低位前切除综合征(low anterior resection syndrome,LARS)是指低位直肠癌患者接受保肛手术治疗后出现大便急迫、大便次数增多、排便不尽感,甚至大便失禁等一系列肠道习惯改变的症候群[1]。LARS可归于中医“泄泻”范畴,笔者从脾胃论治LARS,以调理脾胃为主,佐以益气、疏肝、补肾,现将临证体会总结如下。
1 病因病机
大便溏薄而势缓者称为“泄”,大便清稀如水样而势急者称为“泻”,而现今临床上不再区分,一般统称为泄泻[2]。泄泻在《黄帝内经》中称为“泄”,《金匮要略》将泄泻和痢疾统称为“下利”。泄泻的病因复杂,致病因素较多,认为感受外邪、饮食劳倦、情绪障碍、病后体虚、先天不足等均能损伤五脏功能[3],尤其是中焦脾胃功能,导致气机升降失司,运化功能减退,不能荣养脏腑,导致肝失疏泄,肾失开阖,以致飧泄无度。
《黄帝内经》曰:“湿胜则濡泄。”“脾病者……虚则腹满肠鸣,飧泄食不化。”“胃脉实则胀,虚则泄。”《景岳全书·泄泻》指出:“若饮食不节,起居不时,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃至合污下降而泻痢作矣。”结合临床,笔者认为该病病位在大肠、小肠,其本在于脏腑功能受损,主要责之于脾胃。该病的主要病机为病后体虚,正气不足,脾胃虚弱,运化失职,以致肠道功能失调而发病,久病又可损及肝肾,或相互为病。素体脾胃虚弱,加之感受外邪、饮食所伤,以致脾胃受纳运化功能减弱,升降失司,清浊不分而致病。久病难愈,忧郁烦闷,易致肝郁气结,或久病情绪低落,抑郁不舒,肝木乘脾,以致脾失运化,气机升降失司而致病。手术创伤,机体受损,加之病后长期卧床,脾胃虚弱,日久伤肾,不能温煦脾胃,运化不能,水谷不化,下之而成。
2 辨证论治
根据LARS的临床表现可将其归于中医“泄泻”范畴,但又不完全等同。临床上将LARS患者的辨证分型总结为脾胃气虚型、肝脾不调型、脾肾阳虚型,但临床上并无单纯的某个证型,往往以某一个证型为主,伴有其他兼证。
根据患者的临床分型,结合临床实践经验,笔者治以升阳止泻、益气扶正为主,自拟补虚止泻汤为主方,处方:升麻、炙黄芪、茯苓各15 g,党参片、陈皮各12 g,柴胡、炒白术、防风、羌活、独活、川芎、白芍、炙甘草各10 g,当归6 g。自拟补虚止泻汤是由李东垣《脾胃论》中升阳益胃汤和补中益气汤化裁而来,重用升阳益气之药。方中升麻、柴胡共为君药,入脾胃经,善引脾胃清阳之气上升。张锡纯认为:“升麻为阳明之药,能引大气之陷者自右上升。柴胡为少阳之药,能引大气之陷者自左上升。”防风味辛、甘,微温,为风药之润剂,升清阳,胜其湿,与羌活、独活配伍,加强祛风胜湿、升阳止泻之功。黄芪归肺、脾经,善入脾胃,为补中益气之要药,与党参、白术相伍为用,以健脾益气、升阳举陷。白术被前人称为“脾脏补气健脾第一要药”,明·李中梓《本草通玄》中有对白术的记载:“补脾胃之药,更无出其右者……土旺则清气善升,而精微上奉,浊气善除,而糟粕下输,故吐泻者,不可阙也。”机体虚弱日久,常损及血,故配当归、川芎养血和营,以求血能生气。茯苓味甘、淡,善入脾经,既能健脾渗湿而止泻,又可匡扶正气。气虚日久,无力推动,易致经络阻滞,配陈皮理气行滞、健脾和中。泄泻日久,阴液亏耗,当以白芍、炙甘草酸甘相合,以化生其阴,补其阴液。
临证加减:①脾胃气虚型。症见大便时溏时泻,日行数次,甚或数十次,食少纳呆,神疲倦怠,气短,全身乏力,面色萎黄,舌质淡,苔白,脉细弱。在主方的基础上加焦神曲15 g,黄精12 g,砂仁、益智仁各10 g,以增强益气健脾、理气和胃之功。②肝脾不调型。症见肠鸣腹痛,胁肋部明显,胀闷不疏,食少,嗳气频频,每因抑郁恼怒或情绪激动时症状加重,大便日行数次,质稀不成形,泻后疼痛稍减轻,平素抑郁烦闷,易激动,情志不疏,舌质淡红,苔白,脉弦细。在主方的基础上加用郁金、香附各10 g,柴胡、防风用量均增至15 g,以抑肝扶脾、健脾止泻。③脾肾阳虚型。症见大便日行数次,质稀,完谷不化,黎明前尤其明显,腹痛肠鸣,肠鸣即泻,泻后而安,腹部喜暖,畏寒肢冷,腰膝酸软,小便清长,舌质淡,苔白,脉沉细弱。在主方基础上加用补骨脂15 g,煨肉豆蔻、五味子各12 g,吴茱萸、益智仁各10 g,肉桂6 g,生姜2片,大枣3枚,以温肾健脾、涩肠止泻。以上证型伴失眠心烦者,加炒酸枣仁、制远志、首乌藤养心安神定志;纳差、食欲不振者,加焦山楂、焦神曲、焦麦芽、姜半夏和胃健脾;口干口渴、皮肤干燥者,加麦冬、生地黄、玄参养阴增液;小便不利者,加泽泻、猪苓健脾利湿;久泻致肠管损伤、便时带血者,加乌梅炭、山楂炭止泻止血。
