李友林治疗咳嗽变异性哮喘经验
咳嗽变异性哮喘又名咳嗽性哮喘、 隐匿性哮喘， 以 反复发作的刺激性干咳为主要特征， 1972 年由 Gluser 首次报道 ［1 ］ 。西医认为， 本病与免疫、 遗传、 环境等多 因素相关， 病理机制主要为气道炎症、 气道高反应性、 变应原致敏、 气道重塑 ［2 ］ 。2006 年 GINA 指南已将本 病归为哮喘的一类 ［3 ］ 。区别于典型哮喘， 咳嗽变异性 哮喘的气道痉挛多发生于末梢气道， 因而仅表现为咳 嗽， 极少有喉中哮鸣， 因此在临床诊疗过程中常常被误 诊为支气管炎、 后鼻道分泌物下滴综合征、 反流性食管 炎等 ［4 ］ 。近年来， 随着诊疗技术的进步， 咳嗽变异性哮 喘的诊出率也在不断攀升， 流行病学调查显示， 咳嗽变 异性哮喘是我国慢性咳嗽最常见的病因 ［5 －8 ］ 。目前， 本病的西医治疗多遵循哮喘治疗原则: 急性期缓解症 状， 缓解期控制症状， β2 受体激动剂、 白三烯受体拮抗 剂、 吸入用糖皮质激素为临床常用药物。中医对本病 无特定记载， 根据其症状、 体征， 多将其归类为咳嗽、 喘 证的范畴， 认为本病属本虚标实， 证候特点为风、 热、 燥、 阴伤， 治疗上以疏风清热、 养阴润燥 ［9 －10 ］ 为主。 经过多年临证经验， 李友林教授认为， 本病主脏在 肺， 病情的发展、 迁延与肺脾两脏虚损密切相关， 风邪 是导致疾病突发突止的重要因素 ［10 ］ 。其病机本质为 肺脾两虚、 肺气失宣， 治疗上多采用健脾益肺之品以培 本， 合疏风理肺之品宣肺散邪， 临床常获佳效， 以下将 对其治疗理念进行阐释， 并附医案两则加以说明。
1 咳嗽发生主脏在肺， 与脾、 肾密切相关
1. 1 咳嗽主脏在肺 历代医家普遍认为， 咳嗽的主脏 在肺 。《黄帝内经素问·宣明五气篇》 云 : “肺为咳” ， 《素问·阴阳应象大论》 云 : “天气通于肺” 。肺主一身 之气而司呼吸， 肺气的宣发与肃降调节全身的气机。 若肺脏受到内外邪侵扰， 令肺气不宣或肺失清肃， 均可 导致肺气上逆作咳。
肺为五脏华盖， 上连气道、 喉咙， 开窍于鼻， 外合皮 毛。肺通过口、 鼻、 皮肤， 直接或间接与外界相通， 外界 六淫邪气及疫疠之气可直接侵袭肺卫致咳。如金元四 大家刘完素在其 《素问病机气宜保命集·咳嗽论》 云: “寒、 暑、 燥、 湿、 风、 火六气皆令人咳” 。 肺为娇脏， 不耐寒热， 其气贯百脉而通它脏 。《医 学三字经》 云 : “肺为脏腑之华盖， 呼之则虚， 吸之则 满， 只受得本脏之正气， 受不得外来之客气， 客气干之 则呛而咳矣; 只受得脏腑之清气， 受不得脏腑之病气， 病气干之则呛而咳矣” 。说明肺脏娇弱， 不但外邪易 侵， 七情、 饮食、 劳倦致五脏六腑功能失调， 或内生五邪 亦可影响肺主气的功能， 发为咳嗽。
