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出血性中风恢复期机体气机失常与对策

出血性中风恢复期脑部病变较急性期基本稳 定, 脑水肿、 颅内高压的临床征象, 受损的脑功能趋 向恢复。此期正虚标实, 治疗侧重扶正与祛邪, 针对 气血、 阴阳、 营卫、 脏腑层面调理, 对瘀、 痰、 湿、 火进 行论治。我们认为气机失常为恢复期病程中纲领性 病机, 是此期确立治则的基本原则, 制定相关对策的 重点也应首推调理气机。

1 恢复期调理气机的重要性

气街是经气集中运行的共同通道。四海化生精 神气血, 四街行气通调营卫 [1 ] , 说明气街的一个重 要功能, 即为气血汇聚、 运行的通道。脑部气街的结 构特征与特殊功能具体体现在 [2 ] 联系髓海, 集中联 系头部经络, 加强机体整体联系。中风后瘀血阻滞 脑部气街, 引起一系列病机失常, 表现在营卫之气运 行不相续接, 经络气机滞塞, 继而经气空虚, 虚与滞 相互影响; 营卫不和, 中气受伐, 中焦虚损, 气机升降 枢纽失常, 脏腑气机逆乱, 产生痰、 湿、 火等病理产 物, 气街控制和调节髓海、 正经、 奇经的作用失常等。 调理气机在恢复期占据着重要地位。古人言: “大凡中风之人, 宜先调其气, 气为血之纲也, 虽血 受病亦当调气, 若气不调而血不行, 非中风之要 也。 ” 风中于脑络, 气街的功能首先受到影响。气机 失常隐含着气血、 阴阳、 营卫、 脏腑病机的整体失常, 气血、 阴阳、 营卫、 脏腑病机失常的基础为气机失常。 气机条畅, 经脉得到滋养, 受损的功能恢复, 后遗症 发生率降低。

2 恢复期机体气机失常

出血性中风恢复期颅内邪势较急性期平稳, 气 街受损所致的气机失常过程为营卫虚滞和脏腑紊 乱, 病证有主症和变证两方面。主症为偏瘫、 失语、 昏迷、 口眼歪斜等, 并发症涉及较多脏器。

2. 1 恢复期机体整体气机失常

脑部气机降多于升 [3 ] , 气街受阻, 经气集中运 行的通道不畅, 气机升降失利, 营卫之气运行无以续 接, 经气空虚。黄元御曰 : “营卫者, 经络之气血 也” [4 ] , 说明营卫为气血在机体外部的运行途径。 其病机变化主要表现在虚滞两方面, 瘀血闭阻气街, 营卫之气运行不相续接, 运行无力; 滞塞日久, 气血 不能得以充养与布散, 致使营卫虚弱 。《素问·逆调 论 》 : “营气虚则不仁, 卫气虚则不用, 营卫俱虚则不 仁且不用。 ” 营卫病变导致中风的主要症状出现, 并 引发脏腑的一系列病机发生。

2. 2 恢复期机体六腑气机失常

恢复期腑气逆乱的重点在胃肠, 次要在其余诸 腑。荣卫表气与阳明胃腑之经气同病 [5 ] , 营卫失调 则中土衰败。张仲景言, 邪入于腑, 即不识人。胃失 通降, 浊气上犯; 胆气失降, 纵犯心肺, 横犯脾胃, 化 生痰、 湿、 热、 郁闭清窍、 心窍。变证则多为三焦气化 失常, 浊阴不化、 痰阻上焦而喘促, 湿滞中焦则呕逆, 下焦实则癃闭, 虚则遗溺, 该期以虚居多。

2. 3 恢复期机体五脏气机失常

中焦为气机升降的枢纽。中气不运, 金失肃降, 则浊阴不降, 积于上位, 生痰生湿; 木失疏泄, 清阳不 升, 浊阴不化。张仲景言邪入于脏, 舌即难言, 说明 主证多为脾气下陷, 筋脉紧急, 牵引舌本, 不能言语。 而变证多为肝气郁陷, 病生痉挛。心神内闭, 昏不识 人, 阴阳失衡。肺失宣肃, 痰浊内聚, 肾阴无源, 相火 浮越。肾阳不升, 阴寒内生, 小便失利。

3 处理机体气机失常策略

气机失常在各种症状的发生发展过程中占据十 分重要的地位, 确立治则应依据营卫、 脏腑气机失常 的主次关系和病理产物的状况施行。

3. 1 调和营卫

《灵枢·刺节真邪》 云 : “虚邪偏客与身半, 其入 深, 内居营卫, 营卫稍衰, 则真气去, 邪气独留, 发为 偏枯。 ” 营卫失调是联系脑部气机与脏腑气机变化 的中间环节, 治理全身气机可从调和营卫着手。对于营卫虚滞则可行通补之法。风药应用的最初目的 是为驱除外风、 宣通开郁、 疏肝理血调气 [6 ] 。疏导 营卫也需使用风药, 风药开启营卫之闭, 宣畅肺气, 继而使腑气通调, 内闭的郁火得以外散, 上逆的气血 下降。且营卫与中气同病, 营卫调和, 中气运行畅 达, 脾升胃降, 机体阳升阴降, 大气轮转, 引动脑部气 血运行复原, 瘀血自消。

