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冠心病心绞痛病机责之痰瘀痹阻心脉

袁长津,主任医师,从事中医临床、管理与学术研究50余年。第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,湖南省名中医。曾担任湖南省中医管理局局长,《中医药导报》主编等职。
袁教授长期坚持勤谨临床,潜心钻研,从事中医临床及学术研究50余年,在治疗内科疑难杂症方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师侍诊,深感其对冠心病心绞痛的诊治见解独到,疗效确切,现介绍如下。
 
冠心病心绞痛临床特点为阵发性的前胸压榨性疼痛,主要位于胸骨后部,可放射至心前区与左上肢尺侧,常发生于劳累与情绪激动时。本病临床又分为稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛两类,前者一般胸痛持续数分钟,休息或用硝酸酯制剂后可消失;后者多为前者的病情发展,1个月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限延长,其进展为心肌梗死的危险性增大。冠心病心绞痛的发病多在40岁以上的人群,男性患者多于女性,劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为常见的诱因。本病属于中医“胸痹”、“心痛”等范畴,现已规范称“胸痹(心痛)”。
 
1.病机责之痰瘀痹阻心脉
 
关于本病的病机,《内经》认为是寒邪,《素问·调经论》指出:“寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留,则血凝涩,凝则脉不通。”《金匮要略》则指出“阳微阴弦则胸痹而痛”,将其主要病机概括为“阳微阴弦”。后世医家多把“阳微”释为正虚,主要是胸(心)阳不足;“阴弦”释为邪实,主要是寒凝、痰浊痹阻胸(心)阳。该病乃本虚标实之证,本虚多以心气不足、心阴亏损、心阳不振为主,标实则以寒凝心脉、气滞心胸、痰浊内闭、瘀血痹阻多见。但袁教授通过多年的临床诊疗实际认为,本病的病位在心,心主血脉,故其主要病机当为心脉痹阻。心脉何以痹阻?虽与心虚(包括气、血、阴阳诸虚)不无关系,但既然心脉已经痹阻而出现胸痹心痛,则痰浊和(或)血瘀痹阻心脉多为其病机的关键。多年来临床医家对其病因病机及治疗一直以血瘀论治为主,但当今人们生活水平日益提高,饮食结构发生很大改变,动物和高脂肪类食品的摄取过多,加之生活上好逸恶劳,环境日渐污染,以致本病痰浊痹阻证比例日渐增加[1],因此,袁教授临床辨治本病多从痰、瘀立法,兼顾本虚,以通为主,或通补兼施。此外,痰瘀相关,同源互化,临床辨治,往往很难划分,也需分辨主次而兼顾。
 
2.治法当祛痰化瘀通心脉
 
祛痰以通心脉
冠心病心绞痛辨证属痰阻心脉的患者,多胸闷重而兼心痛,痰多气短,遇阴雨天易发作,嗜困乏力,或睡眠不宁,舌质淡苔白腻或白滑,脉滑或结。袁教授多采用祛痰化浊以通心脉之法,选用温胆汤加减。基本方:法半夏、陈皮、竹茹、菖蒲、郁金各10 g,茯苓15 g,炒枳实6 g,炙甘草5 g。本方用温胆汤去生姜,祛痰化浊、行气和中为基础,加入石菖蒲以助豁痰化湿之效,郁金以增行气活血之功,且两药均主入心而以通心开窍见长。临证加减:气虚明显者,选加党参、太子参、红参,兼心阳不振而见有心悸、眩晕、畏冷肢凉等症者,再选加桂枝、白术、干姜、附子等,并宜去竹茹;见气阴两虚证者,加太子参、麦冬、五味子;痰热重或便秘者,加全瓜蒌、黄连;兼瘀血证者,选加五灵脂、蒲黄、三七、川芎等,或合丹参饮(丹参、檀香、砂仁);失眠者,加酸枣仁、夜交藤;体肥胖或血脂高者,选加山楂、草决明、泽泻等;头晕或血压高者,选加夏枯草、钩藤、天麻等。
 