3 病案举例
患者,男,52岁,2018年6月12日初诊。主诉:大便次数增多3个多月。患者2016年4月因行电子结肠镜发现“结肠癌、结直肠多发息肉、结肠溃疡”就诊,并择日行“结肠癌及结直肠多发息肉全大肠次全切回直吻合术”,术后化疗6次。平素大便日行3～4次,质稀不成形,术后大便次数增多,日行7～8次,质仍稀,不成形,伴有肛门坠胀感、堵塞感,间断给予蒙脱石散、盐酸洛哌丁胺胶囊、复方嗜酸乳杆菌片等药物口服治疗,大便次数有所减少,停药后症状如前。患者2018年3月14日因“直肠癌”在当地医院行“超声刀辅助下直肠癌切除术”,术后大便次数明显增多,有时每日达几十次,予以上述药物治疗,效果不明显,故求中医治疗。刻下症:大便次数增多,日行数次,甚或达几十次,量少,质稀不成形,偶有水样便,自诉排便不受控制,便时疼痛,自觉肛门下坠感、便后不尽感明显,纳眠差,全身乏力,情绪不稳,易激动,小便一般,舌质淡,苔白,边有齿痕,脉弦细弱。血常规、尿常规、生化检查、彩超、CT检查均未见明显异常,大便常规检查显示有少量白细胞。肛门直肠测压显示:肛管静息压稍下降,肛管收缩正常,排便时矛盾性收缩,肛门直肠抑制性反射(RAIR)稍迟钝,肛门直肠敏感性降低。西医诊断:低位前切除综合征。中医诊断:泄泻;证属肝脾不调、脾胃气虚。治以抑肝扶脾、升阳止泻,佐以健脾益气和胃。方用自拟补虚止泻汤加减。处方:升麻、柴胡、炙黄芪、防风、茯苓、炒酸枣仁、焦神曲、制远志各15 g,党参片、陈皮各12 g,郁金、香附、炒白术、羌活、独活、川芎、砂仁(后下)、白芍、炙甘草各10 g,当归6 g。7剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。复方嗜酸乳杆菌片(通化金马药业集团股份有限公司,国药准字H10940114)口服,每次1 g,每日3次。症状严重时酌服蒙脱石散(博福-益普生制药有限公司,国药准字H20000690),每次1袋,每日3次;或盐酸洛哌丁胺胶囊(西安杨森制药有限公司,国药准字H10910085),每次1粒,每日3次。
2018年6月22日二诊:患者大便次数仍较多,日行数次或十几次,次数较前有所减少,量少,质稀不成形,自诉排便控制不佳,便时疼痛,仍有肛门下坠感、便后不尽感,纳眠一般,全身乏力,情绪不稳,小便尚可,舌质淡,苔白,边有齿痕,脉弦细。初诊方加五味子12 g,益智仁10 g,继服14剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。停用蒙脱石散或盐酸洛哌丁胺胶囊,继服复方嗜酸乳杆菌片,每次1 g,每日3次。
2018年7月9日三诊:患者大便次数仍较多,但较前明显减少,日行数次,偶尔十几次,量少,质仍稀,偶有呈糊状,自诉可稍控制排便,便时疼痛减轻,仍有肛门下坠感、便后不尽感,纳可,眠一般,全身乏力有所减轻,情绪好转,小便可,舌质淡,苔薄白,脉细弱。二诊方去郁金、香附、焦神曲,加黄精12 g,麸炒白术加至15 g,以加强健脾益气止泻之功。继服14剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。继服复方嗜酸乳杆菌片,每次1 g,每日3次。
2018年7月24日四诊:患者大便次数较前明显减少,日行5～6次,偶尔7～8次,量不多,质稍稀,时有完谷不化,排便控制较前明显好转,便时疼痛较前减轻,时有肛门下坠感、便后不尽感,纳眠可,全身乏力较前明显减轻,心情舒畅,小便清长,舌质淡,苔薄白,脉沉细。患者于几日前不慎受凉,畏寒喜暖,又因患者年龄偏大,多次手术,泄泻日久,故三诊方去炒酸枣仁、制远志,加补骨脂15 g,吴茱萸10 g,煨肉豆蔻12 g,肉桂6 g,以温肾健脾、涩肠止泻。继服14剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。继服复方嗜酸乳杆菌片,每次1 g,每日3次。
