谷丽艳 1 ， 张明雪 2 ， 刘宁 2 ， 易丹辉 2 ， 蔺顺峰 2 ( 1． 辽宁中医药大学中医脏象理论及应用教育部重点实验室， 辽宁省中医转化医学工程技术研究中心， 辽宁省 “痰瘀论治” 心管疾病转化医学研究中心． 辽宁中医药大学附属医院)
摘 要: 目的: 研究冠心病合并肾病的舌脉特征。方法: 采用临床流调学方法， 并运用频数分析的统计方法， 对大样本的冠心病合并心肾病专家调查问卷数据库进行统计分析， 运用决策树的统计方法对专家调查问卷的数 据库进行统计分析， 归纳出 5 个阶段的舌脉特征。结果: 冠心病合并肾病证候要素有风邪、 寒凝、 气滞、 血瘀、 痰 饮、 情志、 热邪、 毒邪等， 频数分布从冠心病合并肾病 1 期、 肾病 2 期、 肾病 3 期、 肾病 4 期到肾病 5 期依次增加。 疾病各期舌脉特征与证候要素特征具有相关性。结论: 通过对冠心病合并肾病问卷中所有变量运用频数分布的 统计结果， 运用中医理论辨证分析发病不同阶段的主要症状， 发现冠心病合并肾病不同时期体现出的舌象与脉象 有其自身的特点与演变规律， 且与气虚、 阴虚为本， 气、 火、 痰、 瘀等病理因素贯穿发病各个阶段的病情演变规律相 一致， 其舌脉表现可为分期提供判断标准， 为进一步归纳冠心病合并肾病的证候特征、 演变规律及指导临床诊疗 奠定基础。
关键词: 冠心病合并肾病; 舌脉特征
冠心病合并肾病为临床常见病、 多发病， 2001 年美国 国家胆固醇教育计划成人治疗指南 III( NCEP － ATP III) 中 根据 East － West 研究结果将肾病列为冠心病的一等危症。 慢性肾脏病( CKD) 是常见的慢性疾病， 在世界上是常见的 健康问题之一 ［1 －2 ］ 。现代医学研究表明， 冠心病与肾病合 病在临床上具有相关性 ［3 －5 ］ 。冠心病( 冠状动脉性心脏 病) 和肾病之间会相互影响， 在治疗冠心病( 冠状动脉性心 脏病) 时要保护肾脏。研究冠心病合并肾病的发病及诊疗 特点有十分重要的意义。中医药学在数千年预防、 治疗疾 病的临床实践中， 积累了丰富的经验， 创立了独具特色的辨 证论治的理论与方法。关于冠心病合并肾病相关的中医理 论阐述， 中医药治疗冠心病合并肾病有着历史和现实的优 势。不同医生对患者的同一种临床表现， 不同医生根据经 验对不同症状进行不同的诊断， 对中医药临床规律的总结 造成一定阻碍。［6 －7 ］ 舌象与脉象是中医辨证论治中重要的 参考指标， 通过患者的舌象与脉象特征可推断出病情的现 况和发展， 通过对大样本量的研究， 对分析冠心病合并肾病 的演变规律和指导临床诊断有意义重大。证候要素， 又称 证素、 证候因素、 辨证要素， 其言简意赅的说明了辨证的实 质， 是中医学新近明确提出的一个概念 ［8 －10 ］ 。有研究表明 肾病受血瘀、 内燥、 气滞、 内湿、 痰浊、 阴虚、 气虚、 阳虚、 内热 等常见的证候要素影响 ［11 －12 ］ ; 通过对证候要素结合现代医 学、 统计学、 数学等多门学科知识的研究， 寻找出舌象脉象 在冠心病合并肾病中出现的规律， 为中医药治疗本病提供 具有指导意义的辨证方法， 体现冠心病合并肾病的中医药 临床优势。目前冠心病合并肾病中医临床诊疗行为尚有待 规范。故有必要按照中医药标准化项目要求， 进行科学性、 实用性和先进性突出、 贴近临床应用的冠心病中医诊疗技 术标准化研究。
