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冠心病心绞痛,中医治疗思路及对策

冠心病心绞痛是由于冠状动脉供血(氧)不能满足心肌代谢需要而造成心肌急性缺血、缺氧所引起的临床征候群。临床以心前区发作性憋气,疼痛为主要表现的一种病症。轻者偶发短暂轻微的胸部憋闷隐痛,重者前胸剧烈疼痛或呈压榨样绞痛,或向背部发射性疼痛。常伴有心悸、气短、乏力、多汗等,多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发,也可无明显诱因或休息时发病。是老年人常见病、多发病,也是危害老年人生命的疾病之一。大多数是由于冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞所致。

本病属祖国医学“心痛”、“胸痹”等病症范畴。早在《内经》、《难经》、《伤寒杂病论》、《脾胃论》、《景岳全书》等医著中对其病因证治就有较为详细记载.认为其病因病机是由于脏腑阴阳气血失调正气亏虚,痰浊、瘀血、气滞、寒凝等痹阻心脏脉络所致,本病辩证特点为本虚标实,张仲景以“阳微阴弦”,“责其极虚也”指出本病以虚居多。其本质为虚,表现为心阳虚出现胸中气塞而短气,脉见阳微或沉迟;实为气滞,由痰饮内阻,水饮不化所致,多涉及心、胃、肺、肝、肾,表现为胸痹而痛,脉阴弦,关上小紧。根据以补为主,以补为通,通补兼施的原则,制订以益气化淤佐以宣痹通阳的治疗法则。

二、诊断

(一)诊断名称

中医:心痛、胸痹

西医:冠心病心绞痛

冠心病心绞痛,中医治疗思路及对策

(二)西医诊断依据

1、临床表现:常因体力活动、情绪激动、气候变化、饱餐或受凉诱发。典型表现为突发胸骨后或心前区压榨性疼痛,可放射至左肩及左上肢内侧至小指与无名指,重者可有濒死感,时作时止,反复发作出汗,疼痛持续1~5min,偶可持续10~15min,休息及用硝酸酯制剂后可缓解。不典型表现者疼痛可放射至颈部、下颌、上腹部,伴消化道症状,或仅感胸闷不适。

2、体征:可有心率增快、血压升高。心尖部可有收缩期杂音。部分患者可有第四心音,可出现主动脉瓣区第二心音亢进,疼痛缓解后消失。

3、辅助检查

心电图:ST段水平或下斜压低0.1mV,或抬高0.2mV(V1~V4,抬高0.4mV)。T波低平或倒置。半数病人可出现心率失常(如心动过速、室性早搏、心动过缓、传导阻滞等)。心绞痛时心电图改变多短暂,需发作时描记或进行监护才能发现。心电图无改变者则需作心脏负荷试验或其它检查以协助诊断。

心电图运动试验:阳性。

动态心电图:24小时监测可发现胸痛时有缺血表现。

冠状动脉造影:可显示冠状动脉狭窄的程度和支数,一般认为,狭窄70~75%以上,严重影响血供,狭窄50~70%者有一定意义。

4、分型分级

分型

临床可分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛。

分级

稳定型心绞痛分级:I级、II级、III级、IV级

不稳定型心绞痛表现为静息型、初发型、恶化型;分级:I级、II级、III级

5、诊断标准

①心绞痛的症状和体征。②心肌缺血的客观依据:发作时ST-T的缺血型改变;心电图运动试验阳性;心肌灌注显影试验提示心肌缺血性改变;冠状动脉造影提示有狭窄;

具备上述第一项和第二项中任何一条者可诊断为心绞痛。

三、西医治疗

一般治疗:低盐、低脂饮食,避免劳累,保持情绪稳定,注意保温,戒烟,积极治疗易患因素,如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等。

药物治疗:

发作时的治疗:①立即安静休息。②硝酸甘油含片舌下含化。③硝酸甘油注射液。④单硝酸异山梨酯注射液。

缓解时的治疗:①硝酸脂类药物:硝酸甘油片,硝酸甘油皮肤帖片,二硝酸异山梨酯片(消心痛),5-单硝酸异山梨酯片(鲁南心康片),硝酸甘油注射液,单硝酸异山梨酯注射液。②钙拮抗剂:硝苯地平缓释片,硫氮卓酮片(合心爽,恬尔心),维拉帕米片(异搏定)等。③β肾上腺素受体阻滞剂:普萘洛尔(心得安),阿替洛尔(氨酰心胺),美托洛尔(倍他乐克,美多心安)。该类药适用于劳力型心绞痛,但禁用于冠状动脉痉挛发作者或伴有周围血管疾病者。④抗血小板药物:乙酰水杨酸片(拜阿司匹林),氯比格雷等。⑤抗凝剂:肝素钠,低分子肝素钙。

四、中医治疗

(一)辨证论治:

