慢喉瘖是以长期声音嘶哑为特征的慢性喉病 [1] 。 亦称之为 “久喑” “久无音” “久嗽声哑” “久病失音” 等， 西医学中慢性喉炎、 声带小结、 声带息肉、 喉关节炎、 喉肌弱症、 声带麻痹等疾病引起的声音嘶哑也属于慢 喉瘖的范畴， 是耳鼻咽喉科的常见病、 多发病 [2] 。 如 《中 华大字典 · 丑集 · 口部》 云： “喑， 失声不能言也” 。 慢喉喑多因脏腑虚弱， 声门失养， 气滞血瘀， 痰浊 凝结于声门所致， 亦与用声过度和发声方法不当有 关。长期以来， 历代医家都用 “金破不鸣， 金实不鸣” 来概诉喉瘖之病机， 临床辨证， 仅辨肺实与肺虚远远 不够， 还应辨清慢喉喑与其他脏腑虚实关系。贾老根 据自己多年临床经验， 认为对于慢喉瘖的治疗应首辨 虚实， 再论清脏腑， 从整体论治。
贾德蓉教授论治学术思想
1 首辨虚实
根据贾德蓉教授多年临床经验， 诊治慢喉瘖当首 辨虚与实。实以气滞、 痰结、 血瘀为主， 邪阻喉窍， 经 脉痹阻， 声门之开阖失利； 虚以阴虚、 气虚为主， 阴虚 则喉窍失于濡养， 气虚则声门开阖失于推动， 气虚亦 能导致阴液不能上乘而致喉窍失于濡养。 《辨证录 · 卷 十》有云： “人有劳损弱怯， 喘嗽不宁， 渐渐喑哑” [2] 。 “人有口渴之甚， 舌上无津， 两唇开裂， 喉中干燥， 遂至 失音” [5] 。声嘶日久， 说话费力， 中气不足， 声带松弛， 声门闭合不全， 舌淡， 苔薄， 脉弱或细者， 多属虚也； 声 嘶， 或伴咽痛， 声带黏膜充血增厚， 或有声带息肉或小 结， 舌红， 苔厚， 脉弦或滑数， 多属实也。 贾老主张实者， 行气活血化瘀或化痰散结为主； 虚者， 补益脏腑气精为主； 而疾病后期往往是虚实夹 杂， 对于此类患者多采用攻补兼施， 以补为主兼顾泻 实。声嘶日久， 患者表现出焦虑， 抑郁等情绪， 其舌红， 苔薄白或黄， 脉弦数者， 贾老多用丹栀逍遥散加减， 健 脾行气疏肝， 加入郁金、 木蝴蝶利咽散结开音， 咽干者 加葛根、 乌梅等； 部分患者声嘶， 自觉喉间有粘痰， 不 易咳出， 查体可见咽后壁有大量粘性分泌物， 舌淡胖， 苔厚腻， 脉滑数， 贾老多考虑用二陈汤化裁， 化痰散 结， 加入冬瓜子、 薏苡仁、 瓜蒌皮促进分泌物排泄， 茯 苓、 泽泻利湿， 苔黄腻者加入黄芩、 栀子、 知母、 鱼腥草 清热， 咽干加入葛根生津而不碍湿； 声嘶日久， 咽部疼 痛， 查体其咽部充血不明显， 舌暗红或绛红， 苔薄白或 黄腻， 脉细涩或滑数， 贾老多用会厌逐瘀汤加减， 活血 化瘀止痛， 苔黄腻加入薏苡仁、 知母、 石膏等共奏清热 化湿之效。
2 次论脏与腑
贾老认为在辨清虚与实的基础上， 再论清具体的 脏与腑， 才能更好的施治。 《仁斋直指方 ·卷八 ·声音 方论》说： “心为声音之主， 肺为声音之门， 肾为声音 之根” 干祖望教授在此基础上加了一句： “脾为声音之本” [7] ， 脏腑虚损， 常导致喉失濡养， 声门开阖失司； 相 应的脏腑气机失调， 日久易致痰湿、 瘀血阻滞经脉， 邪 毒壅聚喉窍， 声门开阖失利， 故成喉瘖。慢喉瘖病位 在咽喉， 但因咽喉乃经脉循行之要冲， 通过经络的联 系与五脏六腑关系密切， 构成咽喉与脏腑在生理方面 相互依赖， 在病理变化方面相互影响的整体关系 [6] ， 其 中与肺、 脾、 胃、 肾、 肝关系尤为密切。 2.1 分型论治 声音嘶哑日久， 咽喉干涩微痛， 喉痒 干咳， 痰粘少， 午后尤甚者， 多为肺肾阴虚， 虚火上炎， 对于此类患者， 贾老多用百合固金汤养阴清热， 再加 入石斛、 天花粉化痰生津， 大便秘结可酌情加入郁李 仁、 火麻仁等润肠通便。
若声嘶日久， 语音低微， 讲话费力， 气短乏力， 声 带松弛， 闭合欠佳， 多为肺脾气虚， 贾教授多用参苓白 术散加减， 舌苔厚腻加入菖蒲、 瓜蒌皮祛湿化浊， 对于 食欲不佳， 消化不良则加入炒稻芽、 炒麦芽、 红曲等健 脾消食， 大便溏加入山药健脾胃， 泽泻利小便而实大 便。