1. 2 咳嗽的发展、 迁延与肺脾二脏虚损密切相关 咳 嗽变异性哮喘属于慢性咳嗽的一种， 关于其久咳不愈 的原因， 历代医家亦有阐述 。《灵枢·牙体气脏腑病 形论》 曰 : “形寒寒饮则伤肺” ， 唐代王焘在其论著《外 台秘要》 中指出“肺感于寒， 微者则成咳嗽， 久咳嗽是 连滞岁月， 经久不瘥者也……此皆寒气聚于胃而关于 肺 ” ， 《诸病源候论》 云 : “久咳嗽者， 是肺气极虚故也” ， 表明寒邪伤肺， 导致肺气虚， 肺卫不固， 外邪易侵， 抗邪 无力， 从而使病情反复、 迁延不愈 ; “肺为主气之枢， 脾 为生气之源” ， 肺虚日久往往“子盗母气” ， 致脾胃虚 损， 土不生金而咳嗽更加难愈， 正如沈金鳌 《杂病源流 犀烛》 云 : “盖肺不伤不咳， 脾不伤不久咳……” ， 说明 一则脾虚生化乏源致肺气愈虚易感外邪而咳， 二则脾 虚痰湿内生致病迁延。
1. 3 风邪是导致咳嗽突发突止的重要因素 咳嗽变 异性哮喘作为哮喘的一种特殊类型， 具有突发突止、 病 情反复的特点， 符合风邪“善行而数变” 的特性。隋代 《诸病源候论》 曰 : “一曰风咳， 欲语因咳言不得竟是 也。 ” 亦描述了风邪致咳伴发咽喉痒、 呛咳、 气逆、 气急 的特点， 侧面印证了咳嗽变异性哮喘存在“风邪致病” 这一病理因素。
2 温润辛金培本法在临床治疗咳嗽变异性哮喘的内 外应用
“温润辛金法” 首见于雷少逸《时病论 》 : “肺属辛 金， 金性刚燥， 所以恶寒冷而喜温润也……肺得温润， 则咳逆自然渐止” ， 意为肺为娇脏， 属辛金， 其气以降 为顺， 恶寒冷而喜温润， 清轻肃静， 不耐邪气之侵， 治宜 润肺体、 温肺气， 肺健则邪自解， 气自降， 清肃之令得 行。李友林教授认为， 气根于肾， 关于脾， 出于肺， 脾胃 为后天之本， 故将前人“温润辛金法” 与中医“治病求 本” 的原则相结合， 首创 “温润辛金培本法” ［11 ］ ， 在治疗 上坚持以肺脾为核心的脏腑整体辨证， 首重肺脾同调。 在以上理论的指导下， 李友林教授又独创“温润辛金 培本” 系列特色外治疗法。其中包括“温润辛金培本 火药透皮疗法 ” “温润辛金培本循经火热穴位灸贴疗 法” ， 通过药巾的温热刺激和药物共同作用达到疏通 经络、 调和气血、 平衡阴阳的目的。与“温润辛金培 本” 中药内服相配合， 增强温阳健脾益肺之功效， 促使 疾病向愈 ［12 ］ 。而针对咳嗽变异性哮喘的发病存在“风 邪干肺” 的独特病机， 李友林教授往往在内服方药中 加入疏风理肺之品， 收效颇佳， 以下附两则医案加以说 明。
3 病案举例
案 1 高某， 男， 50 岁， 主因 “感冒后间断咳嗽 4 个 月余， 加重1 周” 来诊。患者4 个月前因酒后着凉出现 发热， 咳嗽， 流涕， 头身酸痛不适， 就诊于某社区医院， 予抗感染、 止咳化痰治疗 5 d 后上述症状缓解， 但仍有 间断咳嗽， 每日晨起较重， 咯少量白痰， 外院予信必可 都宝后咳嗽可缓解。1 周前患者劳累后出现咳嗽程度 加重， 频率增加， 干咳无痰， 遂来诊。刻下症见: 干咳气 急， 晨起较重， 影响工作、 休息， 遇寒冷、 烟雾刺激则诱 发或加重， 咽痒、 异物感， 无发热恶寒， 无喘憋、 气短、 胸 闷， 无恶心、 呕吐、 泛酸、 烧心等不适， 易疲乏， 身体困 重， 精神差， 食欲欠佳， 食冷则腹泻， 大便溏， 2 ～ 3 次/ d， 舌淡白胖大， 苔白腻， 脉沉细。听诊双肺呼吸音粗， 未及干湿啰音， 未及哮鸣音。既往过敏性鼻炎病史， 否 认药物过敏史。中医诊断: 咳嗽， 肺脾两虚证。西医诊 断: 咳嗽待查 咳嗽变异性哮喘? 慢性支气管炎?。予 完善肺功能 + 支气管激发实验， 痰嗜酸性粒细胞检查。 