2018年8月9日五诊:患者大便次数较前明显减少,日行5～6次,量不多,质稍稀,偶有便时带血,鲜红色,量少,排便控制明显好转,便时有轻微疼痛不适,时有肛门下坠感、便后不尽感,纳眠可,全身乏力较前明显减轻,心情舒畅,小便调,舌质淡,苔白,脉细。患者便时带血,行肛门镜检查显示肛管及直肠黏膜轻度糜烂,因泄泻日久所致,故四诊方去吴茱萸、肉桂,加乌梅炭15 g,山楂炭12 g,以止泻止血。继服14剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。复方嗜酸乳杆菌片减为每次1 g,每日2次。
2018年8月25日六诊:患者一般情况良好,初诊症状明显缓解,大便日行3～4次,量不多,质一般,排便控制明显好转,便时肛门有轻微疼痛不适,偶有肛门下坠感、便后不尽感,纳眠可,无明显全身乏力,心情舒畅,小便调,舌质淡,苔白,脉细。为巩固疗效,五诊方去独活、黄精、山楂炭,继服14剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。复方嗜酸乳杆菌片服用至2018年10月减停,中药继服。期间患者病情稳定,又巩固治疗3个月,电话随访至今未复发。
按语:本例患者初诊时大便次数较多,日行数次,甚或达几十次,量少,质稀不成形,偶有水样便。自诉排便不受控制,便时疼痛,自觉肛门下坠感、便后不尽感明显,纳眠差,全身乏力,以上症状皆因脾胃虚弱,气血生化不足,无力升提,纳运不能,导致大便次数较多、质稀、排便不受控制、全身乏力、肛门下坠等症状。患者情绪低落,易怒,遇事不舒,肝木乘脾,脾土虚弱,症状进一步加重,又因患者年龄偏大,多次手术创伤使机体受损,久泻伤肾,肾阳亏虚,不能温煦脾阳,脾阳不振则运化不能,清阳不升,亦可见久泻不止。舌质淡,苔白,边有齿痕,脉弦细弱,提示脾胃虚弱、中气不足。根据中医辨证与辨病相结合的原则,患者病属泄泻,证属肝脾不调、脾胃气虚型,治以抑肝扶脾、升阳止泻,佐以健脾益气和胃,予以自拟补虚止泻汤加减治疗。治疗中根据症状的变化及时调整用药,治疗至六诊时症状明显改善。因患者多次手术,机体部分组织缺失严重,为防止疾病复发,继续巩固治疗3个月。
4 小结
LARS目前在临床上属于难治性疾病,因手术创伤,机体部分组织缺失严重,造成不可恢复的损害,病程较长,病情易反复,对其治疗没有统一的标准[4]。有部分学者提出了治疗直肠癌低位前切除综合征的方法,如结肠灌洗、盆底肌肉训练、生物反馈治疗、生物电刺激治疗、容积球囊训练和骶神经刺激等[5]。有研究证实,针灸可明显减少LARS患者排便次数,减轻患者的临床症状[6]。证实了中医药在治疗LARS中发挥的重要作用,期待各位同仁共同探讨治疗LARS更有效的中医药方法。
参考文献
[1]王木勇,张森.低位直肠癌前切除综合征[J].现代肿瘤医学,2014,22(4):948-952.
[2] 周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京:中国中医药出版社,2007:234-235.
[3]张声生,王垂杰,李玉锋,等.泄泻中医诊疗专家共识意见(2017)[J].中医杂志,2017,58(14):1256-1260.
[4]徐文忠,李辉,孔令媛,等.低位前切除综合征的临床研究进展[J].中国医学工程,2017,25(12):22-25.
[5]秦启元,黄斌杰,王磊.重视直肠癌低位前切除综合征的预防与治疗[J].中华结直肠疾病电子杂志,2016,5(3):198-203.
[6]桂林,刘云肖,郭伶俐,等.针灸治疗中低位直肠癌前切除术后综合征[J].辽宁中医杂志,2010,37(8):1579-1580.
来源：中国民间疗法 作者：石奇冲 席作武
河南中医药大学 河南中医药大学第二附属医院