声嘶日久， 情志不畅， 易生气者， 多属肝郁气滞血 瘀， 此类患者贾老常用丹栀逍遥散为基础方， 有热象 加菊花、 知母等清热之药； 反酸， 嗳气、 胃胀加瓦楞子、 海螵蛸、 木香等； 失眠加酸枣仁、 龙骨、 合欢花、 远志等 安神益智； 口咽干燥加葛根、 乌梅等生津， 舌质暗者加 红花、 桃仁、 川芎等活血化瘀。
典型病案
谢某， 女， 41 岁， 声音嘶哑 3 月余， 经多处治疗未 见好转， 近期伴咽部疼痛， 咽干， 说话费力， 腰痛， 舌边 尖红， 苔白厚， 边有齿痕， 脉细。查体： 咽部轻度充血， 纤维喉镜示： 鼻咽部黏膜充血， 黏膜表面光滑， 舌根淋 巴滤泡增生， 双声带前中分呈对称息肉样增生， 基底 较广， 右侧声带表面充血， 发生时双声带动度可， 闭合 欠佳， 会厌及梨状窝未见明显异常。药用玄参 10g， 麦冬 15g， 桔梗 10g， 牡丹皮 15g， 法半夏 10g， 瓜蒌皮 15g， 生甘草 5g， 泽泻 15g， 浙贝母 15g， 木蝴蝶 15g， 郁 金 15g， 陈皮 10g， 续断 15g， 怀牛膝 15g， 1 剂 /d， 3 次 / d， 共 12 剂， 结合龙血竭胶囊活血通络联合治疗。患 者声嘶日久， 说话费力， 舌边有齿痕考虑肺脾虚弱， 咽 部疼痛， 咽干， 舌边尖红属热相， 但患者舌苔白厚， 实 属气阴两虚， 虚火上炎， 故用玄麦甘桔饮益气养阴为 基础加入半夏、 陈皮、 瓜蒌皮、 泽泻、 浙贝燥湿化痰， 玄 参、 麦冬的应用是防止燥性太过； 郁金、 丹皮凉血散结； 再加入续断、 怀牛膝引火下行。
1 月 19 日二诊， 患者自述咽痛， 咽干明显好转， 声 嘶症状未见明显缓解， 咽部未见充血， 舌红遂在原方 的基础上去丹皮、 郁金， 加昆布 15g， 夏枯草 20g 软坚 散结； 红曲 6g 健脾胃； 西洋参最细粉 5g 增强补气养阴 生津之功效， 旨在益气养阴， 除湿化痰的同时软坚散 结， 1 剂 /d， 3 次 /d， 共 12 剂。
2 月 6 日三诊， 患者声嘶症状有所好转， 近期比 较怕冷， 查其舌脉， 症见舌淡， 苔白稍厚， 舌边齿痕明 显， 脉细， 遂改为党参 15g， 生白术 10g， 茯苓 10g， 陈皮 10g， 薏苡仁 15g， 桔梗 10g， 生黄芪 15g， 山药 20g， 木蝴 蝶15g， 蜜甘草5g， 郁金15g， 西洋参最细分5g， 一剂/d， 3 次 /d， 共 6 剂， 患者舌红咽痛症状消失， 现主要表现 为脾胃虚弱， 湿浊困助， 故改为参苓白术散加减， 加入 黄芪益气扶正， 山药补肾健脾， 木蝴蝶利咽开音， 郁金 化痰散结， 共奏健脾祛湿， 化痰散结的作用。同时加 用右归胶囊温肾阳。
2 月 22 日四诊， 患者声嘶症状基本消失， 患者 2 天前外感风寒所以时流清涕， 余无特殊不适， 诊其舌 淡， 苔薄白， 舌边齿痕稍有好转， 脉浮紧， 复查动态喉 镜示： 右侧声带中分息肉， 发生时双侧声带动度可， 闭合欠佳。与初诊时相比左侧声带息肉消失， 故在上 次方剂的基础上加大党参、 白术、 茯苓等剂量， 去薏 苡仁、 黄芪、 山药、 郁金。加法半夏 10g， 细辛 3g， 当归 10g， 竹叶柴胡 10g， 白芍 15g， 防风 10g， 红花 10g， 乌梅 10g， 蝉蜕 10g， 增加活血化瘀， 祛风散寒之中药， 以补 脾益气， 驱外寒， 散结聚以巩固治疗。
体 会
贾老对于慢喉喑的治疗具有丰富的临床经验， 在 辨清虚实与脏腑之后， 着重从整体论治， 对症调方， 取 得了很好的疗效。
参考文献
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[2] ? 张超远， 陈小宁， 慢喉喑中西医结合治疗进展 [J]. 国际中医中 药杂志， 2014， 36（5） ： 478-480．?
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[6] ? 万玉琼， 田理 . 慢性咽炎的中西医结合治疗进展 [J]. 现代中西 医结合杂志， 2007， 16（8） ： 1155-1156．
[7] ? 吴继勇， 严道南， 陈国丰， 从脾论治在慢喉喑治疗中的应用 [J]. 江苏中医药， 2010， 42（4） ： 61-62.