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咳喘治肺不远温 痰瘀伏肺为哮病的夙根 肺阳虚弱为咳喘发病的内因

国医大师洪广祥从事中医临床工作30余年,致力于肺系疾病的临床研究。其学术观点渊源于中医经典著作,并善于撷取诸家精华,有继承、有发展,尤有创新,形成了自己独特的思想体系和临床风格。
 
痰瘀伏肺为哮病的夙根
 
哮病是一种发作性痰鸣气喘疾患,以呼吸急促、喉间哮鸣为特征。洪广祥认为,哮喘反复发作,迁延不愈,肺气痹阻,宣降失常,必然会影响肺的布津行血,而使津停成痰,血滞为瘀,痰阻血瘀,相互为患。就痰与瘀的关系来说,痰瘀同源,痰是瘀的基础,痰可酿瘀,瘀亦能变生痰水,故痰夹瘀血,结成窠臼,伏于肺窍,遂成哮病反复发作的病理基础。洪广祥根据自己多年积累的临床和科研经验,首次明确地提出了“痰瘀伏肺为哮病的夙根”的新观点。并将这一学术观点贯穿于整个对肺系疾病的认识之中。
 
痰瘀交阻,气道痉挛,肺气壅塞是哮病发作的主要机理。“气壅”是哮病发作期标中之本也。如何使气壅解除,是迅速控制症状、缓解病情之关键,洪教授抓住这一标中之本,根据“善治痰者,不治痰而治气”,“气顺痰易消”,“治一切血证皆宜治气”,“气行血亦活”的古训,提出了哮喘发作期的治疗新思路是“治痰治瘀以治气为先”。并在《黄帝内经》“肺若气上逆,急食苦以泻之”理论的启示下,选择以“苦降”为作用特点的,以疏利气机为目标的药物作为组方基础,在古方平气散基础上大胆创新,制成平喘新方“蠲哮汤”。平气散方出自《卫生宝鉴》卷十二,由青皮、鸡心槟榔、大黄、陈皮、牵牛子诸药组成。洪广祥在此基础上经近20年的反复比较筛选,去原方中苦寒有毒的牵牛子,加葶苈子、卫矛、牡荆子、生姜制成“蠲哮汤”一方。方中葶苈子辛苦寒,泻肺气以除壅塞;青皮苦辛温调肝气,达肺气,使气机升降正常;陈皮辛苦温调脾气,以杜生痰之源;槟榔苦辛温性沉重,下痰气;伍苦寒之大黄,利腑气,腑气通则肺气自降;卫矛具有抗过敏作用,与逐瘀除壅之大黄相配,更能增强行瘀之利;哮喘之作,多为外感诱发,伍生姜既可外散表寒,又可内散水饮,且能防葶苈子、大黄苦寒伤胃之弊。本方以疏利气机为其大法,泻肺除壅,涤痰祛瘀,利气平喘为其主要功效。临床使用时,多为全方使用,如他症明显,可根据辨证酌情加药,如属寒痰者可加干姜、细辛;兼表寒者加生麻黄、紫苏叶;肺气虚易感冒者加玉屏风散;顽痰胶结,常选加海蛤壳、礞石、皂荚;瘀重者,加水蛭或土鳖虫;痰郁化热,加黄芩、鱼腥草、石膏等。
 
肺阳虚弱为咳喘发病的内因
 
洪广祥依据“无阴则阳无以生,无阳则阴无以化”的阴阳对立统一的理论,以及在大量的临床实践中观察到慢性咳喘患者,均有不同程度的背冷怯寒、面色㿠白、自汗、鼻流青涕、鼻头清冷、咳痰色白、质稀如泡沫状,甚或紫绀、颜面浮肿等现象,认为肺阳是一种客观存在的肺脏功能和动力。肺居上焦,《黄帝内经》谓:“上焦开发,宣五谷味,熏肤,充身,泽毛。”“上焦出气,以温分肉而养骨节,通腠理。”“卫者,阳明水谷之悍气,从上焦而出,卫于表阳,故曰卫出上焦。”(《黄帝内经灵枢集注》)从卫气的生成和功用可知,卫气通于肺,肺主卫阳,因此,卫阳的部分生理功能及病理变化,只有肺阳调达,卫外才有权,肺阳不足,卫表就不固。
 
