国医大师李士懋教授运用木防己汤治疗痰喘的思路与经验
痰喘又名痰饮咳喘， 属于临床常见症状， 可出现 在多种疾病中。 呼吸道分泌的痰属于中医有形之痰， 黏稠的痰液可以在癫痫等急症中堵塞呼吸道， 造成 死亡。 痰往往成为喘嗽的致病因素。 正如《明医指 掌》卷三所言： “痰嗽者， 嗽动有声有痰， 痰出嗽止是 也” 。 中医认为， 肺失于宣降、 脾胃失于运化水湿、 肾 阳失于气化均可生成可见之痰。 在治疗中， 祛痰以平 喘、 止嗽为治本之法。
李士懋先生为第二届国医大师， 擅长 “平脉辨 证” 治疗内科疑难杂症、 危急重症。 “平脉辨证” 的 过程是重视脉诊的思辨过程， 但不能独以脉诊作为 仅有依据， 不夸大， 不轻视地以脉解舌、 以脉解症， 从而以脉定证 [1] 。 将收集到的四诊信息， 用中医思维 进行思辨。 在守方变方的选取上， 遵循 “观其脉证， 知犯何逆， 随证治之” 的动态辨证原则， 不固守僵死 的套路， 或固定的路径。 李士懋先生认为， 脉是辨证 的灵魂， 平脉辨证是学习中医的捷径和正确道路， 把 握住脉象的变化， 就能执简驭繁， 直中要害 [2] 。
痰喘的特征脉象
痰喘的特征脉象以弦为主。 脉位可浮可沉。 兼夹 脉象可紧、 数、 滑、 濡。
1. 阴阳脉诊上多见阳脉的沉弦 《濒湖脉学》 云： “寸沉痰郁水停胸” 。 痰郁停胸时， 反映在脉象 可为寸脉沉。 当痰饮郁阻气机时， 使其不得升发， 故 而脉沉。 痰饮为阴邪， 痰饮的产生缘于阳气不振， 温煦不及， 故脉弦。 且痰饮既已形成， 复又阻隔气 机， 气血不得畅达， 脉失温煦濡养， 故脉弦。 临床表 现多为寒痰咳嗽， 咳痰清稀， 甚则泡沫。 多为小青龙 汤证。
2. 痰饮兼具邪气入侵时可见位浮有力 虽有痰 饮但当有邪气入侵时， 脉象可为浮。 此时邪气可以是 外邪， 也可以是内生邪气。 外邪可以是风邪， 其性上 扬； 可以是热邪， 鼓荡气血； 可以是暑邪， 蒸迫气血。 内生邪气如痰饮日久化热， 形成痰热互结的小陷胸 汤证； 如肝气上逆， 形成痰气交阻的半夏厚朴汤证； 如胃气上逆， 形成痰饮上泛的二陈汤证。 此时脉浮， 是由于阳气具有外达之势。 另李士懋教授临床辨识 虚实证常以脉为中心， 以脉沉取有力为实， 无力为 虚 [3] ， 故此时脉沉取有力。
3. 寒痰痼疾多见紧脉痉脉 当外感寒邪或脏腑 阳虚生寒时， 寒性凝泣收引， 可见脉紧。 寒邪日久， 则 脉绌急而痉。 《素问·举痛论篇》记载： “寒气入经而 稽迟， 泣而不行， 客于脉外则血少， 客于脉中则气不 通， 故卒然而痛” 。 寒邪不仅可以客于脉外， 还可客 于脉中， 营行于脉中， 客于脉中则血液凝滞， 导致气 机闭阻； 卫行于脉外， 客于脉外则气机闭阻， 导致血 液凝滞， 具体体征除痉脉外， 尚有疼痛、 得热痛减等 表现 [4] 。 伤寒邪在表者可汗， 寒客于里者亦可汗。 故， 李士懋先生主张用汗法解除寒邪凝痹引起的胸痹心 痛、 关节痛、 腹痛等疾病。