1 材料与方法
1． 1 数据资料
1． 1． 1 数据来源 问卷完成情况: 依托网络数据库平台， 在东北、 华北、 华东、 华南、 西北、 西南六大地区 52 所医院， 合计完成 1504 份正式调查问卷。其中西北地区由于网络 设施不完备， 采用纸质问卷进行调查。
1． 1． 2 诊断标准 纳入标准和排除标准。 纳入标准: 从事医疗工作的专业人员( 中医或中西医 结合专业) ; 具有 3 年及 3 年以上连续从事冠心病及具有 高血压、 心力 衰竭、 脑卒中、 糖尿病、 肾病治疗经历的临床 一线医师。
排除标准: 主观上不同意对冠心病及合并病的治疗采 取中医药早期干预近3 年内没有连续从事临床一线医疗工 作的行政或医辅人员等。
1． 2 方法
1． 2． 1 调查方法 本研究采用临床流行病学流横断面调 查方法， 对临床一线医生进行问卷调查。首先， 从大量的古 今文献中筛选出能够准确地表达所要研究内容的条目 ， 结 合临床专家诊治经验， 编制问卷， 再运用德尔菲法对问卷进 行三轮专家咨询， 最终形成专家共识的“冠心病合并病证 候要素、 证候特征及证候病机演变规律临床专家调查问 卷” 。对从事相关专业的临床一线医师进行调查。
1． 2． 2 统计学方法 频数分析: 频数作为统计学中一个重 要的基本概念， 在流行病学调查中有着广泛的应用。频数 定义为一个变量在各个变量值上取值的个案数。可见， 通 过频数分析可以使人们十分清楚地了解变量取值的分布情 况和数据的基本特性。 ［13 ］ 在冠心病合并肾病专家调查问卷 数据库中， 所做频数分析就是统计全体被调查者同时选中 某一症状的次数。 决策树: 决策树算法 ［14 －15 ］ 是一种归纳推理算法， 其以 实例为基础， 着眼于从一组无次序、 无规则的数据中， 根据 不同的特征， 以树型结构表示分类或决策集合， 产生规则和 发现规律， 通常用来形成分类器和预测模， 是一种逼近离散 值函数的方法。决策树归纳分析具有易于提取显式规则、 计算量相对较小、 可以显示重要的决策属性和较高的分类 准确率等优点 ［16 ］ 。应用决策树对冠心病合并慢性肾病中 医证型研究的数据进行了探索性分析， 以树形图的形式表
脉象特点:
冠心病合并肾病 1 期脉象主要有沉、 浮、 细; 冠心病合并肾病 2 期脉象多为沉、 细、 滑、 弦为主; 冠心病合并肾病 3 期脉象以沉、 细、 弦、 滑为主 冠心病合并肾病 4 期脉象以沉、 细、 弦、 虚为主; 冠心病合并肾病 5 期脉象多以沉、 细、 弱、 虚、 微、 涩为 主
2． 2 决策树结果
冠心病合并肾病 1 期证舌脉判断标准:
风邪: 舌态强硬、 脉象浮; 寒凝: 苔质滑、 舌色淡白、 舌态 短缩、 脉象紧; 气滞: 脉象弦; 血瘀: 舌色黯、 苔质有根、 脉象 涩痰饮: 舌形胖大、 舌色淡白、 舌形齿痕; 情志: 脉象动; 热 邪: 脉象数、 苔质燥、 舌态强硬、 舌色红、 苔质淡黄、 舌形肿 胀; 毒邪: 脉象数、 苔质黄、 舌态颤动、 舌形肿胀舌色紫脉象 数、 苔质有根、 舌色黯、 舌色紫; 湿浊: 苔质滑、 脉象细、 脉象 濡、 脉象滑; 湿热: 苔质滑、 苔质淡黄、 脉象数、 脉象滑、 脉象 濡; 肾阳虚: 舌形瘦薄。
本期以气滞、 气虚所表现出的舌脉特征等特征较为明 显。
