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痰喘又名痰饮咳喘 中医大师医案举隅

国医大师李士懋教授运用木防己汤治疗痰喘的思路与经验

痰喘又名痰饮咳喘, 属于临床常见症状, 可出现 在多种疾病中。 呼吸道分泌的痰属于中医有形之痰, 黏稠的痰液可以在癫痫等急症中堵塞呼吸道, 造成 死亡。 痰往往成为喘嗽的致病因素。 正如《明医指 掌》卷三所言: “痰嗽者, 嗽动有声有痰, 痰出嗽止是 也” 。 中医认为, 肺失于宣降、 脾胃失于运化水湿、 肾 阳失于气化均可生成可见之痰。 在治疗中, 祛痰以平 喘、 止嗽为治本之法。

李士懋先生为第二届国医大师, 擅长 “平脉辨 证” 治疗内科疑难杂症、 危急重症。 “平脉辨证” 的 过程是重视脉诊的思辨过程, 但不能独以脉诊作为 仅有依据, 不夸大, 不轻视地以脉解舌、 以脉解症, 从而以脉定证 [1] 。 将收集到的四诊信息, 用中医思维 进行思辨。 在守方变方的选取上, 遵循 “观其脉证, 知犯何逆, 随证治之” 的动态辨证原则, 不固守僵死 的套路, 或固定的路径。 李士懋先生认为, 脉是辨证 的灵魂, 平脉辨证是学习中医的捷径和正确道路, 把 握住脉象的变化, 就能执简驭繁, 直中要害 [2] 。

痰喘又名痰饮咳喘

痰喘的特征脉象

痰喘的特征脉象以弦为主。 脉位可浮可沉。 兼夹 脉象可紧、 数、 滑、 濡。

1. 阴阳脉诊上多见阳脉的沉弦 《濒湖脉学》 云: “寸沉痰郁水停胸” 。 痰郁停胸时, 反映在脉象 可为寸脉沉。 当痰饮郁阻气机时, 使其不得升发, 故 而脉沉。 痰饮为阴邪, 痰饮的产生缘于阳气不振, 温煦不及, 故脉弦。 且痰饮既已形成, 复又阻隔气 机, 气血不得畅达, 脉失温煦濡养, 故脉弦。 临床表 现多为寒痰咳嗽, 咳痰清稀, 甚则泡沫。 多为小青龙 汤证。

2. 痰饮兼具邪气入侵时可见位浮有力 虽有痰 饮但当有邪气入侵时, 脉象可为浮。 此时邪气可以是 外邪, 也可以是内生邪气。 外邪可以是风邪, 其性上 扬; 可以是热邪, 鼓荡气血; 可以是暑邪, 蒸迫气血。 内生邪气如痰饮日久化热, 形成痰热互结的小陷胸 汤证; 如肝气上逆, 形成痰气交阻的半夏厚朴汤证; 如胃气上逆, 形成痰饮上泛的二陈汤证。 此时脉浮, 是由于阳气具有外达之势。 另李士懋教授临床辨识 虚实证常以脉为中心, 以脉沉取有力为实, 无力为 虚 [3] , 故此时脉沉取有力。

3. 寒痰痼疾多见紧脉痉脉 当外感寒邪或脏腑 阳虚生寒时, 寒性凝泣收引, 可见脉紧。 寒邪日久, 则 脉绌急而痉。 《素问·举痛论篇》记载: “寒气入经而 稽迟, 泣而不行, 客于脉外则血少, 客于脉中则气不 通, 故卒然而痛” 。 寒邪不仅可以客于脉外, 还可客 于脉中, 营行于脉中, 客于脉中则血液凝滞, 导致气 机闭阻; 卫行于脉外, 客于脉外则气机闭阻, 导致血 液凝滞, 具体体征除痉脉外, 尚有疼痛、 得热痛减等 表现 [4] 。 伤寒邪在表者可汗, 寒客于里者亦可汗。 故, 李士懋先生主张用汗法解除寒邪凝痹引起的胸痹心 痛、 关节痛、 腹痛等疾病。