洪广祥根据《黄帝内经》云:“邪之所凑,其气必虚”的理论,明确指出了肺阳(不用)虚弱为慢性咳喘病反复发作的内因,认为咳喘病患者,无论是急性发作期,还是慢性迁延期,肺阳不足,卫表不固,始终占重要地位,并在继承仲景桂枝汤的基础上,自创温阳护卫汤(生黄芪、熟附子、桂枝、白芍、生姜、红枣、炙甘草、路路通、防风、卫矛)以温阳护卫,增强机体抗邪能力,减少反复感冒,达到治疗、预防慢性咳喘病反复发作的目的。
 
治肺不远温
 
咳喘为肺系疾病的常见病证,多见于急、慢性气管炎、支气管扩张、肺气肿、肺癌等疾病。洪广祥认为其病机虽繁,症候虽多,但其病位不离肺,病因不远寒,病理不离痰瘀,治疗应谨守“治肺不远温。”
 
肺主皮毛,开窍于鼻,通于天气,所以外感之邪,首先侵犯肺系。肺为娇脏,既畏寒,又畏热,而尤畏寒邪。所以《黄帝内经》有:“形寒饮冷则伤肺。”张景岳亦明确指出:“外感之嗽,无论四时,必皆因于寒邪。”验之临床,咳喘之病因风寒首发或诱发者亦为最多。
 
痰瘀伏肺为慢性咳喘病的主要病理基础。痰的产生,初起为肺阳虚弱,卫表不固,外邪反复侵扰,肺气壅滞不畅,津液不能气化而成。随着病程的迁延,病位的加深,渐至肺虚不能化津,脾虚不能转输,肾虚不能蒸发,水液停积,聚而成饮,饮凝成痰;又痰为阴邪,易伤阳气;痰是瘀的初期阶段,瘀是痰浊的进一步发展,两者同性,遇寒则聚,得温则行。
 
洪广祥在仲景“病痰饮者,当以温药和之”的理论指导下,认为咳喘之疾当以温散、温化、温补、温通等治本之法为主,因而提出了“治肺不远温”的学术观点。其具体运用有以下几个方面。
 
风寒闭肺,郁而化热,以温化为本外感咳喘以风寒诱发者最多,慢性咳喘疾患亦多因感寒而发,治疗当以麻黄、生姜、法半夏、细辛等辛温之品宣散肺寒。倘若见口渴,痰由稀变稠,由白转黄,或黄白相兼者,此为寒痰郁久化热之象,治疗仍应谨守辛温宣散,稍佐清化热痰之品,故只须在宣散肺寒方的基础上配以生石膏、黄芩、鱼腥草等即可。
 
阳虚痰瘀化热者,以温补阳气,涤痰祛瘀为主阳气虚弱,痰瘀伏肺为慢性咳喘病的病理基础,临床可见咳嗽痰白清稀量多,或痰白黏稠,或白黏稠痰与黄脓痰并见,此时切不可因痰多考虑为“炎症”而肆用寒凉之品,更不可将黄脓痰误认为是痰热伏肺,纯用清化痰热的寒凉之品,而应立足于阳虚为其根本,痰热为其标,治疗仍应坚持以“温”为主的原则,酌情施用“清化”药物。
 
时热证寒者,治寒不远温所谓“时热证寒者”,是指慢性咳喘患者夏季受寒而发病。此时气候虽属高温酷暑,治疗仍应严格遵循辨证论治的原则,凡是肺阳虚衰咳喘痰白者,虽病发于夏者,还须坚持“治肺不远温”的法则施以温散方药。(傅志红  天津市河北医院)

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