风邪: 舌态歪斜、 舌态颤动、 苔质白; 寒凝: 苔质滑、 苔质 白、 脉象迟、 脉象紧; 气滞: 脉象涩、 脉象弦; 血瘀: 舌色黯、 苔 质有根、 舌色绛、 脉象涩、 苔质有根、 舌形瘀斑; 痰饮: 舌形齿 痕、 苔质厚、 舌形胖大、 舌态短缩; 热邪: 舌色红、 舌形肿胀、 脉象数; 毒邪: 苔质黄、 苔质有根、 舌色紫、 苔质有根、 舌态颤 动; 湿浊: 脉象细、 苔质滑、 苔质厚、 苔质腻; 湿热: 苔质淡黄、 苔质滑。本期以虚为本， 兼有气滞、 痰饮等表现的机率较 大。
冠心病合并肾病 4 期证候要素判断标准:
风邪: 苔质白、 舌态颤动; 寒凝: 苔质黑、 苔质灰、 舌色 黯、 舌色紫、 舌态短缩; 气滞: 脉象弦; 血瘀: 舌下络脉青紫迂 曲、 舌形瘀斑; 痰饮: 脉象滑、 苔质白、 苔质厚、 苔质滑、 苔质 白; 舌形齿痕、 苔质腐; 热邪: 舌色紫、 苔质淡黄; 毒邪: 舌态 颤动、 舌形点刺( 红点、 白点或黑点) 、 苔质黑、 舌态颤动、 舌 形肿胀、 苔质黄、 苔质有根; 湿浊: 脉象细、 苔质腻、 苔质厚、 苔质滑、 苔质厚、 苔质腻; 湿热: 脉象滑、 苔质腻、 脉象数; 肾 气虚: 脉象沉、 脉象弱; 胃阴虚: 舌形裂纹。本期主要以心气 虚， 肾气虚， 兼有痰湿、 淤血等证候要素。出现 “气滞” 影响 血液运行之脉涩表现。
冠心病合并肾病 5 期:
风邪: 舌态歪斜、 舌态颤动、 苔质白; 寒凝: 苔质黑、 苔质 灰、 舌态短缩、 脉象迟、 舌色淡白、 苔质滑、 脉象迟; 风邪: 脉 象涩、 脉象弦; 血瘀: 脉象弦、 脉象涩; 痰饮: 苔质腻; 热邪: 苔 质腻、 舌色紫、 苔质黑、 舌色黯、 舌色绛、 脉象滑; 毒邪: 舌色 黯、 舌色绛、 舌态颤动、 舌色紫、 苔质腐; 湿浊: 苔质腻、 苔质 厚、 脉象细、 苔质腻、 苔质滑; 湿热: 苔质腻、 苔质黄、 脉象滑; 肾气虚: 脉象沉、 脉象细。本期阴阳两虚， 水湿泛滥， 兼有血 瘀、 痰浊。
3 舌脉与证型分析
3． 1 舌象脉象
( 1) 舌色特点: 冠心病合并肾病 1 期舌色多为淡红、 淡 白、 红; 冠心病合并肾病 2 期舌色多为淡白、 淡红、 红; 冠心 病合并肾病 3 期舌色多为淡红、 红、 绛; 冠心病合并肾病 4 期舌色多为黯、 紫、 淡白、 绛; 冠心病合并肾病 5 期舌色多以 黯、 紫、 淡白为主。
淡红舌主气血调和或病情轻浅， 淡白舌主气血两虚， 红 舌主热证， 绛舌主阴虚火旺或瘀血， 舌紫主血瘀或寒盛， 舌 黯主阳虚、 阴寒、 血瘀。冠心病合并肾病或有气血两虚。 ， 有 明显热邪、 血瘀等病机。严重则以阳虚、 血瘀、 阴寒为患。
( 2) 舌形特点: 冠心病合并肾病 1 期舌形多为适中、 胖 大、 齿痕; 冠心病合并肾病 2 期舌形多为胖大、 齿痕、 适中; 冠心病合并肾病 3 期舌形多为胖大、 齿痕、 瘀斑、 肿胀; 冠心 病合并肾病 4 期舌形多为瘀斑、 齿痕、 胖大、 舌下络脉青紫 迂曲; 冠心病合并肾病 5 期舌形多以舌下络脉青紫迂曲、 瘀 斑、 舌下青筋暴露、 胖大为主。
胖大舌主水湿痰饮， 兼有齿痕多属气血两虚。瘦薄舌 主气血两虚、 阴虚火旺， 瘀斑舌多为血瘀， 裂纹、 点刺舌主热 证， 镜面舌主阴液大亏。冠心病合并肾病脾虚运化不利， 气 血亏虚， 痰湿内生， 或气郁化火， 阴虚内热， 兼有痰瘀严重时 病机更为复杂， 虚实夹杂， 正气亏损为本， 血瘀、 热邪、 痰饮 为标。
