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通调营卫是防治中风的基本法则

丁元庆教授又一力作。认为运用营卫理论可以比较完满的解释中风的临床表现,营卫失常是导致中风的基本病理损害,也是导致中风各种临床表现的内在基础。通调营卫是防治中风的基本法则。

中风是临床常见慢性病。其常见危险因素诸如超重/肥胖、血脂、血糖、血压异常以及颈动脉粥样硬化斑块形成、不运动、不健康饮食等均与营卫失常有关。此外,中风临床表现十分复杂,古今医家对其发生机制的阐述说法不一。运用营卫理论可以比较完满的解释这些临床所见,提示营卫理论在中风防治过程中具有指导作用。试述如下。
 
1.中风危险因素与营卫失常
 
1.1  营卫失常是中风危险因素的内在机制  
各种危险因素导致营卫失常,成为中风发病基础。《中国心血管病报告2016》指出,心血管病的危险因素分别是高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、超重/肥胖、体力活动不足、不合理膳食、代谢综合征、大气污染。不运动、不合理膳食与高血压、超重/肥胖、高血脂、糖尿病皆相关,而营卫失常是其内在机制。新近研究认为,中风常见危险因素涉及10余项,而不运动居首。营卫荣养肌肉,肌肉是运动的基础。不运动则不能消耗卫气,卫气过剩,营卫为之失常,气血因而不得流通,可以发展成为超重/肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病、代谢综合征、动脉粥样硬化等。此外,烟草烟雾入肺,灼肺伤卫,继而损及血脉,火热灼脉、灼津、灼血、伤营,产生痰浊瘀血,结滞不行,形成人迎脉积。
代谢综合征与中风发病密切相关。卫气运行失常是代谢综合征发病的内在机制。代谢综合征形成之后,阻塞气机,壅滞营卫,生痰生瘀,最终损及血脉,发生颈动脉粥样硬化。
 
1.2  营卫失常必损血脉  
营卫病变损及阳明人迎脉,形成人迎脉积,人迎脉积是中风发病的病理基础与危险因素。营卫化于中焦,其运行与血脉不可分离。以上危险因素导致营卫失常,久则损伤人迎脉,形成脉积,最终导致中风。


2.营卫失常与中风发病
 
2.1  病因  
中风病因有外感与内伤两类。无论何种病因,皆以营卫失常为病理基础与发病肇端。
2.1.1  营卫损伤,外风致中  
邪乘虚入是《内经》中风类疾病发病原理。《灵枢·刺节真邪》篇就明确提出营卫虚衰,真气不足,卫外不固,正虚邪入引发偏枯。在此基础上,张仲景首倡中风发病责之“络脉空虚”,贼邪入中。俞嘉言以营卫阐述中风发病,《医门法律·中风论》曰:“夫八风之邪,皆名虚邪,人身经络营卫素盛者,无从入之”。“然风之中人,必从荣卫而入”。《中风论·论治法》曰:“凡风之入,必乘卫气之隙,其隙多起于内热。”以上所述皆以营卫损伤作为中风发病的内在基础。虽然,迄今对外中风病机的认识尚不一致,然而否定的理由并不充分,有关缺血性中风发病学的一些新进展,也肯定“外风致中”理论有一定的正确性与科学性。
2.1.2  内伤积损,营卫失常  
营卫受累,积损伤脉。不良生活方式是导致中风的主要因素。这些危险因素,累及脏腑,损伤营卫,可以产生风火痰瘀等邪气。营卫失常,气机失调,气化失司,痰瘀内生。膏脂堆积易致痰浊内生;卫气郁阻,化热化火;营卫郁滞,妨碍气血运行,进而导致血脉损伤。营卫失常,造成气机逆乱,引起阴阳失调,风阳因而动越,发为中风。
 