4. 热痰兼数， 湿痰兼濡，痰聚多滑，燥痰可 涩 当痰兼具热邪时， 除了脉位易见外浮之势， 脉象 上也多兼数。 此时， 若热痰被郁， 不得外达， 则脉沉 滑数， 属于火郁证的一种。 兼具湿邪时， 具有湿性的 弥漫不收， 浸淫下沉之性， 则脉见软。 李士懋先生提 出对《濒湖脉学》27部脉的 “一改五删” ， 即 “濡脉 改为软” ， 删除伏、 牢、 革、 长、 短五脉。 痰聚之脉多 见滑象但滑脉不独主痰。 瘀血、 结石、 食积、 癥瘕积 聚、 孕子均可以见到滑脉。 滑脉是有形实邪停聚的典 型脉象。 涩脉本因津亏血少， 不能濡养经脉， 血行不 畅， 脉气往来艰涩。 故， 燥伤津液而致燥痰停聚， 也 可以在脉象上表现为涩脉。
木防己汤证属于“火郁证”范畴
木防己汤在 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》 中用以治疗“膈间支饮， 其人喘满， 心下痞坚， 面色 黧黑， 其脉沉紧， 得之数十日， 医吐下之不愈” 。 患者 的 “支饮” 形成在 “膈间” ， 病位在中上二焦， 表现为 “喘满” ， 即气喘和胸部胀满。 “心下” 的 “痞坚” 是胃 脘部痞塞不通、 坚硬的表现。 “面色黧黑” 是由于心 气喘满所致， 即现代医学的因呼吸不利而导致的头 面部供血供氧不足。 “医吐下之不愈” ， 之所以选用吐 下之法， 是希望因势利导。 胃脘的病变， 近于胸部时， 可吐之； 近于腹部时， 可以下之。 然而不能指痊愈， 原因是患者虚实夹杂， 并非单纯实证， 故可以用攻邪 之法解除病痛。
关键的问题在于 “沉紧” 之脉。 原文明确指出沉 紧之脉为木防己汤的典型脉象。 此为邪气郁阻， 不得 畅达而形成的沉脉。 为何会 “紧” ？ 以方测证， 可知 一 二。
本方用量最大的药物是4两人参， 其次为3两木 防己， 2两桂枝和鸡子大一块石膏。 其中， 石膏为鸡子 大一块被厘定为90g [5] ， 也有人认为是错签 [6] 。 总之， 一般认为量较木防己稍小。 该方寒温并用， 是治疗复 杂疾病的常用治法， 方简义奥。
在人参大量扶助正气的基础上， 木防己和石膏 泻肺中之热， 利肺中之水， 以祛除邪气。 桂枝量少， 是人参的一半， 可以辅助人参温阳益气， 入中焦脾 胃， 温补中焦， 以助 “大气一转” 而 “其气乃散” 。 温补中焦可以杜绝生痰之源。 防己为辛开苦降之品， 其 味辛， 能行能散； 其味苦， 可以降泄郁热。 石膏之辛 寒， 增加行散之力。 此处的防己和石膏体现了 “火郁 发之” 之意。 但 “火郁” 是如何形成的？ 需要从正虚的 角度探求病因。
脾胃气虚是形成木防己汤证的基础病机。 在症 状中 “痞” 是主要依据。 类似的方剂， 如半夏泻心汤、 橘皮竹茹汤、 旋覆代赭汤等， 均以人参补益中焦脾 胃之气以治 “痞” 。 此处对于 “紧脉” 的理解， 可参考 《濒湖脉学》中 “紧为诸痛主于寒” 的基本病机。 其 中， “紧沉温散自然安” 说明了沉紧脉为里寒之证的 脉象。 然而， 尤在泾所论之 “积阴之下必有伏阳” 一 句， 道出了虚寒生热的变化趋势。 此处之 “伏阳” ， 就 是 “郁热” 。 故， 需要 “发之” 以解。 由此， 形成了木防 己汤证的基本病机——正虚郁热， 寒邪凝滞。 此证正 是通过 “脉沉紧” 结合临床症状， 以方测证而断出。 这就是 “以脉解症” 的 “平脉辨证” 思辨过程。 若有 阴阳脉之不同的话， 可以见两寸关沉紧更著， 关脉按 之稍减。