( 3) 苔质特点: 冠心病合并肾病 1 期舌苔主要表现有 适中、 薄、 滑; 冠心病合并肾病 2 期多表现为滑、 适中、 薄、 燥; 冠心病合并肾病 3 期则以滑、 厚、 腻、 少苔或无苔、 为主; 冠心病合并肾病 4 期则以腻、 厚、 少苔或无苔、 滑为主; 冠心 病合并肾病 5 期苔质多以无根、 少苔或无苔、 腻、 腐为主。 从苔质分析， 冠心病合并肾病期有阴液不足， 有痰饮， 有阴虚内热等表现， 或有热邪， 有痰湿， 有气阴两虚表现。 严重情况下则明显表现出气血衰败， 正气亏虚， 阴邪内生。
( 4) 苔色特点: 冠心病合并肾病 1 期苔色以白、 淡黄为 主; 冠心病合并肾病 2 期苔色以白、 淡黄、 黄为主; 冠心病合 并肾病 3 期以黄、 淡黄、 白、 灰为主; 冠心病合并肾病 4 期 灰、 黑、 黄为主; 冠心病合并肾病 5 期苔色多以黑、 灰、 黄为 主。
从苔色看， 冠心病合并肾病前期热邪轻微， 或有明显热 邪为患， 严重时则表现为热极伤阴或阳虚寒湿之征象。
( 5) 舌态特点: 发病各阶段均有舌态萎软; 冠心病合并 肾病 1 期主要为萎软和强硬; 冠心病合并肾病 2 期舌态以 萎软、 颤动、 强硬为主; 冠心病合并肾病 3 期可见舌态萎软、 颤动、 短缩; 冠心病合并肾病 4 期可见舌态萎软、 颤动、 短 缩; 冠心病合并肾病 5 期舌态多以短缩、 萎软、 颤动为主。 痿软舌主阴液亏虚或气血俱虚， 发病各阶段均有阴虚、 气虚表现。冠心病合并肾病有舌体颤动， 或为气血两虚， 或 为阴液亏虚所致。严重情况下气血衰败， 痰瘀入络则有舌 短缩、 歪斜等表现。
( 6) 脉象特点: 冠心病合并肾病 1 期脉象主要有沉、 浮、 细; 冠心病合并肾病 2 期脉象多为沉、 细、 滑、 弦为主; 冠 心病合并肾病 3 期脉象以沉、 细、 弦、 滑为主冠心病合并肾 病 4 期脉象以沉、 细、 弦、 虚为主; 冠心病合并肾病 5 期脉象 多以沉、 细、 弱、 虚、 微、 涩为主。
冠心病合并肾病的舌象特点提示病机为气血两虚， 或 有阴虚内热， 或有气机郁滞或有痰浊， 或痰湿、 血瘀、 热邪为 患， 且有正气亏虚或提示久病气血衰败， 痰瘀内结。
3． 2 舌脉与证型关系
( 1) 冠心病合并肾病 1 期舌色多为淡红、 淡白、 红， 舌 形多为适中、 胖大、 齿痕、 瘦薄， 舌质主要表现有适中、 滑、 薄、 燥、 有根或厚， 苔色以白、 淡黄为主， 舌态以萎软和强硬 为主， 脉象多以沉、 浮、 细、 滑、 弦、 数、 迟为主; 冠心病合并肾 病 1 期脉象主要有沉、 浮、 细; 冠心病合并肾病 1 期总以气 虚为主。可分为: ①气虚湿滞证; ②脾肾两虚， 风水相搏证 为冠心病发病早期， 病情较轻， 慢性肾病的症状表现尚不明 显。
( 2) 冠心病合并肾病 2 期舌色多为红、 淡白、 淡红或 黯， 舌形多为胖大、 适中、 齿痕、 瘀斑、 肿胀， 苔质表现为 滑、 适中、 薄、 厚、 燥、 腻、 有根、 少苔或无苔， 苔色以白、 淡 黄、 黄、 灰为主， 舌态多以萎软、 颤动、 强硬、 歪斜、 短缩， 脉象多以沉、 弦、 滑、 细、 迟、 数、 涩为主; 此期以虚为本， 兼有气滞、 食积、 痰饮等。可分为: ①风水袭心， 阴水泛 溢证; ②心肾两虚， 蕴湿酿浊证， 本阶段是冠心病合并肾 病已经出现 GFＲ 下降。为慢性肾病的发病早期， 冠心 病症状尚明显， 但心脏结构未改变， 可见肾功能损伤症 状。
