非霍奇金淋巴瘤 ( non － Hodgkin' s lymphoma， NHL) 是一类由于淋巴系统恶变， 侵犯淋巴结或结外 淋巴组织的疾病， 而原发胃肠道非霍奇金淋巴瘤( pri- mary gastrointestinal non － Hodgkin's lymphomas， PGI － NHL) 是一组原发于淋巴结结外部位即胃肠道的非霍 奇金淋巴瘤， 是最常见的结外淋巴瘤， 占结外 NHL 的 30% ～40% ［1 ］ 。PGI － NHL 可起源于消化道的任何部 位， 以胃和肠道高发， 肠道中多见于盲肠 ［2 ］ 。NHL 是 一类对化疗敏感的肿瘤， 但化疗后不良反应较多。其 中， 结肠溃疡是一个较为严重的并发症， 以腹泻、 黏液 脓血便、 腹痛和里急后重为主要临床表现 ［3 ］ 。现代医 学对结肠溃疡的病因和发病机制尚未完全阐明， 可能 与多种因素有关， 包括自身免疫、 变态反应、 遗传、 感染 等。西医治疗结肠溃疡常应用抗菌药物、 糖皮质激素、 免疫抑制剂等， 但是服用疗程较长， 且具有严重的不良 反应， 严重影响患者的身心健康。近年来， 中医药治疗 结肠溃疡疗效得到肯定， 中医学采取辨病与辨证相结 合的方法， 随证灵活加减， 突出整体观念与个体化治 疗， 在治疗结肠溃疡方面取得显著进展。本文就刘敬 霞教授治疗 NHL 化疗后结肠溃疡的经验介绍如下。
1 病因病机
NHL 化疗后结肠溃疡以腹痛、 腹泻、 黏液脓血便、 里急后重为主要临床表现， 属中医“泄泻” “久痢” 和 “肠癖” 等范畴 ［4 ］ 。主要发病原因包括外感时邪、 饮食不节、 情志内伤、 素体脾肾不足等， 饮食不调常是发病 的主要诱因， 脾虚失健是本病形成的基本病机， 湿滞寒 凝是影响溃疡愈合的主要因素。本病病位在大小肠， 与肝、 脾、 肾关系密切， 尤以脾胃为甚， 病性属本虚标 实， 虚实夹杂。
1. 1 脾虚是 NHL 化疗后结肠溃疡形成的基本病机 《素问·脏气法时论》 云 : “脾病者， ……虚则腹满肠 鸣， 飨泄， 食不化 。 ”《景岳全书》 曰 : “泄泻之本， 无不 由于脾胃 。 ” “凡里急后重者……其病本则不在肠， 而 在脾肾。 ” 又有 《医宗必读·痢疾》 中云 : “痢之为证， 多 本脾肾， 脾司仓廪……肾主蛰藏……二脏皆根本之 地。 ” 现代医家顾庆华 ［5 ］ 认为 : “本病的病机为脾虚夹 滞， 脾虚为本， 邪滞为标， 而滞又可分为食滞、 气滞、 寒 湿、 瘀血等， 肾虚不能温煦脾土， 阴寒内生， 下关不固， 清浊不分， 水谷混杂而下导致滑泄不止。 ” 陈治水教 授 ［6 ］ 认为 “脾胃虚弱， 免疫功能失调” 是其主要发病机 制， 脾肾虚弱， 纳化腐熟无能， 气机升降失调和湿、 热、 瘀、 毒壅滞大肠， 大肠传导失职所致。脾、 胃居于中焦， 具有升清降浊、 受纳腐熟水谷之能。若患者素体脾虚， 或因饮食不节、 外感寒湿、 七情内伤致脾胃受损， 运化 无权， 水反为湿， 谷反为滞， 合污而下， 壅塞大肠， 使其 传化失司， 故而出现腹泻、 里急后重等症状。若脾气虚 弱久不愈， 可致脾肾阳虚， 中寒水湿不化凝结于肠， 以 致长期迁延难愈。因此， 刘教授认为脾虚是 NHL 化疗 后结肠溃疡形成的基本病机， 并贯穿于本病的各个阶 段。