典型病例
李某,女,62岁。2010年2月3日初诊。诉阵发性胸口刺痛5-6年,曾服用硝酸甘油可缓解,但近日效果欠佳。现症见:左胸痛,频发,每次持续15 min左右,刺痛,部位固定,胸闷,心悸,伴头昏,颈项胀,背心痛,平素易汗出,梦多,双下肢乏力,舌质淡,苔白腻或白滑,脉滑。心电图:窦性心律,T波轻度改变,AVF呈QR波。辨证属痰瘀痹阻心脉,予温胆汤加减治疗,处方:法半夏10 g,陈皮10 g,党参15 g,云茯苓15 g,竹茹10 g,炒枳实6 g,郁金10 g,藿香6 g,葛根18 g,生地18 g,川芎10 g,豨莶草30 g,红花6 g,桃仁18 g,夜交藤20 g,秦艽10 g,炙甘草6 g。
 
服药7剂后2诊:诉胸痛、胸闷等症减轻,今感胸中灼热,时有心慌,汗多,怕冷,自觉头晕,口干,体倦乏力,纳寐可,舌质淡、苔薄腻,脉细滑。前方去豨莶草、夜交藤、秦艽,加石菖蒲10 g,五味子5 g,瓜蒌18 g,麦冬15 g。
 
2010年3月25日3诊:诉胸痛、胸闷等症缓解,近日因劳累有所复发,症见心慌,胸闷,胸痛,伴见气促,寐差,体倦乏力,纳欠佳,舌暗红,苔白,脉结代。心电图示:房颤,冠心病。处方:柴胡12 g,枳壳10 g,赤芍12 g,当归12 g,川芎10 g,麦冬18 g,太子参20 g,酸枣仁30 g,茯神20 g,生地15 g,桃仁10 g,红花6 g,炙甘草6 g,郁金12 g,石菖蒲10 g,桂枝6 g。
 
2010年4月7日因关节麻木、疼痛来诊,告之服上药后病情稳定,胸痛未发。
 
化瘀以通心脉
冠心病心绞痛辨证属瘀阻心脉的患者,多心胸疼痛较著,如刺如绞,或心痛彻背,或痛引肩颈,伴有胸闷,日久不愈,舌质暗或青紫或有瘀斑,脉弦涩或结代。袁教授多采用活血化瘀、通脉止痛之法,主以血府逐瘀汤加减。基本方:柴胡、枳壳、川芎、桃仁、红花、郁金各10 g,当归、赤芍各12 g,生地、瓜蒌各15 g,炙甘草5 g。本方以血府逐瘀汤去桔梗、牛膝,即桃红四物汤合四逆散加味。方中以桃红四物汤活血化瘀为主;以四逆散行气解郁为辅;加瓜蒌化痰散结以开胸痹,郁金行气活血以散郁结,共为佐使。临证加减:心悸肢凉者,加桂枝、茯神;头痛者,选加羌活、白僵蚕、细辛等;气血亏虚者,选加黄芪、党参、鸡血藤等;若痛剧而见四肢不温,冷汗出等症,可予冠心苏合丸1-2丸;并可参考前方辨证加减法。
 
典型病例
蔡某,男,68岁,2006年8月初诊。患者心前区间歇发作疼痛及压迫感6年,曾数次经湘雅医院做心电图等检查,诊断为冠心病、心绞痛,长期随身携带硝酸甘油片以备用。近1个月左右,胸痛发作加频加重,几乎每天都需含服硝酸甘油片方能缓解。现症见:持续胸隐痛牵及肩颈僵痛不适,剧时如针刺或有压榨难受的感觉,食纳及二便均可,体稍肥胖,舌质紫暗,苔薄白润,脉缓涩。辨证属瘀阻心脉,予血府逐瘀汤加减治疗。处方:柴胡、枳壳、川芎、桃仁、郁金各10 g,当归、生地、赤芍各12 g,全瓜蒌15 g,红花、炙甘草各6 g。
 
服药7剂后复诊:诉胸痛稍有缓解,胸痛胸闷1 d中仍时有加重,需服硝酸甘油片方能缓解,脉舌同前,细辨之,患者手指发凉,尚有时发心悸、头晕等症,结合脉舌,前方中红花用10 g,并加桂枝8 g、茯神15 g,续服7剂。
 
第3次来诊时,诉胸痛已显著缓解,近3 d已不需服硝酸甘油片。续予2诊方加减继续服用1个月左右,胸痛完全消失,随访至今未见复发。
 
参考文献
[1] 史海波.胸痹心痛中医治法研究[J].时珍国医国药,2003, 14(7):424-425
 
作者:蔡铁如,指导:袁长津
改编自:袁长津教授祛痰化瘀通心脉治疗冠心病心绞痛经验

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