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中医整体辨证 把握病机治中风

  中风可分出血性和缺血性两大类病变,现代医学通常见栓消栓,出血止血。但对既有血栓又有出血的,往往处于两难境地。而中医可以整体辨证,把握病机,随机处置。笔者今举1例如下。

  吴某,男,86岁,2008年12月31日初诊。

  患者10年前曾中风,经治疗生活能自理,走路行动迟缓。2008年12月21日,突然中风不语,腿软不能行动。在某省级医院诊断为:陈旧性脑梗塞,脑出血。治疗10日不见效果。遂转求中医诊治。

  刻诊:患者正在输入甘露醇等药。面色红润,不能言语,神志有时不清楚,已7日不大便。笔者见其面色浅红,问是否足凉?其女答:“凉,平时脚怕冷。脸面有时一阵红热,小便清、数。得病前总说头特别大。”摸其足,微凉,手凉过腕,中脘至石门有积,按之硬。舌苔薄白。脉弦硬,重按寸关无。

  分析:脉弦主风,脉症相符,尺长2指,长则气治,短期无险。患者足凉、阵发面红热,是载阳,上热下寒。心中烦躁,躁动不安,来回翻腾,夜里重。如《伤寒论》338条说“伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。”

  此为中风不语,戴阳脏厥。治当活血化瘀,不必担心出血,适当的活血也能止血;比如女性血瘀崩漏,必须活血才能止血。况且,腹中尚有积聚。六腑以通为用,通大便更紧急。引火归原,水火相济,才能使补气活血、温通大便的药物正常发挥药力。如上法,脏腑气血趋于平衡,脏厥才有可能停止或缓解。

  组方:黄芪80克,当归15克,赤芍12克,桃仁12克,红花10克,川芎5克,地龙8克,栀子12克,附子4克,大黄(水渍)15克,肉桂7克,黄芩(水渍)12克。水煎服,日1剂。

  方解:补阳还五汤补气活血化瘀为君;附子、大黄温泄为臣;桂、芩引火归原为佐,栀子助之并除心烦。

  2009年1月1日:服1剂后,分别于晚21、23点大便两次,第一次头硬后稀,第二次不成形。次日凌晨又大便少量,不像以前烦躁了。

  1月2日:14点服第二剂后,随即大便1次。神智渐清,说头疼,声音很小。扶起来坐了好几次,自己能翻身。欲下地,腿软站不起来。

  1月3日二诊:前一夜翻腾,白天安静能睡会儿,精神好转。足微凉,手凉过腕。腹软,按中脘,即皱眉头,显然较痛。仍住院输液:泮托拉唑、依达拉奉、复方氨基酸、甘油果糖。查:脉弦、宽、缓。重按寸关无。尺长3指。患者自己能翻身,四肢可以活动,非偏估。腿软不能站立是痿。

  组方:黄芪70克,当归15克,炒白芍10克,桂枝12克,炙甘草15克,附子15克,干姜(捣)7克,肉苁蓉10克,远志10克,石菖蒲8克,郁金(捣)7克,白芷3克。水煎服,日1剂。

  1月5日三诊:手足转温,上脘、中脘疼减。1月4日下午扶着走了2米远。治法如前,减热性药。气血转旺,针刺之。

  针刺:内关、上脘、中脘、廉泉、足三里、太溪、上巨虚、阳陵泉、悬钟。

  组方:黄芪80克,当归15克,炒白芍15克,桂枝12克,炙甘草15克,附子7克,干姜3克,鹿角7克,远志10克,石菖蒲7克,郁金7克,大黄(捣、水渍)7克。水煎服,日1剂。

  方解:黄芪桂枝五物汤补虚通阳,姜、附、大黄引上越之虚火归原,所以大黄用量大减,并仿照《伤寒论》大黄泻心汤“水渍”的用法。鹿角补肾阳,鹿角还有活血之用。远志、菖蒲交通通心肾,促进恢复说话。

  服上方1剂,说话较前多而清晰,精神也好些了。

  1月7日,CT检测:出血点已经干缩。

  按:中医辨证的目的是“识机”,并非简单的“对病治疗”或“对症下药”。要把握病机,就必须整体分析判断,不能只盯着脑部的出血点和血栓,还要考虑腹内有积聚、脏厥、火不归原等要素。首诊的关键病机是通便,大便不通,一切枉然,大便通,引火归原才能有通路,交通心肾才有可能。引火归原,水火相济,阴阳趋于平衡,机体自身就产生消瘀血和止血的功能,活血化瘀药也能发挥更好的作用。(封志强)

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