2.2  病理因素  
五版《中医内科学》提出中风的病理因素有虚、火、风、痰、气、血六方面。营卫失常必然产生上述病理因素。
2.2.1  正虚是中风发病之本  
正虚多见气虚、阴虚,或见血虚、阳虚。气血阴阳乃人体精气,根于先天肾命,长养于后天脾胃,化于饮食水谷。营卫能化生气血阴阳,并充填脏腑,滋养百骸。积损伤正,营卫不足,精气不充,气血阴阳日渐亏损,为中风之根。
2.2.2  邪实是中风发病之标
2.2.2.1  火热责之阴阳失调,阳旺气盛  
中风之火有虚实之分,实火责之阳气旺盛,即“气有余便是火”;或因痰浊瘀血阻滞,气机不畅,久郁化热化火。虚火责之营阴亏虚,阳气失制,阴虚火旺。
2.2.2.2  气机逆乱,内风动越  
风是中风急性期最常见的病理因素。营卫循行,气机调畅。营卫失常,气机逆乱,则生风病。《中风斠诠·中风总论》曰:“五脏之性肝为暴,肝木横逆则风自生,五志之极皆生火,火焰升腾,则风亦动。”气机失调,风自内起,是中风的基本病理因素。业师卢尚岭教授提出“气机逆乱”是急性中风的病机关键。
2.2.2.3  营卫失常,痰自内生  
津停为痰。营卫津液同源于水谷,皆能支持脏腑气化活动。营卫失常,脏腑气化失司,津液停滞化为痰湿;卫气失常,化热化火,火热薰灼津液,痰热内生。
2.2.2.4  营卫失常,瘀血内阻  
营卫病变,血液受累。营气化血,血循脉行;卫气则能护脉行血。营卫损伤或营卫不足,必然影响血液生成与运行,营气不足则血虚郁滞;卫气不足,生化无能,推动无力,则气虚血瘀;卫气不行则气滞血瘀。
2.2.3  营卫不充,气血虚损  
气血化于营卫。营卫不足,化源无继,气血亏虚。气血既虚,御邪无力,邪由外感;气化失常,邪自内生。正虚邪结,痹结于脉,形成脉积。


3.营卫失常是中风发病的基本病机
 
3.1  营卫失常构成中风发病基础  
中风病机有虚实之分,实证多责肝胃,虚证常责脾肾。无论实邪的产生还是正虚的形成均与营卫失常密切相关。
3.1.1  邪实  
常见风火痰浊瘀热。诸邪内结,责在肝胃气机失调,气化不利,营卫失和,气郁风火痰热邪自内生。
3.1.1.1  肝与营卫密切相关  
肝气疏泄,有助于消化腐熟水谷。《血证论》曰:“木之气主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄”。肝需水谷精微滋养。《素问·经脉别论》曰:“食气入胃,散精于肝。”营能化血,肝受血而藏之。肝以卫气为运用,护卫五脏六腑,如,《灵枢·师传》篇提出:“肝者主为将,使之候外。”营卫充盛,气血化源不竭。营卫病变,肝疏泄与藏血功能失常,进而导致肝气郁结、肝阳偏盛、肝风内动、肝阴不足等病机变化,成为中风发病基础,而“肝风是中风病常见的病理变化。”
3.1.1.2  胃乃营卫化源  
胃纳化水谷以生营卫。营卫充盛,胃气为本。胃气盛则纳而能化,营卫充足,气血满盈,支持脏腑气化,御邪防病。脾胃损伤,营卫必然失常。
营卫病变与中风相关。饮食损伤脾胃,进而影响营卫。饮食肥甘厚味,积湿生痰化热,成为中风基本病理因素。痰浊、痰热壅滞,气机不利,或壅阻胃肠,腑气不通,中焦气机壅塞是痰热腑实证的发病基础。《中风论·论证候》记载:中风“或大便自遗,或大便燥结。卫气间行于腑者,为三焦原气,伤重则不能约束,故自遗;伤轻则不能传送,故闭结。常见有仅闭一二日,而大便干燥如石者,此热胜也。”胃气旺盛,营卫充足,正盛邪实,是为实则阳明。胃气不足,纳化无力。饮食少进,或纳而不化,营卫生成减少,气血因而不足,是为虚则太阴。久则脏腑失养,肝肾精血因而匮乏。
胃热能食,则其人多肥多热。代谢综合征是中风发病危险因素,其发病与卫气运行异常有关。代谢综合征具有实则阳明、虚则太阴的病机规律,而阳明实、太阴虚的病机演化规律是构成中风虚实病机的基础。
 