4. 热痰兼数, 湿痰兼濡,痰聚多滑,燥痰可 涩 当痰兼具热邪时, 除了脉位易见外浮之势, 脉象 上也多兼数。 此时, 若热痰被郁, 不得外达, 则脉沉 滑数, 属于火郁证的一种。 兼具湿邪时, 具有湿性的 弥漫不收, 浸淫下沉之性, 则脉见软。 李士懋先生提 出对《濒湖脉学》27部脉的 “一改五删” , 即 “濡脉 改为软” , 删除伏、 牢、 革、 长、 短五脉。 痰聚之脉多 见滑象但滑脉不独主痰。 瘀血、 结石、 食积、 癥瘕积 聚、 孕子均可以见到滑脉。 滑脉是有形实邪停聚的典 型脉象。 涩脉本因津亏血少, 不能濡养经脉, 血行不 畅, 脉气往来艰涩。 故, 燥伤津液而致燥痰停聚, 也 可以在脉象上表现为涩脉。

木防己汤证属于“火郁证”范畴

木防己汤在 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》 中用以治疗“膈间支饮, 其人喘满, 心下痞坚, 面色 黧黑, 其脉沉紧, 得之数十日, 医吐下之不愈” 。 患者 的 “支饮” 形成在 “膈间” , 病位在中上二焦, 表现为 “喘满” , 即气喘和胸部胀满。 “心下” 的 “痞坚” 是胃 脘部痞塞不通、 坚硬的表现。 “面色黧黑” 是由于心 气喘满所致, 即现代医学的因呼吸不利而导致的头 面部供血供氧不足。 “医吐下之不愈” , 之所以选用吐 下之法, 是希望因势利导。 胃脘的病变, 近于胸部时, 可吐之; 近于腹部时, 可以下之。 然而不能指痊愈, 原因是患者虚实夹杂, 并非单纯实证, 故可以用攻邪 之法解除病痛。

关键的问题在于 “沉紧” 之脉。 原文明确指出沉 紧之脉为木防己汤的典型脉象。 此为邪气郁阻, 不得 畅达而形成的沉脉。 为何会 “紧” ? 以方测证, 可知 一 二。

本方用量最大的药物是4两人参, 其次为3两木 防己, 2两桂枝和鸡子大一块石膏。 其中, 石膏为鸡子 大一块被厘定为90g [5] , 也有人认为是错签 [6] 。 总之, 一般认为量较木防己稍小。 该方寒温并用, 是治疗复 杂疾病的常用治法, 方简义奥。

在人参大量扶助正气的基础上, 木防己和石膏 泻肺中之热, 利肺中之水, 以祛除邪气。 桂枝量少, 是人参的一半, 可以辅助人参温阳益气, 入中焦脾 胃, 温补中焦, 以助 “大气一转” 而 “其气乃散” 。 温补中焦可以杜绝生痰之源。 防己为辛开苦降之品, 其 味辛, 能行能散; 其味苦, 可以降泄郁热。 石膏之辛 寒, 增加行散之力。 此处的防己和石膏体现了 “火郁 发之” 之意。 但 “火郁” 是如何形成的? 需要从正虚的 角度探求病因。

脾胃气虚是形成木防己汤证的基础病机。 在症 状中 “痞” 是主要依据。 类似的方剂, 如半夏泻心汤、 橘皮竹茹汤、 旋覆代赭汤等, 均以人参补益中焦脾 胃之气以治 “痞” 。 此处对于 “紧脉” 的理解, 可参考 《濒湖脉学》中 “紧为诸痛主于寒” 的基本病机。 其 中, “紧沉温散自然安” 说明了沉紧脉为里寒之证的 脉象。 然而, 尤在泾所论之 “积阴之下必有伏阳” 一 句, 道出了虚寒生热的变化趋势。 此处之 “伏阳” , 就 是 “郁热” 。 故, 需要 “发之” 以解。 由此, 形成了木防 己汤证的基本病机——正虚郁热, 寒邪凝滞。 此证正 是通过 “脉沉紧” 结合临床症状, 以方测证而断出。 这就是 “以脉解症” 的 “平脉辨证” 思辨过程。 若有 阴阳脉之不同的话, 可以见两寸关沉紧更著, 关脉按 之稍减。

