从伏邪理论探讨咳嗽变异性哮喘的辨治
咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma， CVA）是 一种特殊类型的哮喘， 咳嗽是其唯一或主要临床表 现， 无明显喘息、 气促等症状或体征， 但有气道高反 应性。 CVA可在各个年龄段发病， 尤其好发于儿童， 有反复发作、 迁延不愈的特点。 诊断标准为： ①慢性 咳嗽， 常伴有明显的夜间刺激性咳嗽； ②支气管激发 试验阳性， 或呼气峰流速日间变异率＞20%， 或支气 管舒张试验阳性； ③支气管舒张剂治疗有效。 其治 疗原则与支气管哮喘治疗相同， 大多数患者吸入小 剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（β2-受体激动 剂或氨茶碱等） 即可， 必要时可短期口服小剂量糖皮 质激素治疗。 治疗时间不少于8周 [1] 。 CVA以咳嗽为主 要症状， 属于中医学 “咳嗽” 范畴， 因其有难治易发、 病程反复的特点， 又有 “久咳” “顽咳” [2] 之称。 伏邪 理论作为中医发病学的重要组成部分， 对于正确理 解CVA的病因病机、 指导临床辨证施治颇有意义。 以 下仅从中医伏邪理论简要探讨CVA的病因病机及治 法治则。
伏邪基本内涵
伏邪之说， 始出自 《黄帝内经》 。 《素问·生气通 天论篇》 曰： “冬伤于寒， 春必温病” 。 少阴藏精不足 者， 冬冷时节易于感受寒邪， 寒伏少阴， 日久郁热， 至 春天则为风阳引动， 随肝胆之气上升， 而发为温热之 病。 此即指出伏邪致病非感邪即刻而发， 而是病邪潜 伏于内， 待时由内而发， 且患者多正气本有不足， 故 正虚无力祛邪， 则邪气郁久可有性质改变。 清代《伏 邪新书》云： “感六淫而不即病， 过后方发者总谓之 曰伏邪； 已发者而治不得法， 病情隐伏， 亦谓之曰伏 邪； 有初感治不得法， 正气内伤， 邪气内陷， 暂时假 愈， 后仍复作者亦谓之伏邪； 有已发治愈， 而未能尽 除病根， 遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪” 。 对伏邪的 致病机制有了较为全面的总结： 感受六淫外邪未随 即而发者皆可称之为伏邪， 若已有疾病失治误治导 致邪气未祛， 深伏于内， 伴有正气亏损者亦可视作伏 邪。 当代学者在前人经验总结上亦有发挥， 认为饮 食失节、 劳逸失度、 七情内伤亦为伏邪产生的重要机 制， 因内伤则气血失调、 阴阳不合， 可内生痰饮、 瘀血 等病理产物， 伏于体内日久伤及脏腑而致百病 [3] 。 而 先天禀赋不足， 由母体中感受邪气， 自出生即患有疾 病者也被视为伏邪致病的一种情况。
正气亏耗、风伏肺金为CVA发病之根本
CVA患者常在遇到环境刺激后即刻发作， 并有 咽痒则咳、 痰液稀少、 剧则气促、 苔白脉浮等以风邪 犯肺为主要表现的病证特点 [4] 。 故国医大师晁恩祥 认为其本质属于 “风咳” ， 为风邪久伏肺络， 阻碍肺 气宣降所致 [5] 。 汪受传亦提出 “伏风” “伏痰” 滞于 肺金为小儿发病之宿根， 并且伏风贯穿于病程的始 终， 主导疾病的发生发展。 壮健教授 [6] 认为 “肺风深 伏” 为CVA发生的重要机制， 肺虚为发病的重要基 础， 气虚风伏， 气机宣降失司， 日久则血液淤滞， 瘀 血入络而致疾病愈加顽固难解。 经云 “邪之所凑， 其 气必虚” 。 正气不足为疾病发生的基本条件， 因外感 内伤或先天禀赋不足而致正虚者多有营阴匮乏、 卫 阳虚弱， 肺卫不固而易受六淫侵袭， 为外邪所中。 风 为阳邪易袭上位， 肺为华盖， 最易为风邪所害。 且风 为百病之长， 存于四季， 可为他病之先导并兼夹他邪 直入肺体而致肺气不利， 宣降失常。 风善行数变， 若 祛邪未尽， 则易于深伏肺络， 日久更耗金气， 以致正 虚邪恋、 风邪久稽难祛、 病情缠绵反复。 风伏肺络， 阻碍气机， 血行不畅可致瘀； 肺气不利， 水饮不运而 成痰； 日久则风、 痰、 瘀滞于肺络而致正愈衰而邪愈 深。 故CVA往往病程较长， 久治难愈。