3.1.2  正虚  
多见气阴亏虚,病变主要责之脾肾二脏。
3.1.2.1  气虚责在脾肺  
脾胃乃气血化源,肺吸清气。《素问·六节藏象论》记载五气、五味进入人体,化生精气,“气和而生,津液相成,神乃自生”。胃纳水谷,产生营卫津液,脾为之转输。脾虚不化,营卫不为脏腑,脑髓、肢体皆失温煦滋养;气虚推动无力,血滞为瘀,津液停滞则生痰湿。
3.1.2.2  阴虚要在肝肾  
肝肾同源。肾受五脏六腑之精而藏之,为脏腑之根。饮食入胃,散精于肝;营卫布散脏腑百骸,终则皆汇聚于肾。营卫充盛,肾精满盈,才能输精于周身,故《内经》提出“卫出下焦”。营卫不充则肾精不满,肾精亏虚则卫气不充,肝肾亏虚亦能累及营卫。
3.2  营卫失常是中风正虚邪实之根本  
营卫盛衰形成不同的病机变化,产生不同的病理因素,导致不同的发病机制。脏腑以营卫为滋养,营卫以脏腑为基础。脾胃健运,纳化转输有度,营卫化源不绝。此时,中风发病以邪实为多,常见气郁、火热、痰浊、痰热、瘀血、肝风、肝阳等。若脾胃损伤,化源不充,营卫不足,脏腑百骸失养,常见气虚、血虚、阴虚乃至阳气不振。正虚邪结则见气虚血瘀、阴虚阳亢等病机。


4.从营卫失常认识中风诸症
 
营卫失常引发血脉病变,最终累及脑络,损伤脑髓,发为中风。中风以元神被伤,神机失用为基本表现。迄今对中风的认识仍然不出喎僻不遂与神志异常两方面,由于营卫与感觉运动等神经功能相关,卫气是脑髓元神与脏腑百骸联系之使。因此,用营卫功能失常可以解释中风临床表现。如《丁甘仁医案·中风案》记载:“罗左,年甫半百,阳气早亏,贼风入中经,营卫痹塞不行,陡然跌仆成中,舌强不语,神识似明似昧,嗜卧不醒,右手足不用。”
4.1  临床表现  
通常以半身不遂、偏身麻木、语言不利、口舌歪斜,即喎僻不遂作为中风特征;以有无神昏分为中脏腑、中经络两类。此外。新近又有学者提出了中风精神症状的概念。中风病在血脉,损在脑髓神机。脑为元神之府,精神、情绪、运动、感知觉、记忆、语言等神机皆由此出。脑髓受伤,神机失常,其精神症状十分复杂。
4.1.1  偏瘫责之营卫失常  
半身不遂是中风常见临床症状,《内经》谓之偏枯,病责正气亏虚营卫失职。《灵枢·刺节真邪》篇曰:“虚邪偏客于身半,其入深,内居荣卫,荣卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯”。《医门法律·中风论》提出:“偏枯病,脉之迟缓见于寸口,荣卫之行不逮也。”“四肢不举者,荣卫之气,短缩不行所致也。”营主滋养筋骨,卫气温煦肌肉,肌肉筋骨共主运动。营卫病变,脑髓受损,神机失常,肌肉不用,因而不遂。
 