医案举隅

患者某, 男, 85岁。 2015年6月22日初诊。 主诉: 胸 闷, 步行20m即喘。 痰多, 难咯。 难寐, 凌晨两三点方 得寐, 可睡4h。 夜尿频, 约5-6次, 昼尿少。 大便可。 慢性心力衰竭史2年, 房颤5年余, 高血压史30余年。 长期服用缬沙坦、 马莱酸左氨氯地平等降压药。 服 地高辛抗心力衰竭。 曾于2015年3月19日于某医院做 检查。 胸部CT结果显示: 右下支肺炎, 右下肺结节。

双侧胸膜轻度肥厚, 冠状动脉钙化。 腹部彩超: 胆 结石。 心脏彩超: 左心增大, 主动脉窦部增宽, 主动 脉瓣、 二尖瓣钙化伴返流, 三尖瓣、 肺动脉瓣少量返 流, 心房纤颤。 初诊当日做胸部CT, 结果显示: ①左 肺上叶炎症; ②右肺斜裂胸膜小结节; ③双肺间质 改变; ④心影增大, 心包局限性增厚; ⑤新增双侧胸 腔积液。 脉: 双寸浮(左寸旺) , 按之弦涌盛, 参伍不 调。 舌有裂纹, 少苔。 辨证: 痰热壅肺, 水热互结。 治 法: 清热涤痰。 处方: 木防己汤合小陷胸汤加减: 木 防己15g, 石膏30g, 桂枝10g, 太子参10g, 葶苈子15g, 黄连10g, 瓜蒌30g, 清半夏10g。 7剂, 水煎服, 日1剂。 二诊(2015年6月29日 ) : 药后无咳喘, 无喉鸣。

痰已不多。 无胸闷。 仍寐差, 夜尿频, 昼尿少。 药后 每天腹泻3-4次。 脉: 弦硬盛涌大, 参伍不调, 舌红, 苔薄白。 处方: 木防己汤合葶苈大枣泻肺汤: 木防己 15g, 西洋参15g, 炙甘草8g, 生石膏30g, 葶苈子15g, 大枣10枚, 桂枝10g, 知母6g。 7剂, 水煎服, 日1剂。 患 者药后觉适, 遂时常来复诊预防再喘。

按: 该案是笔者侍诊李士懋先生期间记录的医 案。 由于病情极重, 服药后效如桴鼓, 而给笔者印象 颇深, 记录之。 该案患者双寸脉浮且左寸旺, 结合喘 证为主证, 说明病机存在上焦的气逆, 胸闷、 步行 20m即喘进一步印证了这一病机。 弦涌盛的脉象是由 于痰热蒸迫于上所致。 参伍不调是由于痰热扰动了心 气, 使心气紊乱, 现代医学检查结果也见心脏病变。 舌有裂纹少苔更加说明热盛的病机。

李士懋先生选用木防己汤并没有一定去追寻沉 紧脉, 而是 “明于理, 而不拘于迹” 。 形成沉紧脉的 机制是寒凝的同时有热郁于其中。 脉象能够解释此 机制即可。 这就是李士懋先生 “平脉辨证” 思辨的特 点。 故先生说, “思辨” 是中医的灵魂。

在选方用药时, 考虑到脉象提示的郁热较重, 故 用大量的石膏(30g) 。 又因为清热之力不足, 所以加 黄连、 半夏和瓜蒌以涤痰清热。 葶苈子直泻肺气, 取 葶苈大枣泻肺汤之意。

复诊时, 喘症已除, 脉仍弦盛涌大, 但寸脉已平。 表明热象仍在, 但病位已不独在上焦。 故原方去小陷 胸汤。 增加大枣缓和药性, 助西洋参培补脾胃之气。

小结

李士懋先生一生高举 “平脉辨证思辨体系” 的大 旗, 用胸有全局、 动态辨证、 首辨虚实等中医思维治 疗疾病, 疗效显著。 平脉辨证思辨体系对于中医临床 具有重要的指导作用。

来源:中华中医药杂志 作者:白仲艳 耿静 韩晓清 王静宇 谭东宇 高悦 杨阳

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