1. 2 湿滞寒凝是影响溃疡愈合的主要因素 从大便 的性状判断 NHL 化疗后结肠溃疡的病性及病损程度 最为客观。本病病位在胃肠， 阳明易热易实， 大肠易实 易滞， 故疾病早期或发作期以湿热滞肠居多， 表现为黏 液脓血便， 此为湿热蕴结大肠， 热盛化腐成脓、 邪伤肠 络血溢， 脓与血相混， 治宜清化湿热， 凉血化瘀。但病 情迁延日久， 导致脾气不足， 脾阳不运， 谷食不化， 日久 脾病及肾， 导致脾肾阳虚， 邪可从寒化， 出现大便赤白 黏冻， 或清稀便溏， 或便后点滴白冻者， 此为阳气不运， 寒湿凝滞大肠 。《素问·阴阳应象大论》 曰 : “湿胜则 濡泻。 ” 指出湿邪为患可导致本病的发生。叶天士在 《外感温热篇》 中云 : “湿胜则阳微也。 ” 指出湿邪过胜 则伤阳气 。《景岳全书·泄泻》 云 : “肾为胃关， 开窍于 二阴， 所以二便之开闭， 皆肾脏之所主， 肾中阳气不足， 则命门火衰， 而阴寒独盛， 故令人洞泻不止 。 ” 《医学衷 中参西录》 中指出 : “热毒侵入肠中肌肤， 久至腐烂， 亦 犹汤水伤人肌肤至溃烂也……肠中脂膜腐败， 由腐败 而致溃烂， 是以纯下血水杂以脂膜， 即所谓肠溃疡 也。 ” 这些记载均描述了湿邪为结肠溃疡的病理因素， 也是影响溃疡愈合的主要因素。刘教授临证时治宜温 运脾阳， 化寒湿而导肠滞， 标本同治以防复发。
2 刘敬霞教授从脾虚湿滞寒凝肉腐论治 NHL 化疗 后结肠溃疡
2. 1 健脾化湿以防溃疡复发 刘教授认为溃疡病病 变在于大小肠， 但与脾胃关系密切， 涉及肝、 肾、 肺， 病 初在经属气， 病久入络属血， 基本病机为脾虚失健， 病 性为本虚标实， 活动期以标实为主， 主要为湿热蕴肠， 气滞血瘀; 缓解期则以本虚为主， 主要为正虚邪恋， 运 化失健， 且本虚多为脾虚。因此， 健脾化湿的思想必须 贯穿于整个疾病的治疗中。同时， 刘教授发现患者多 表现有情绪不稳、 紧张不安、 心慌心悸、 焦虑失眠等心 脾两虚的症状。而归脾汤是一首治疗心脾两虚、 气血 亏损、 脾失统血的著名方剂， 所以刘教授在临床中通过 辨证论治以归脾汤随症加减防治结肠溃疡的复发。
归脾汤由党参、 白术、 黄芪、 当归、 茯苓、 酸枣仁、 木 香、 龙眼肉、 远志、 甘草 10 味药物组成， 用于治疗思虑 过度， 劳伤心脾， 健忘怔忡。明代赵献可《医贯》 曰: “凡治血证， 前后调理， 须按三经用药。心主血， 脾统 血， 肝藏血， 归脾汤一方， 三经之方也” 。方中党参、 白 术、 茯苓、 甘草四君子汤益气健脾， 养胃止泻， 同时党参 可抑制幽门螺旋杆菌感染， 调节胃肠运动; 甘草可缓解 胃肠平滑肌痉挛， 抑制胃酸分泌， 抗炎、 抗细菌; 黄芪补 脾气， 利水湿， 生肌托毒， 提高机体免疫力 ， 《日华子本 草》称其 “治肠风……， 止赤白痢” ; 龙眼肉甘温补益 心脾， 养血安神; 当归助龙眼肉养血补心; 木香理气醒 脾， 与益气健脾药配伍， 既能助中焦运化之功， 又能防 大量益气补血药滋腻碍胃， 使补而不滞， 滋而不腻， 《本草纲目》 谓“木香乃三焦气分之药， 能升降诸气” ; 酸枣仁、 远志安心神， 益心脾兼调气机; 生姜具有抗菌、 镇吐、 抗溃疡的作用， 可促进分泌消化液， 保护胃黏膜; 配龙骨、 牡蛎镇心神、 止惊悸， 降低内脏神经兴奋性， 改 善机体内环境， 有利于炎症消除， 促进溃疡愈合。现代 医学研究证实 ［7 ］ ， 归脾汤具有激活老龄动物脑内功能 低下的胆碱能神经作用， 能改善学习记忆功能， 增强免 疫力， 调节中枢神经， 促进造血， 同时还兼抗休克、 镇 静、 降血压、 改善脂质代谢等作用。