药用: ( 1) 生黄芪 45 g， 制附子先煎 18 g， 桂枝 12 g， 防 风 9 g， 杏仁( 后下) 9 g， 苏叶子 9 g， 茯苓 30 g， 炒白术 30 g， 干姜15 g， 木香9 g， 砂仁( 后下) 6 g， 厚朴15 g， 款 冬花 12 g， 乌梅 30 g， 五味子 15 g， 生甘草 9 g， 共 7 剂， 1 剂/d， 水煎分 2 次服。( 2) 温润辛金培本外治疗法， 1 次/d。二诊， 患者诉咳嗽频率较前减， 咽痒则咳， 仍觉 疲倦、 身体困重， 食欲较前略改善， 大便仍溏， 1 ～ 2 次/ d， 舌淡胖大， 苔白腻， 脉沉细。辅助检查回报: 痰嗜酸 性粒细胞比例明显升高: 52. 8% ( 正常值: 0. 4% ) ， 肺 功能正常， 支气管激发实验阳性。根据慢性咳嗽指 南 ［13 ］ ， 明确诊断为咳嗽变异性哮喘。上方改制附子 30 g， 桂枝 30 g， 茯苓 45 g， 炒白术 45 g， 干姜 30 g， 加辛夷 ( 包煎) 9 g， 僵蚕 9 g， 蝉蜕 6 g。14 剂， 煎服方法同前， 继续配合外治疗法。三诊， 患者诉服药期间基本未再 发咳嗽， 偶有清嗓子， 困倦、 身体沉重感较前减轻， 大便 仍溏， 1 ～2 次/d。舌胖大， 苔白， 脉沉。上方减茯苓 30g， 加山萸肉 30 g， 诃子 30 g。随证调方 1 个月后患者 已无咳嗽， 上述不适症状消失， 大便恢复正常。复查支 气管激发实验、 痰嗜酸性粒细胞均恢复正常。后电话 随访半年， 诉未再发作。
按 《黄帝内经·阴阳应象大论》 云 : “年四十， 阴 气自半， 起居衰矣” ， 意即人年过四十， 肾中精气衰落 过半， 身体机能也随之衰退， 易受邪侵。患者中年男 性， 起居不慎， 招致外邪犯肺引发咳嗽， 肾气自亏于下， 金水不能互生， 加之饮食不节， 致脾气亏于中， 肺金失 养于上故而咳嗽经久不愈。肺气虚， 卫表不固， 易感外 邪， 故而遇冷、 遇烟雾刺激则加重或诱发咳嗽; 脾虚运 化无能， 湿食停滞难化， 故见脘痞、 咽中异物感、 身体困 乏， 便溏等症。肾虚温摄无力， 故见尿频， 另观舌脉， 俱 属脾肾亏虚、 肺金失养证。治疗以温阳健脾益肺为主， 兼以化湿。方中黄芪健脾气、 益肺气， 制附子、 桂枝、 干 姜补肾阳、 温脾阳; 茯苓、 炒白术健脾淡渗祛湿以复脾 运， 配以木香、 砂仁温胃行气以助运化; 杏仁、 苏叶子理 肺气， 更以款冬温润之品润肺燥以止咳， 乌梅、 五味子 酸敛肺气， 共用可防辛热发散太过耗伤气阴。二诊时 患者咳嗽变异性哮喘诊断明确， 考虑其病机本质存在 风邪痼留于肺， 上方加辛夷、 僵蚕、 蝉蜕辛散搜风通络 以祛风邪， 此外， 桂枝、 芍药相配， 亦蕴含调和营卫， 营 卫和调则肺卫之气自顺之意。三诊时患者咳嗽已止， 脾气渐复， 体内湿浊渐化， 原方加山萸肉、 诃子以填精 益肾， 培本扶元。