4.1.2  偏身麻木  
感觉由卫气经使道传达至脑髓。中风可见偏身麻木,或不知痛痒,或其痛难忍等感觉异常。营卫病变,脑髓失养,使道闭塞,引起偏身麻木不仁等。《医门法律·中风论》说:“若夫营卫之气不行,则水浆不入,形体不仁。”《中风论·论治法》说:“卫气痹闭,即麻木也。”
营卫损伤,感觉运动障碍。营卫与运动感觉密切相关。营卫失常产生不仁、不用的症状,如《素问·逆调论》曰:“营气虚则不仁,卫气虚则不用,营卫俱虚,则不仁且不用。”有关中风感觉运动障碍,《中风论·论八风》有这样的描述:“若两边卫气平均,则知觉运动自然爽健精明。若一边卫气无病,一边卫气有病,则知觉运动必不能如平日之爽健精明矣……风中于左,则病在左;中于右,则病在右。”黄元御更明确提出肺卫失常,卫气郁遏,皮毛麻木顽废。《四圣心源·中风根原》曰:“中风……麻木者,肺气之郁,肺主皮毛,卫气郁遏,不能煦濡皮毛,故皮肤枯槁而顽废也。”“脏腑者,肢节之根本,肢节者,脏腑之枝叶。根本既拔,枝叶必瘁,非尽关风邪之为害也。”进一步明确“中风非风”,病在脏腑失调,营卫损伤的中风病机理论。
营卫既是产生人体感觉运动功能的基础,因而可用以阐述感觉运动障碍的临床表现。
4.1.3  语言不利  
言为心声。语言障碍是中风常见症状,有轻重之分,轻者仅表现为语言不利,重者则失语,或不能理解他人语言。
4.1.3.1  卫气与语言相关  
语言有赖心主血脉与藏神明等生理功能支持。心开窍于舌,是发声与语言的主要器官。《灵枢·忧恚无言》曰:“舌者,音声之机也。”舌为心之苗窍,由肌肉构成,赖卫气温煦,为神气所使。语言首先需要发声,发声离不开肌肉与呼吸,卫气温分肉,且能贯心脉以行呼吸,因而卫气从多个方面与发声及语言相关。
4.1.3.2  卫气失常,语言障碍  
中风邪痹清窍,神明失常,机窍不利,使道损伤,因而发生语言障碍。如《金匮要略》曰:“邪入于脏,舌即难言”。《类证治裁·中风》:“舌为心脾肝肾四经所系,邪中其经,则痰涎闭其脉道,舌机不掉”。此外,卫气失常,神机受损,使道闭塞,肌肉与呼吸受累,以致语言障碍。卫气不足,呼吸无力,发声困难,《素问·脉要精微论》:“言而微,终日乃复言者,此夺气也。”《中风论·论证候》:“少阴为卫气出入门户,其脉上贯膈,络会厌穴,萦于舌本,卫为风所伤,重则喑不能言,轻则蹇涩。卫出下焦,其根在肾。肾脉挟舌本,肾精不足,卫气不发,舌强窍塞,因而舌喑失语。”语言根于肾命,主持在心,发于口舌,出于呼吸,为脑髓神机之用,以卫气为使。
4.1.4  口舌歪斜  
口舌与进食、语言攸关,以运动为本。运动依赖肌肉,肌肉由卫气温煦,营气滋养。中风损脑,神机失常,卫气失和,使道不通,口舌歪斜。《金匮要略》曰:“络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,喎僻不遂。”《中风论·论八风》提出:“独口角之斜则不然,中左者,口必右;中右者,口必左。所以然者,左则左边卫气不用,而经脉弛缓不收,右边卫气独用,而经脉牵引不仁拘急,故必右。”使道损伤,累及卫气运行,影响口舌。
总之,中风中经络病涉营卫。喎僻不遂概括了肢体运动、感觉、官窍功能障碍。《内经》认为运动感觉异常与营卫损伤相关。《素问·逆调论》提出荣卫病变导致“不仁”“不用”,不用、不仁即是运动障碍和感觉障碍或异常。如,《医门法律·中风论》曰:“中络邪正入卫,犹在经脉之外,故但肌肤不仁;中经则邪入于荣脉之中”。营卫根于脏腑,又为脏腑百骸之用。脏腑受病,营卫损伤是导致中风诸症之根本。
 