( 3) 冠心病合并肾病 3 期舌色多为淡白、 红、 黯、 绛、 紫、 淡红， 舌形多为胖大、 齿痕、 瘀斑、 肿大、 瘦薄、 点刺， 苔质 以滑、 厚、 腻、 少苔或无苔、 薄厚、 燥、 有根为主， 苔色以黄、 淡 黄、 白、 灰、 黑为主， 舌态多为萎软、 颤动、 短缩、 强硬、 歪斜， 脉象多以沉、 细、 弦、 滑、 迟、 涩、 虚、 弱、 数为主; 通过对以上 各证的分析， 此阶段患者以中医胸痹为主， 兼有喘证、 痰饮、 水肿等病的特点。可分为: ①脾肾气虚， 湿邪内阻证; ②肾 虚水停， 湿毒瘀滞证。此阶段是冠心病合并肾病进一步发 展的恶化阶段。冠心病和慢性肾病的各种症状均可出现。 心脏及慢性肾病的症状明显。
( 4) 冠心病合并肾病 4 期舌色多以黯、 紫、 淡白、 绛、 红， 舌形多以瘀斑、 齿痕、 胖大、 舌下脉络青紫迂曲、 裂纹、 肿 胀、 瘦薄、 舌下青筋显露、 点刺， 苔质多以腻、 厚、 少苔或无 苔、 滑、 腐、 有根、 燥， 苔色多以灰、 黑、 黄、 白、 淡黄， 舌态多以 萎软、 颤动、 短缩、 歪斜、 强硬为主， 脉象多以沉、 细、 弱、 弦、 涩、 虚、 滑、 迟、 微。此阶段患者以心肾两虚为主， 水湿泛滥 明显， 兼有喘证、 血瘀等病的特点。可分为: ①心肾气亏， 水 阻络滞证; ②湿浊上泛， 血络瘀滞证。此阶段为冠心病合并 肾病急剧恶化阶段。冠心病和慢性肾病的各种症状均较前 明显加重。此时病人心脏结构已明显改变， 心脏的功能已 经受限， 慢性肾病的症状更加明显。
( 5) 冠心病合并肾病 5 期舌色多以黯、 紫、 淡白为主， 冠心病合并肾病 5 期舌形多以舌下络脉青紫迂曲、 瘀斑、 舌 下青筋暴露、 胖大为主。冠心病合并肾病 5 期舌态多以短 缩、 萎软、 颤动为主。冠心病合并肾病 5 期舌态多以短缩、 萎软、 颤动为主。冠心病合并肾病 5 期脉象多以沉、 细、 弱、 虚、 微、 涩为主。病人阴阳两虚， 水湿泛滥， 兼有血瘀、 痰浊。 可分为: ①脾肾虚衰， 水气凌心证; ②阳微血瘀， 湿毒蒙神 证。此阶段为冠心病合并肾病的晚期。此时心脏结构及功 能受损， 心为五脏六腑之大主， 心功能失常则各个脏腑功能 均受损伤。因此， 可见各脏腑功能及神志失常的表现。 总结: 通过对冠心病合并肾病问卷中所有变量运用频 数分析、 决策树分析的统计结果， 运用中医理论辨证分析发 病不同阶段的主要症状， 发现冠心病合并肾病 1 期、 肾病 2 期、 肾病 3 期、 肾病 4 期到肾病 5 期舌象与脉象的特征， 体 现出由于证候要素中风邪、 寒凝、 气滞、 血瘀、 痰饮、 情志、 热 邪、 毒邪等影响下表现出的舌脉特征， 且频数分布从冠心病 合并肾病 1 期、 肾病 2 期、 肾病 3 期、 肾病 4 期到肾病 5 期 依次增加的规律相一致。从舌象与脉象的频数统计和决策 树统计结果结合中医理论辨证分析， 本病以气虚、 阴虚为 本， 气、 火、 痰、 瘀等病理因素贯穿发病各个阶段， 舌象脉象 的表现与变化符合冠心病合并肾病的病情演变规律， 为进 一步归纳冠心病合并肾病的证候特征及演变规律奠定基 础。由患者出现的舌象与脉象的特点， 结合其一并发作的 临床症状， 归纳出冠心病合并肾病不同时期表现出的舌脉 特征， 与证候分布相对应， 对临床疾病的诊断分型及治疗有 重要的指导意义。