案 2 张某， 女， 32 岁， 主因“反复咳嗽 1 年， 加重 2 d” 来诊。患者 1 年前无明显诱因出现咳嗽， 后反复 发作， 就诊于当地医院， 查肺功能: FEV1 占正常预计 值 78% ， FEV1/FVC% = 70. 46% ， PEF 占正常预计值 112. 3% ， 支气管舒张试验阳性， 诊断为“咳嗽变异性 哮喘” ， 予布地奈德吸入后症状明显缓解， 此后咳嗽间 断发作， 未重视。2 d 前患者长时间吹空调后出现咳 嗽加重， 遂来诊。刻下症: 呛咳难忍， 咳甚则气急， 夜间 加重， 怕冷， 时有腹痛， 得温痛减， 自觉身体发紧感， 口 苦， 睡眠可， 大便溏泄。舌质黯胖大边有齿痕， 苔水滑 中黄， 脉沉。追溯病史， 诉自小贪凉饮冷， 否认其他病 史， 花粉、 桃子过敏。中医诊断: 咳嗽 脾肾阳虚、 寒遏 肺胃。西医诊断: 咳嗽变异性哮喘。处方: ( 1) 生黄芪 30 g， 麻黄 3 g， 桂枝 18 g， 杏仁后下 9 g， 防风 9 g， 茯苓 30 g， 炒白术 30 g， 干姜 15 g， 细辛 3 g， 款冬花 12 g， 紫 菀 9 g， 五味子12 g， 生甘草9 g， 共5 剂， 1 剂/d， 水煎分 2 次服。( 2) 温润辛金培本外治疗法， 1 次/d。嘱患者 忌生冷。二诊， 患者诉鼻塞、 咳嗽较前减轻， 已无身体 发紧， 腹痛减轻， 仍有口苦， 怕冷， 便溏， 1 ～ 2 次/d。舌 脉较前无明显变化。上方改桂枝 30 g， 干姜 30 g， 加制 附子先煎 18 g， 蝉蜕 9 g， 僵蚕 9 g， 辛夷 9 g， 乌梅 18 g， 黄连 3 g， 栀子 9 g， 去麻黄、 细辛。7 剂， 服用方法同 前。三诊， 患者诉遇冷则诱发咳嗽， 食欲欠佳， 畏寒减 轻， 已无口苦， 仍便溏， 1 次/d。上方改制附子( 先煎) 30 g， 加肉桂 15 g， 乌梅 30 g， 去黄连、 栀子。随证调方 6 周以后， 患者诉诸症基本消失， 复查肺功能恢复正 常。电话随访半年， 患者未再发咳嗽。
按 《素问·咳论》 曰 : “其寒饮食入胃， 从肺脉上 至于肺， 则肺寒， 肺寒则外内合邪， 因而客之， 则为肺 咳” 。患者平素嗜食生冷， 喜吹空调， 致寒邪客胃犯 肺， 故见咳嗽、 鼻塞、 身体发紧、 腹痛时作， 寒为阴邪， 日 久耗伤肺脾肾阳气， 致机体失于温煦， 肺脾肾运化不 及， 故见咳嗽因寒而作、 畏寒、 便溏， 结合患者舌脉俱属 脾肾阳虚， 寒遏肺胃证。治以温阳健脾， 散寒理肺为 主。一诊患者邪实明显， 遵急则治其标的原则， 予麻 黄、 桂枝、 细辛、 干姜健脾温肺、 解表散寒之品祛肺胃之 寒; 杏仁、 防风、 紫菀、 款冬花理肺气、 润肺止咳; 二诊时 患者稽留肺胃之寒已去大半， 本虚凸显， 加强温阳益气 功效以培本、 祛风通络之品祛痼留之风邪， 考虑患者存 在 “寒包火” ， 另予黄连、 栀子清在里之郁热。三诊时 患者郁热已清， 阳气未复， 继予增强温阳益肾药物以金 水相生、 培本补虚。
4 结语
导师李友林教授在多年治疗呼吸系统疾病的经验 基础上， 结合肺脏的生理功能特点， 继承和发扬了历代 医家治疗肺疾理念， 独创“温润辛金培本” 治疗肺疾， 基于咳嗽变异性哮喘存在风邪致病的特点， 在治疗中 采用 “温润辛金培本” 法联合疏风理肺之品每每获得 良效。在此理论指导下， 以上 2 例患者全程采用内外 治相结合的办法最终取得满意疗效， 说明温润辛金培 本法联合祛风理肺法治疗咳嗽变异性哮喘思路可供临 床借鉴。
来源：辽宁中医杂志 作者：王铁柱 高龙霞 甄建华 孔艳华 李春雷 陈凤菲 司东旭 李友林