3. 2 顾护中气

中气衰败, 百病由生。中气斡旋, 阳升阴降, 营 卫气血得以充养, 引动气街气血运行, 瘀血化解。且 中气充分斡旋, 五行生克复位, 脏腑气机运行正常, 阴阳遂得平和。黄元御 《四圣心源》 中风根源篇极注 重顾护中气, 认为 “中风者, 土湿阳衰, 四肢, 失秉而外 感风邪者也。四肢, 诸阳之本, 营卫之所起止, 而追其 根源, 实秉气于脾胃。 ” 可见, 脾胃是营卫气血生成的 根源, 中气矫健、 营卫气血得以充养, 且可引动脑络气 血运行, 调节脑部气血阴阳平衡, 以期恢复。

3. 3 宣通腑气

脏腑正常运行全赖气机引导, 由于中风后病理 产物的阻塞导致腑气不畅, 依赖药物的升降性能, 在 清除病理产物的同时, 可达到调畅脏腑气机的目的。 此期中气已虚, 尽管辛开苦降法有宣通上中焦气机 的功效, 但过辛与过苦类药物均易耗损正气。叶天 士利用轻苦微辛流动之品, 取代过辛过苦的药物, 在 不伤正气的前提下开气分闭塞, 达到疏通腑气的目 的。其法既可宣肺气之郁、 发散郁火, 又可理气、 燥 湿化痰 [7 ] 。体内痰湿热祛, 腑气通调, 阴阳复归平 和。轻苦微辛法宣通肺、 胃、 胸膈闭塞, 肺胃气降则 阴降于肾, 真阴充足, 相火归元, 浮阳内潜。另外, 对 于阳明闭实者采用承气类汤泄祛实热, 通导腑气, 可 达同样效果。

3. 4 降气敛阴

明清和近现代医家多主张应用此法。降气敛阴 法有两方面作用, 一是降肺胃上逆之气, 敛亏虚之 阴, 平冲潜阳; 二是人体阴生于上而盛于下, 肺胃气 降则阴气右降的道路通畅, 肾阴得以濡养, 从而收敛 浮越的阳气、 相火。张锡纯制镇肝息风汤, 用代赭 石、 牛膝在双降气血的基础上, 辅以滋阴潜阳疏肝之 品降敛浮阳。叶天士苦辛酸降方, 用辛开苦降法中 的辛之开泄, 苦之清降, 清热祛湿化痰, 宣通脏腑气 机, 辅以酸法滋阴潜阳, 折逆上亢阳气, 使脏腑气机 顺畅, 气血下降, 阴阳复位, 阴平阳秘。

3. 5 培元通络

恢复期治疗应注重本虚, 兼顾标实, 通补是一大 法则。机体康复全赖元气作用。培补元气, 既可通 过补益先后天之本, 促进精气聚合气化, 也可直接应 用补益元气药补益营卫。通络法是使用入血分疏通 之品, 通导络脉瘀滞, 促进气血运行。王清任补阳还 五汤是典型的通补方剂。此外, 三焦为元气之别使, 三焦通畅元气方能直达病所。清除病理产物的滞 塞、 通利三焦、 恢复其气化功能亦是治则之一。 气机失常在出血性中风恢复期占据着重要地 位, 确立以调理气机为首的治疗思想, 针对该期病情 的恢复与控制意义重大。气机失常蕴含在气血、 阴 阳、 营卫、 脏腑的整体变化中。现今针对恢复期的治 疗, 聚焦在本虚标实瘀血、 痰湿、 寒热等方面, 调理气 机的重要性依然未被重视。本文在气机升降与药物 升降相一致具体方面的论述有待进一步的完善, 所 应注意的是, 调理气机过程中为获得最佳疗效, 每一 个细节都与整体之间的关系紧密协调。

参考文献:

[1] 刘荩文. 论人体四海与四部气街的关系[J]. 吉林中医药, 1984, 6( 4) :3- 4.

[2] 张登本. 论 “气街” [J]. 现代中医药, 2002, 22( 5) :1- 2.

[3] 廖晓路. 气机升降与中风的内在关系探析[J]. 实用中医内科 杂志, 2003, 17( 3) :147.

[4] 黄元御. 四圣心源[M]. 北京: 人民军医出版社, 2014:3 -4.

[5] 彭子益. 圆运动的古中医学[M]. 北京: 中国中医药出版社, 2007, 6:247.

[6] 薛辉. 刍议风药治疗中风[J]. 上海中医药杂志, 2005, 39 ( 11) :16- 17.

[7] 史锁芳. 开泄法的意义及证治探讨[J]. 南京中医药大学学 报, 1998, 14( 1) :5- 7.

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