王彦刚运用化浊解毒法从胃论治咽痛
咽痛是因邪客于咽， 或脏腑损伤， 累及咽部所致 红肿疼痛的症状， 可伴咽干、 咽痒、 咽堵、 异物感、 生 疮溃烂、 发热恶寒、 咳嗽咳痰、 声嘶喑哑等症状。 归 于现代医学的 “慢性咽炎” “咽异感症” 范畴。 咽痛 的发病除咽喉局部因素外， 胃食管反流病、 慢性萎缩 性胃炎及肠化异型增生等癌前期病变 [1] 也可引起咽 痛的症状。 临床上以咽痛就诊的胃病患者， 若单以慢 性咽炎或 “梅核气” 治疗， 效果欠佳。 此时， 医者可以 考虑从胃论治。
王彦刚教授从事脾胃肝胆疾病研究近三十载， 治愈的咽痛患者数量繁多， 积累了一定的经验， 兹将 其临床经验介绍如下。
咽为胃之外候
咽既为胃之 “关口” ， 又为胃之 “外候” 。 古名嚥、 嗌。 最早记载于《说文解字》 中 “咽者， 言食因于是以 上下也” 。 《灵枢 ·忧恚无言》中正式提出 “咽” 的概 念： “咽喉者， 水谷之道也” 。 咽与五脏均有关联， 但 胃与之最为密切。 “咽者咽也， 主通利水谷， 胃气之 道路” ， “咽系柔空， 下接胃本， 为饮食之路， 主纳而 不出” ， “喉主天气， 咽主地气” ， “地气……谓饮食 之气” 。 均可体现出咽为饮食出入的要道， 胃之门户。 咽主吞咽， 胃主纳谷， 共同完成饮食的摄纳。 经络循 行中， 咽属胃系， 足阳明胃经 “其支者， 从大迎前下人 迎， 循喉咙， 入缺盆” 。 所以， 胃部的疾患可直接反映 于咽。 现代研究发现， 咽部与胃肠运动均受制于交 感神经及迷走神经， 胃肠运动障碍、 交感及迷走神经 功能失调累及咽神经丛出现咽部症状 [2] 。
浊毒致病
王教授认为浊毒致病 [3-4] ， 内因饮食失节 （洁） 、 情志不畅、 他邪转化或水湿痰饮、 瘀血、 汗液、 二便 不通， 浊阴水湿无以出路。 外因生活环境、 生活方式 的改变。 “内外相引” 脾胃失健， 内生水湿， 水反为 湿， 谷反为滞， 积湿成浊， 积滞化热， 郁热内生， 蕴 热入血而为毒。 浊毒最易侵袭胃腑， 胃中浊毒上犯咽 窍， 则出现咽痛、 咽堵、 咽部异物感等症状。 其致病 特点多黏滞缠绵、 阻碍气机、 入血入络、 易积成形、 败坏脏腑、 耗气伤阴。
从胃论治，化浊解毒
王教授认为， “浊毒” 由湿、 瘀、 滞、 积、 毒、 痈六 者混杂交结于而成 [5] 。 临床上审病求因， 四诊合参， 尤其注重脉诊、 舌诊及咽部望诊， 运用浊毒理论， 以 化解胃中浊毒为基本大法， 从祛湿、 清火、 降气、 通 络、 排痈、 养阴等方面入手， 分别治疗常见性、 难治 性咽痛， 如堵、 咽暴痛、 咽痛如有异物、 咽部刺痛、 咽 痛生疮溃烂、 咽干痛等症状。 临床用药注重药性与功 效的结合， 同时擅用药对。 化解胃中浊毒， 缓解咽痛 症状。
1. 咽痛如堵 “湿为浊之渐， 浊为湿之极” [6] ， 浊毒源于水湿。 脾胃为运化水湿的关键脏腑， 若浊 困脾胃， 或脾胃本虚， 脾胃不运则水湿内生， 且湿邪 易侵， 浊邪留于胃脘上犯咽部， 则咽痛如堵。 治宜祛 湿化浊毒， 茯苓、 生白术健脾祛湿， 茯苓味甘、 淡， 性 平。 淡能渗泄水湿， 使湿浊从小便而走。 生白术味甘、 苦， 性温， 归脾、 胃经。 《本草通玄》 中称其： “补脾胃 之药， 更无出其右者。 土旺则清气善升， 而精微上奉， 浊气善除， 而糟粕下输” 。 二药相伍， 祛脾胃水湿， 健 脾胃之气， 内外相合则湿无以生。 若湿浊缠绵顽固、 陈腐瘀积时， 用芳香化浊之石菖蒲、 郁金， 使脾胃气 机振奋， 祛除湿浊。 其中， 石菖蒲味辛、 苦， 性温， 归 心、 胃经， 有开窍醒神、 化湿和胃之功。 可 “开心孔， 通 九窍， 明耳目， 出音声” ， 为化湿和胃、 振奋脾胃之妙 药也。 郁金味辛、 苦、 性寒， 归肝、 胆、 心经。 可活血行 气， 利胆退黄， 二药相伍荡涤黏腻湿浊。