参考文献
［ 1］ 崔文英， 徐睿， 张东亮， 等． 持续质量改进对慢性肾脏病 3 ～ 4 期患者高尿酸血症的影响［J］． 中国全科医学， 2012， 11: 1191 －1193．
［ 2］ 于萍， 刘纯艳． 慢性肾脏病患者自我管理状况与生活质量相 关性分析［J］． 护士进修杂志， 2012， 6: 507 －509．
［ 3］ Kidney Disease: Improving Global Outcomes ( KDIGO) CKD Work Group． KDIGO 2013 ClinicalPractice Guideline for the E- valuation and Management of Chronic Kidney Disease［M］． Kid- ney Int Suppl， 2013， 3: 5 －14．
［ 4］ US Ｒenal Data System． USＲDS 2009 Annual Data Ｒeport: Atlas of Chronic Kidney Disease and EndStage Ｒenal Disease［M］． Be- thesda， MD: National Institutes of Health， National Institute of Di- abetes and Digestive and Kidney Diseases， 2009．
［ 5］ Go AS， Chertow GM， Fan D， et al． Chronic kidney disease and the risks of death， cardiovascular events， and hospitalization［J］． New Engl J Med， 2004， 351: 1296 －1305．
［ 6］ 王明三． 应重视症状规范化的研究［J］． 山东中医杂志， 2008: 27( 5) : 296．
［ 7］ 陈庆全， 马翠玉， 侯灿． 中医对慢性迁延性病毒性肝炎辨证论 治临床一致性的评价［J］． 中西医结合杂志， 1988， 8( 3) : 144 －146．
［ 8］ 黄碧群， 朱镇华．“证素” 及其与相关概念的关系［J］． 中医研 究， 2005， 18( 6) : 6 －7．
［ 9］ 张志斌， 王永炎． 辨证方法新体系的建立［J］． 北京中医药大 学学报， 2005， 1: 1 －3．
［ 10］ 于萍， 刘纯艳． 慢性肾脏病患者自我管理状况与生活质量相 关性分析［J］． 护士进修杂志， 2012， 6: 507 －509．
［ 11］ 黎元元， 郭蕾， 高思华． 基于专家观点的糖尿病证候要素提 取文献分析［J］． 现代中西医结合杂志， 2012， 21( 6) : 571 － 572， 575．
［ 12］ 于涛， 曹洪欣． 胸痹( 冠心病) 证候演变规律的临床研究 ［J］． 中医药信息， 2004， 21( 3) : 44 －45．