医案举隅
患者某， 男， 85岁。 2015年6月22日初诊。 主诉： 胸 闷， 步行20m即喘。 痰多， 难咯。 难寐， 凌晨两三点方 得寐， 可睡4h。 夜尿频， 约5-6次， 昼尿少。 大便可。 慢性心力衰竭史2年， 房颤5年余， 高血压史30余年。 长期服用缬沙坦、 马莱酸左氨氯地平等降压药。 服 地高辛抗心力衰竭。 曾于2015年3月19日于某医院做 检查。 胸部CT结果显示： 右下支肺炎， 右下肺结节。
双侧胸膜轻度肥厚， 冠状动脉钙化。 腹部彩超： 胆 结石。 心脏彩超： 左心增大， 主动脉窦部增宽， 主动 脉瓣、 二尖瓣钙化伴返流， 三尖瓣、 肺动脉瓣少量返 流， 心房纤颤。 初诊当日做胸部CT， 结果显示： ①左 肺上叶炎症； ②右肺斜裂胸膜小结节； ③双肺间质 改变； ④心影增大， 心包局限性增厚； ⑤新增双侧胸 腔积液。 脉： 双寸浮（左寸旺） ， 按之弦涌盛， 参伍不 调。 舌有裂纹， 少苔。 辨证： 痰热壅肺， 水热互结。 治 法： 清热涤痰。 处方： 木防己汤合小陷胸汤加减： 木 防己15g， 石膏30g， 桂枝10g， 太子参10g， 葶苈子15g， 黄连10g， 瓜蒌30g， 清半夏10g。 7剂， 水煎服， 日1剂。 二诊（2015年6月29日 ） ： 药后无咳喘， 无喉鸣。
痰已不多。 无胸闷。 仍寐差， 夜尿频， 昼尿少。 药后 每天腹泻3-4次。 脉： 弦硬盛涌大， 参伍不调， 舌红， 苔薄白。 处方： 木防己汤合葶苈大枣泻肺汤： 木防己 15g， 西洋参15g， 炙甘草8g， 生石膏30g， 葶苈子15g， 大枣10枚， 桂枝10g， 知母6g。 7剂， 水煎服， 日1剂。 患 者药后觉适， 遂时常来复诊预防再喘。
按： 该案是笔者侍诊李士懋先生期间记录的医 案。 由于病情极重， 服药后效如桴鼓， 而给笔者印象 颇深， 记录之。 该案患者双寸脉浮且左寸旺， 结合喘 证为主证， 说明病机存在上焦的气逆， 胸闷、 步行 20m即喘进一步印证了这一病机。 弦涌盛的脉象是由 于痰热蒸迫于上所致。 参伍不调是由于痰热扰动了心 气， 使心气紊乱， 现代医学检查结果也见心脏病变。 舌有裂纹少苔更加说明热盛的病机。
李士懋先生选用木防己汤并没有一定去追寻沉 紧脉， 而是 “明于理， 而不拘于迹” 。 形成沉紧脉的 机制是寒凝的同时有热郁于其中。 脉象能够解释此 机制即可。 这就是李士懋先生 “平脉辨证” 思辨的特 点。 故先生说， “思辨” 是中医的灵魂。
在选方用药时， 考虑到脉象提示的郁热较重， 故 用大量的石膏（30g） 。 又因为清热之力不足， 所以加 黄连、 半夏和瓜蒌以涤痰清热。 葶苈子直泻肺气， 取 葶苈大枣泻肺汤之意。
复诊时， 喘症已除， 脉仍弦盛涌大， 但寸脉已平。 表明热象仍在， 但病位已不独在上焦。 故原方去小陷 胸汤。 增加大枣缓和药性， 助西洋参培补脾胃之气。
小结
李士懋先生一生高举 “平脉辨证思辨体系” 的大 旗， 用胸有全局、 动态辨证、 首辨虚实等中医思维治 疗疾病， 疗效显著。 平脉辨证思辨体系对于中医临床 具有重要的指导作用。
来源：中华中医药杂志 作者：白仲艳 耿静 韩晓清 王静宇 谭东宇 高悦 杨阳