1、气滞血瘀型

主证:心胸刺痛,常牵及肩背两胁,胸满堵塞感,情志不畅则加重,部分病人胸痛轻微运动反而缓解,舌紫暗,有瘀点,瘀斑,脉弦紧涩

治法:理气活血通络止痛

方药:血府逐瘀汤加减

柴胡15克枳壳9-12克川芎9-15克丹参9-15克赤芍15克红花12克当归12克元胡15-30克水蛭6克冰片0.2克甘草3-9克。水煎服日一剂。

气郁化火,血瘀蕴毒者,症见病程较久,心绞痛反复发作,程度较重,舌苔黄厚,脉象滑弦数,加丹皮、栀子、黄连、黄芩、半枝莲、连翘等。合并胃胀胃疼,恶心返酸加半夏泻心汤,黄连温胆汤等。

2、痰瘀互结型

主证:胸闷胸痛,心胸部堵塞感,或心胸刺痛,部位固定,每遇阴雨天加重,形体肥胖,苔厚腻,脉滑或涩。

治法:通阳宣痹,化瘀止痛。

方药:栝蒌薤白半夏汤和血府逐瘀汤加减。

栝蒌9-30克薤白9-15克半夏6-9克柴胡15克川芎12-15克水蛭6克冰片(冲)0.2克石菖蒲9-15克甘草3克。水煎服日一剂。

胃脘胀满食欲不振加木香、砂仁、檀香、沉香、薏苡仁;便秘或大便粘滞不爽加大黄、槟榔;痰热者加小陷胸汤、黄连温胆汤。化热蕴毒者加连翘、半枝莲、黄连、黄芩等。

3、气虚血瘀型

主证:心胸疼痛,胸闷,气短,乏力,劳累引发,休息多可以缓解。舌体胖,质暗红或有瘀斑,苔薄白,脉沉细缓或结代。常见于劳累性稳定性心绞痛。

治法:补益心气,活血化瘀通痹

方药:生脉散加减

黄芪30克麦冬15克五味子9克川芎15克水蛭6克冰片0.2克野葛根15克元胡15克三七粉3克(冲)甘草6克水煎服日一剂。

随证加减,气虚较重加人参、洋参,胸部下坠短气加柴胡、升麻;心绞痛较重多因寒盛血瘀可选加白芷、制附子、制川乌、细辛;血瘀疼痛较重者加莪术、土元、地龙、血竭、红花,元胡改30克;伴有肢体疼痛、害冷、多汗等营卫不调证加桂枝、芍药、防风。

4、阴虚火旺型

主证:心胸灼痛,心悸,心烦不眠,多汗,口干,头晕,乏力,舌暗红,苔少,浅黄苔,脉细数。

治法:滋阴降火,荣络活血。

方药:知柏地黄汤和桃红四物汤加减。

生地15克山萸肉9-12克茯苓9-12克丹皮15克泽泻15克知母15克黄柏9-12克当归12克赤芍15克红花12克丹参15克冰片(冲)0.2克。水煎服日一剂。

头晕、视物模糊者加制首乌、枸杞、菊花;多汗者加当归六黄汤;失眠严重者加酸枣仁汤;心阴亏虚加天王补心丹;更年期综合征、阴阳两虚者加二仙汤。

5、阳虚寒凝型

主证:胸痛彻背,背痛彻心,胸闷,气短,畏寒,肢冷,冬季遇寒多发。舌质淡胖,有瘀斑,苔白,脉沉迟或结代。

治法:温阳散寒,活血化瘀

方药:参附汤加味。

人参15-30克黄芪30-45克附子9-15克干姜6-9克薤白9-12克桂枝9-15克丹参15-30克元胡15-30克。水煎服日一剂。

根据临床表现亦可选加白芷、制川乌、川椒、防风、吴茱萸等。病久阴阳俱虚者应本着阴中求阳原则加用地黄、山萸肉等。

(二)辨证应用中成药

心绞痛较重或发作较频繁时可即时或每日3-4次含化复方丹参滴丸、速效救心丸、麝香保心丸。亦可配合静脉注射中药针剂如丹参注射液、灯盏细辛注射液、血栓通注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附注射液等。必要时临时含化硝酸甘油片等;

病情缓解稳定后用中成药继续调理强化治疗巩固疗效。针对个体辩证处方配成丸药、胶囊长期服用,基本方:洋参(或人参)、黄芪、水蛭、冰片、麝香、三七等或中成药参七胶囊(我院自制)、步长脑心通、通心络胶囊、复方丹参滴丸、速效救心丸、麝香保心丸等辩证选用。

(三)其他治疗方法:还可选用针灸治疗等方法。

1、针刺:

取穴:

第1组:肾俞、脾俞、心俞、厥阴俞;

第2组:内关、关元、太溪、气海、三阴交、足三里。

操作方法:先俯卧位取第1组穴位,再仰卧位取第2组穴位。

2、穴位注射

主穴:心俞、厥阴俞。

配穴:内关、间使。

隔日交替取两穴,每次交替注射参麦针或复方丹参针0.5ml,14次为1疗程。

五、临床评价及优化改进

评价标准:

(1)心绞痛疗效显效:心绞痛发作次数减少80%以上,硝酸甘油消耗量减少80%以上或同等劳累程度不引起心绞痛。有效:心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量均减少50~80%。无效:心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量均减少不到50%。加重:心绞痛发作次数、程度及持续时间加重,硝酸甘油消耗量增加。