2. 咽部暴痛 浊毒致胃气郁积化火， 火热又 变生浊毒， 浊毒随着胃火循经上炎， 热所上冲， 则咽 暴痛。 如张景岳云： “胃气直透咽喉， 阳明之火最为 盛” 。 故以清胃火解浊毒为治法。 药用生石膏、 夏枯草 等清热泻火之品， 其中， 生石膏味甘、 辛， 性大寒， 归 肺、 胃经， 有清热泻火， 除烦止渴之功。 可 “除肠胃中 膈热……咽热” 。 夏枯草， 味辛、 苦， 性寒。 能清热泻 火， 散结消肿。 加强生石膏泻火之力。 咽痛势急者， 冬 凌草味苦、 甘， 性微寒， 归肺、 胃、 肝经。 可清热解毒、 利咽止痛。 自唐朝始， 淇水两岸 “冰冰草盛” ， 百姓多 泡水饮之， 可 “解毒热、 清浊气， 泣咽喉” 。 木蝴蝶味 苦、 甘 ， 性凉， 归肺、 肝、 胃经。 可疏肝和胃、 清肺利咽。 “项秋子云， 凡痈毒不收口， 以此贴之” 。 现代研究发 现， 木蝴蝶可护膜愈疡， 有修复胃黏膜的作用 [7-8] 。 二 者迅速缓解咽部疼痛， 标本兼治。
3. 咽痛如有异物 胃气以降为顺、 以通为用， 若 浊毒凝结， 壅遏于胃， 胃失通降， 胃中浊气上冲咽窍， 则咽痛如有异物。 宜通降胃气， 通腑泄浊。 炒槟榔味 苦、 辛， 性温， 归胃、 大肠经。 有行气消积之功， 《本 经逢原》 言： “槟榔性沉重， 泄有形之积滞” 。 莱菔子 味辛、 甘， 性平， 归肺、 脾、 胃经。 降气化痰、 消食除 胀， 可 “攻坚积、 疗后重” ， 有 “撞墙倒壁” 之势 [9] 。 二 者通腑泄浊， 使胃中糟粕浊毒由肠道而走， 给邪以出 路。 胃气的通降与肝气的疏泄关系密切， 肝气调畅助 于胃之通降。 若肝之浊毒克犯胃土， 致 “肝气犯胃” ， 则宜疏肝和胃。 香橼、 佛手味辛、 苦、 酸， 性温， 均归 肝、 脾、 胃、 肺经。 有疏肝解郁、 理气和中、 燥湿化痰 之效， 用于因肝失疏泄， 肝之浊毒犯胃， 致胃气上逆 者。 用通腑泄浊、 疏肝行气之法， 共同保证胃气的通 降顺畅。
4. 咽部刺痛 浊毒壅塞胃部经络， 气血流通不 畅， 则气滞血瘀， 不通则咽部刺痛。 通胃络将聚集的 浊毒攻散， 使浊毒随气血津液代谢排出体外。 牡丹 皮、 丹参均有凉血活血之效， 牡丹皮味苦、 辛， 性微 寒， 归心、 肝、 肾经。 可 “治肠胃积血” 。 丹参味苦、 性 微寒。 “善疗风而散结， 性平和而走血” ， 能祛瘀生新 而不伤正， 血行则积自行。 若胃络瘀阻蓄积， 大聚乃 起， 醋三棱、 醋莪术味辛、 苦， 归肝、 脾经。 可破血行 气、 消积止痛。 三棱性平， “从血药则治血， 从气药则 治气， 老癖癥瘕积聚结块， 未有不由血瘀、 气结、 食 停所致” 。 莪术性温， 《日华子本草》载： “治一切血 气， 开胃消食” 。 与三棱相伍， 辛散苦泄， 治一切凝结 停滞有形之坚积。 二药中病即止， 勿过服。
5. 咽痛生疮溃烂 “浊毒” 日久， 中州成累卵 之势， 运化失职， 肉腐血败， 胃痈乃生 [5] ， 日久则咽 痛生疮溃烂， 需从痈论治。 薏苡仁味甘、 淡， 性凉， 归脾、 胃、肺经。 为 “阳明药” ， 能 “健脾益胃” 。 有 利水渗湿、 健脾除痹、清热排脓之功。败酱草味 辛、 苦， 性微寒， 归胃、 大肠、肝经。 有清热解毒、排痈消脓、 祛瘀止痛之功。 因其“善排脓破血， 仲 景治痈皆用之” 。二药大大加强清热解毒、 消痈排 脓之功。浙贝母味苦， 性寒， 归肺、 心经。 可散结 消痈、 清热化痰。 《本经逢原》言其可 “疗喉痹” ， “一切痈疡肿毒” 。矿石介类药物多具有收湿敛 疮的功效， 海螵蛸味咸、 涩， 可收湿敛疮、 收敛止 血、 制酸止痛， 修复受损胃黏膜同时中和胃酸。 可 用于修复受损的胃黏膜， 促进黏膜糜烂、溃疡愈 合 [10] 。 二药相伍排脓愈疡， 缓解咽痛。