4.2  神昏  
营卫与精神神志活动密切相关。中风神志改变,每责营卫失常。脑为元神之府,生成于先天,赖肾中精气与营卫气血充养。神机由此而出,经使道达于周身,以行其用。《灵枢·平人绝谷》曰:“故神者,水谷之精气也。”中风损及脏腑经络营卫气血,脑髓因而受损,以致精神神志异常。《兰室秘藏》提出“营散卫亡,神无所依”。中风神昏,有邪气闭窍与正气虚脱两类。
4.2.1  邪蔽营卫,气机闭塞,诸窍失用,昏不知人
气郁风火痰热瘀浊蒙蔽清窍,神明失用。《中风论·论治法》云:“嘉言谓猝倒不气者,烦劳则张。此论专言卫气,烦劳即内热也,张即开也……此即形状中风昏不知人之象也。”正是借助《内经》论述煎厥的原理,以邪热内扰,卫气张扬,清窍蒙覆,描述中风热扰神昏的发病机制。气有余便是火,火热盛则化为风。卫气过旺,火热内盛,肝气、肝阳、肝风随之旺盛,甚至鸱张。
4.2.2  邪阻经脉,营卫瘀塞  
营卫气血上注头面,神机乃和,神明乃彰,使道畅通。邪阻经脉,气血不通,脑髓失养,神机受损,使道受阻。气逆、肝风、肝火挟痰浊、痰热、瘀血上犯清窍,扰乱神机,堵塞使道,神机失用,昏不知人。《医门法律·中风论》提出:“胃之支脉络心者,才有壅塞,即堵其神气出入之窍,故不识人也。”《中风论·论证候》曰:“初起猝发,必昏不知人。必有痰涎壅盛。痰涎即人身津液,本随卫气布一身者也。风伤卫,则不能行津布液,于是津液皆随宗气迸居膈中,与呼吸之气相上下,故壅于喉间也。”
营卫失常,邪由内生,阻滞血脉,扰乱气机,导致气血逆乱,损害脑髓神机。
4.2.3  元气匮乏,脑髓失养,神机失用  
脑髓以营卫气血为用。营卫气血周行全身,产生精神运动等生理功能,《灵枢·天年》曰:“血气已和,营卫已通,五脏已成,神气舍心,魂魄毕具,乃成为人。”营卫受阻,气血不继,脑髓元神失养。年高体衰,食饮减少,营卫不化,元气匮乏,脑髓失荣,元神失常;或体虚不固,突然大汗、泄泻,津伤气耗,营卫津液大亏,脑髓无以为继,失其神明之主。
4.3  中风后遗症
4.3.1  肢体偏瘫拘挛  
阴阳平秘,精神和调,筋脉柔顺;营卫畅达,肢体轻健有力。《中风论·论证候》:“《内经》曰:阳气者,精则养神,柔则养筋。筋虽为血所养,必得卫气以温之,而后舒卷自如……若日久,卫衰营血耗,无以养筋,是由气分而累及血分,由浅入深,故难治。”营卫损伤,筋脉失荣,因而偏瘫筋挛,乃至抽掣。
4.3.2  中风失语  
言由口出,主在心神,发于肺肾。语言的发生机制复杂,但离不开五脏、元气、使道、清窍等,营卫是其基础,卫气为使。脑髓损伤,神机失用,使道不通,机窍失灵,语言不利。
4.4  中风精神不遂  
精神是生命活动的重要方面。中风损脑,元神受累,神机失用,精神异常。由于古代医家已经将喎僻不遂列为中风主症,因而,本文将由于血脉损伤,累及脑髓而发生的精神情感障碍、认知障碍等,称为中风精神不遂。
脑为元神之府,以气血营卫为用。灵机、记性由此而出,精神、情感由此而发,精神、情感、认知属于高级神经功能。血脉病变,营卫气血失和,损伤脑髓,神机因而失常,故精神不遂是中风损脑的必然现象。由于运动、感觉与人的日常功能活动关系最为密切,中风后的半身不遂又最为多见并且症状突出,所以半身不遂的运动障碍就成为中风主症,精神不遂因之长期被忽略。
4.4.1  中风失神  
中风损脑,元神失用,以致昏迷不醒,不言不动,二便失调等。
4.4.2  中风抑郁  
中风后抑郁责在阳气闭塞,脑髓失养,神机因而不振。中风后抑郁发病率极高,表现为情绪低落,兴趣减低,不能配合康复与治疗。
4.4.3  中风痴呆  
健忘、呆滞、目不识人、二便不知、言听视动失常,甚或呆傻愚笨,是中风后常见病症。中风损脑,元神受累,神机失用,是其病机。
4.4.4  中风如狂  
中风后神识不清,动乱不宁,不分亲疏,由风火痰热瘀浊损伤脑髓,影响神机。
4.4.5  痫证发作  
风火痰热瘀阻损及脑髓,累及元神,引动内风,导致发作性生风失神的病证,即中风后痫证发作。
中风病机复杂,皆可归于营卫失常。其见症多端,后遗症难以根除,病机不出营卫失常,脑髓受损,神机失用。神机发于脑髓,营卫为之滋养,卫气为使,故中风病机与见症总责营卫失常。中风临床表现为运动、感觉、语言、思维、精神、九窍等脑功能损害,用《内经》营卫理论可以较为完满地阐述中风后脑髓神机损害的机制。
 
4.5  中风发病根在营卫失常  
中风基本病理因素的产生机制责之营卫失常。中风急性期的肝风、肝阳、痰热、火毒、瘀血皆由营卫失常而生,由此导致气血逆乱,化热化火,风阳内动,痰浊瘀血内结。《医学衷中参西录》云:“木盛火炽,即能生风也。”木植于土,肝木之盛,本于中焦营卫滋荣。故中风邪实责之肝胃,而本在营卫充盛,亦即实则阳明。中风虚损,皆赖饮食化生营卫,充养气血,则脏腑百骸乃得生机。
营卫化生气血,调顺血脉,合成宗气,推动呼吸,滋养脑髓。导致中风的各种致病因素引发不同的发病机制,均以营卫宗气受阻,不能滋养脑髓为最终病机。
5.结语
 
通调营卫是防治中风的基本法则。营卫失常是导致中风的基本病理损害,也是导致中风各种临床表现的内在基础。影响人类健康状况的因素颇多,但是60%取决于各自的生活方式。不良生活方式影响营卫生成、运行与代谢,最终损伤血脉,引发中风。因此,无论预防抑或治疗中风,总以保证营卫生成、运行与生理功能的正常发挥为首务。
(本文承蒙张安玲教授提出意见,在此致谢!)
编者按:该文刊载于《山东中医药大学学报》2017年第6期,完整原文见链接。
责任编辑:吴素芹

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