(2)心电图疗效显效:静息心电图恢复正常。改善:静息心电图缺血性ST段下降治疗后回升0.5mm以上,或主要导联T波倒置变浅达50%以上,或T波平坦转直立。无改变:静息心电图与治疗前基本相同。加重:静息心电图ST段较治疗前下降≥0.5mm,主要T波加深≥50%或直立T波变为平坦,或平坦T波转为倒置。

疗效评价:

2013年我科共收治胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)患者620余例,总结出中医中药对冠心病心绞痛总疗效在90%以上,疗效特点分析:

①减轻、缓解、消除心绞痛、胸闷心慌、乏力等综合症状,增强体力提高生活质量,总有效率90%左右。

②较好地改善心电图缺血状态,总有效率70%以上。

③辨证施治,整体调理,可以干预多种危险因素,如降血脂,降血粘,改善高凝状态,改善代谢综合征,改善睡眠,改善精神状态,通便排毒,对冠心病有长期防治效果。

④部分病人应用中药后能代替长期服用阿斯匹林及扩血管药物,避免其对心肌的不良反应。

⑤能干预冠脉介入后再狭窄发生发展。

⑥除个别胃肠轻度不适外,未见明显不良反应。

稳定性心绞痛轻中型一个月为一疗程,1-2个疗程90%以上的患者疗效满意,一般不需合并应用西药,之前已用西药者部分患者逐渐减停西药,避免了长期应用扩血管药物。

对心绞痛较重、重型应合并西医治疗。对急性冠脉综合症、急性心肌梗塞等应积极应用西药、必要时慎重选择支架置入、冠脉搭桥等介入治疗中西并重。上述病情稳定后逐渐转向中医药治疗为主,尽量减少长期应用硝酸酯类扩血管类药物及阿斯匹林,避免药物对心肌的不良反应,保护心肌。

优化改进:

1、从调补脾肾入手“治未病”。冠心病的发生与代谢紊乱、内分泌紊乱有密切关系。因此,对中青年易患人群,早期进行调补脾肾、调理代谢内分泌,希望能达到预防冠心病的发生,或减少心绞痛发作,或减轻病变程度,或减少并发症。

2、病情缓解稳定后用中成药继续调理强化治疗巩固疗效,步长脑心通、通心络胶囊、复方丹参滴丸、速效救心丸、麝香保心丸等辩证选用。我科还针对个体辩证处方配成丸药、胶囊长期服用,基本方:洋参(或人参)、黄芪、丹参、水蛭、冰片、麝香、三七等或中成药参七胶囊(我院自制),深受患者喜爱,取得了很好的疗效。

六、中医治疗难点分析

难点:

1、老年冠心病多为多支病变,侧枝循环形成慢。因此,心绞痛多反复发作,病程长,长期的心脏缺血多有不同程度的心肌病变,多合并心脏舒张功能减退、收缩功能减退、心脏扩张。

2、老年人体质虚弱,老年冠心病人合并症较多,如高血压、糖尿病、高脂血症、慢支、胃肠病、前列腺肥大、脑血管病、睡眠障碍、精神抑郁焦虑症等。

3、中医中药疗效缓慢,尚不能单独面对重症心绞痛、急性冠脉综合征等。

4、中药制剂有效成分含量低,中药汤剂服用不方便,口感差。

核心问题是进一步提高中医中药治疗冠心病心绞痛的疗效。减少反复发作,降低心脏终点事件的发生率,提高老年患者的生活质量。

七、今后研究思路及对策:

1、老年人体质特点和冠心病心绞痛的病机基础主要是气虚,亦是冠心病的本虚所在。今后应加强对气虚的临床、免疫机制的研究,对补气方药疗效进行科学筛选。从补气增强整体免疫治本途径提高对冠心病的疗效,提高对急危重症的防治能力。

2、随着中医、中西医结合对冠心病研究深入发展,已凸显冠心病病机主要有三:一是正虚(免疫机能低下),二是血瘀(血液高粘高凝、硬化斑块、血循环障碍)。因而,冠心病的研究应放在益气扶正法、活血化瘀法及二种治法联合应用的研究,这些治法已经显现出较好的疗效,又有与西医有比较明确的科学结合点。有望能进一步提高老年胸痹心痛(冠心病)的疗效,将中医药治疗老年冠心病提高到一个新阶段。

3、辨证施治整体调理与单味中药重点突破相结合。辨证施治是治疗冠心病的基本方法。但从单味中药某种有效成份,针对冠心病的病理、临床的某一点进行深入实验研究,有望在疗效上有新的突破。

4、从调补脾肾入手“治未病”。冠心病的发生与代谢紊乱、内分泌紊乱有密切关系。因此,对中青年易患人群,早期进行调补脾肾、调理代谢内分泌,希望能达到预防冠心病的发生,或减少心绞痛发作,或减轻病变程度,或减少并发症。

5、加强中药制剂研究,提高有效成分,改进剂型,服用方便口感好。

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