6. 咽部干痛 浊毒质浊性热， 壅遏日久， 浊毒伤 阴， 胃阴亏虚， 虚易招邪、 虚处留邪， 化生浊毒， 则阴 虚愈甚， 成浊毒阴伤之势， 阴津不能上滋， 咽干痛。 王教授认为， 胃病易成燥热之害， 胃润则降。 化解浊 毒的同时， 佐以甘寒之品顾护胃中津液。麦冬、 石 斛、 五味子三者相配。 石斛味甘， 性微寒。 能滋胃阴、 清胃热。 “主伤中， 除痹， 下气， 久服厚肠胃” 。 麦冬味 甘、 微苦， 性微寒。 可治 “胃络脉绝， 羸瘦短气” 。 五 味子， 味酸、 甘， 性温。 能收敛固涩、 益气生津。 三药 相配， 生津固津， 共护胃中津液。
验案举隅
患者某， 女， 40岁 ， 自诉间断咽痛如有异物、 咽堵 2年余， 期间因饮食不当、 情绪失调加重， 以慢性咽炎 服药物治疗， 效果不佳。 于2014年5月24日于河北医 科大学某院查电子胃镜示： 胆汁反流性胃炎伴糜烂。 胃镜病理结果： 胃窦黏膜中度肠上皮化生。 于2014年 6月9日来河北省中医院门诊就诊。 现主症： 咽痛如有 异物、 咽堵晨起明显， 口苦， 伴烧心、 饭后胃胀， 纳一 般， 寐欠安， 大便日一行， 排便不畅。 舌暗红， 苔黄腻， 右脉弦细滑。 西医诊断： ①胆汁反流性胃炎伴糜烂； ②慢性萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生。 中医诊断： 咽 痛， 浊毒蕴胃证。 治法： 化浊解毒， 利咽和胃。 处方如 下： 茵陈20g， 黄芩12g， 瓜蒌9g， 柴胡15g， 青皮15g， 陈 皮10g， 枳实15g， 厚朴15g， 香附15g， 苏梗9g， 清半夏 12g， 竹茹10g， 夏枯草15g， 生石膏30g， 浙贝母12g， 海 螵蛸20g， 冬凌草30g， 木蝴蝶6g， 生薏苡仁15g， 败酱 草15g， 鸡内金15g。 7剂， 日1剂， 水煎取汁300mL， 分 早、 晚两次温服。 嘱患者饮食、 生活调护。
二诊（2014年6月16日 ） ： 患者咽痛、 咽堵明显减 轻， 仍胃胀， 偶烧心， 纳可， 寐安， 大便日一行， 质可。 舌 暗红， 苔中根部黄腻。 右脉弦细滑。 原方去鸡内金， 加 枳壳10g， 香橼10g， 炒莱菔子10g， 石上柏10g， 石见穿 10g， 山慈菇15g； 冬凌草减为15g。 7剂， 煎服法同上。 三诊（2014年6月23日 ） ： 患者胃胀明显减轻， 烧 心基本消失， 咽痛、 咽堵、 咽部异物感、 口苦不明显。 舌暗红， 苔薄黄腻。 右脉弦滑象减轻。 原方去香橼、 冬凌草、 木蝴蝶、 夏枯草。 7剂， 煎服法同上。
以上方加减调制， 继服中药约2年后， 2016年6月 15日于我院行电子胃镜示： 慢性非萎缩性胃炎。 症状 亦明显改善。 继服中药汤剂。 随访至今， 病情稳定。 按： 王教授认为， 患者舌暗红， 苔黄腻， 脉弦细 滑为浊毒蕴胃之象， 胃宜降则和， 浊毒困阻气机， 气 机不通， 不通则痛； 胃中浊气不得下降， 胃气上逆， 熏蒸咽部， 则咽痛如有异物； 胃中浊气停滞不降见胃 胀、 烧心； 浊毒困阻脾胃， 水谷精微难以运化输布， 湿 浊内生， 故咽堵， 大便不畅、 纳呆； 胃不和则卧不安， 故患者寐欠安。 治疗以生薏苡仁、 茵陈健脾祛湿， 此 时湿邪已祛， 热无所依 [11] ， 再以黄芩、 竹茹、 生石膏、 石上柏、 石见穿清化热邪， 青皮、 枳实、 厚朴、 陈皮、 枳壳、 炒莱菔子、 清半夏以破气消积， 瓜蒌润肠通便 助降胃气， 佐柴胡、 青皮、 香附、 苏梗、 香橼以疏肝理 气加大行气之力， 生薏苡仁、 败酱草祛瘀排脓， 山慈 菇清热解毒、 消痈散结以消胃痈， 浙贝母、 海螵蛸制 酸止痛、 敛疮生肌， 冬凌草、 木蝴蝶、 夏枯草清热解 毒、 利咽止痛， 缓解咽痛症状， 消除胃中病灶。
来源：中华中医药杂志 作者：集川原 王彦刚 周平平