CVA患者多在闻及异味、 外遇冷风后突然发作 剧烈干咳， 此即隐伏之内风受外风引动， 内外合邪所 致。 现代医学研究显示： 呼吸道非特异慢性炎性反 应所致气道反应性增高， 咳嗽受体敏感性增加、 喘 息阈值增高， 对多种变应原产生广泛致敏是CVA的 主要发病机制 [7] 。 CVA为多基因遗传疾病， 遗传亦为 其发病机制中的重要一环， 患者可有家族遗传史 [8] 。 久治不愈的呼吸道慢性非特异性炎性反应可视为未 尽之邪气， 潜伏于肺体； 咳嗽受体敏感性增加可看 作正气亏损、 阴阳失调； 对多种变应原易致敏可当作 风伏肺体易为外邪引动； 多有家族遗传史则是先天 禀赋不足、 母体中即有伏邪。 综上， CVA总以正气亏 耗、 邪伏肺金为发病之根本， 其中又以风邪为主导。 具有虚实夹杂、 反复难愈的特点。
鼓舞正气、祛风外达为CVA治疗之原则
CVA以正虚风伏为发病基础， 因而治疗当以扶正 祛风为基本原则， 临床运用党参、 生黄芪、 白术、 蛤 蚧、 甘草等补益肺脾之品， 扶助气阳， 祛邪外出。 风伏 肺金， 当治以祛风宣肺， 临床以炙麻黄、 防风、 柴胡、 苏子、 桔梗等宣肺止咳。 又因邪伏于络， 日久病位较 深， 寻常风药难以触及， 当酌加虫类药如地龙、 僵蚕、 全蝎等搜风通络以引伏邪由里而出， 宣畅气机。 临证 尚需配伍紫苑、 枇杷叶、 象贝母、 百部等化痰止咳之 品。 晁恩祥从疏风宣肺的角度出发， 以祛风散邪、 行 气宣肺、 缓急止咳为CVA治法。 多用疏风宣肺之炙麻 黄、 苏叶、 蝉蜕配伍止咳化痰之紫菀、 杏仁、 炙杷叶、 百部、 桔梗； 并加牛蒡子、 五味子、 诃子、 白芍等舒缓 气道 [5] 。 汪受传提出祛风药需应用于CVA治疗的整个 过程。 急性发作期需祛风宣肺、 化痰平喘， 偏于寒者 以小青龙汤合三子养亲汤加减， 偏于热者以麻杏石甘 汤合苏葶丸加减。 缓解期多用玉屏风散加减以补肺 固表御风。 壮健教授 [6] 以祛风宣肺通络为治疗原则并 兼顾补益肺金， 自制祛风定喘汤。 方中以炙麻黄、 柴 胡、 苏子、 地龙升降相因， 宣肃肺气； 生黄芪、 党参、 白术补肺脾之气； 桃仁、 当归活血通络止咳， 因本病 患者多有过敏史， 以蝉蜕、 防风、 五味子开合相配、 祛风缓急， 并酌加全蝎、 僵蚕等药以搜风通络、 解痉 止咳。 王琦教授认为伏邪所致过敏性疾病当扶正祛 邪兼脱敏调体， 运用乌梅、 蝉蜕、 无柄灵芝、 首乌等 益气养阴、 祛邪脱敏 [9] 。 总之， CVA应以鼓舞正气、 祛 风外达为治疗原则， 辨证施治， 随症加减。
结语
CVA为慢性咳嗽病因之一。 临床发病率逐渐增 多， 本病反复发作、 久治难愈， 在临床治疗中颇为棘 手。 伏邪理论在指导临床治疗外感内伤等多种疾病 时颇有疗效， 结合中医学伏邪理论探讨本病， 可认为 正气不足、 风伏肺络为其发病的根本原因， 临床治疗 应当以鼓舞正气、 祛风外达为原则， 应用补益肺脾、 祛风宣肺之品并随症加减， 以恢复肺金宣肃之功。 目 前临床运用中医伏邪理论治疗CVA的随机对照大样 本研究尚未开展， 有待学者进一步研究以期更好的 指导临床治疗。
来源：中华中医药杂志 作者：王月娇 马健