2. 2 止血化瘀以减轻结肠损伤 中医认为 NHL 化疗 后结肠溃疡由于感受外邪， 或为饮食、 情志所伤， 以致 湿热、 寒凝之邪留滞肠道， 正邪相争， 气血相搏， 以致肠 络受损， 导致气血凝滞， 运行不畅， 瘀而化毒， 从而导致 毒瘀互结， 气血不通， 发为本病。由此可见， 瘀血与结 肠溃疡之间有着密切联系， 瘀血既是结肠溃疡的病理 产物， 又是结肠溃疡的一个重要致病因素。陈治水 等 ［8 ］ 对 595 例结肠溃疡患者治疗前血液流变学指标进 行检测， 发现其红细胞压积、 全血黏度、 血浆黏度、 纤维 蛋白原含量和血沉均明显高于正常值， 提示结肠溃疡 患者存在高凝状态， 血液黏稠度增高。血液流变学是 中医 “血瘀证” 的一个重要实验指标， 结肠溃疡患者反 映血液浓稠性、 聚集性、 黏滞性增高， 这与中医的血瘀 证是相一致的。《伤寒标本心法类萃》
刘教授认为瘀血在结肠溃疡的发生发展中起着重 要的作用， 瘀血不去， 新血不生， 气血难续， 正气欲虚， 肠道更失所养， 则病情反复， 经久难愈， 运用活血化瘀 法以减轻结肠损伤。自拟活血化瘀方: 制大黄 15 g， 丹 参 20 g， 赤芍 15 g， 当归 20 g， 牡丹皮 15 g， 桃仁 12 g， 木香 9 g， 仙鹤草 20 g， 薏苡仁 30 g， 三七粉 6 g， 诸药合 用， 共奏活血化瘀、 祛湿通络之功。刘教授在治疗结肠 溃疡时尤其重视四炭( 茜草炭、 艾叶炭、 蒲黄炭、 藕节炭) 的应用。茜草炭是由中药茜草经炒炭炮制而成， 临床主要用于治疗由瘀血阻滞而引起的吐血、 崩漏、 外 伤出血等出血症 ［9 ］ 。单鸣秋等 ［10 ］ 研究发现茜草炭可 以降低大鼠的全血黏度、 血浆黏度、 血栓素( TXB2) 含 有量， 并升高 6 － keto － PGF1α 的含量， 从而达到化瘀 止血的目的。艾叶炭是由艾叶炮制而成， 艾叶炒炭后， 辛散之性减弱， 增强了温经止血的功效 ［11 ］ 。蒲黄炭长 于收敛止血， 兼有活血化瘀之功， 有止血而不留瘀的特 点， 临床常用于治疗各种出血证 ［12 ］ 。孔祥鹏等 ［13 ］ 通过 实验研究发现蒲黄炭能明显降低血瘀大鼠全血高切黏 度、 血沉等， 同时， 蒲黄炭能明显缩短血瘀大鼠凝血酶 原时间。藕节炭可散可收， 具有收敛止血、 散瘀之功 效， 收敛之中兼能活血化瘀， 止血而无留瘀之特点， 临 床用于治疗吐血、 衄血等多种出血证 ［14 ］ 。孙付军等 ［15 ］ 研究发现， 藕节炭的止血活性部位为醋酸乙酯部位和 水提取部位， 3 － 表白桦脂酸可能是藕节炭止血作用的 有效成分之一。此外， 刘教授在治疗结肠溃疡时善用 海螵蛸和瓦楞子， 刘教授认为矿物中药海螵蛸和瓦楞 子的主要成分均为碳酸钙， 能中和胃酸， 可以治疗和缓 解消化性溃疡和慢性胃炎等引起的胃酸过多。海螵蛸 能有效地减轻应激性肠黏膜损伤的形成和促进溃疡的 愈合; 瓦楞子具有消痰软坚、 化瘀散结、 制酸止痛之功 效。刘教授在临床中运用活血化瘀方配伍四炭治疗结 肠溃疡疗效显著， 同时对结肠起到明显的保护作用。 2. 3 托毒生肌以促进溃疡愈合 NHL 化疗后结肠溃 疡实则为结肠黏膜之溃烂， 可谓广义之肠痈。刘教授 认为本病病位在结肠局部， 常有黏膜充血水肿及炎症 细胞浸润， 肠黏膜局部溃疡或糜烂的病理变化与外科 疮疡实为相似。因此， 治疗中应重视托毒生肌以促进 溃疡愈合。临证时重用生黄芪 60 g 以补中益气， 托毒 生肌; 黄连 15 g， 败酱草 40 g， 白头翁 30 g 以清热燥湿 解毒; 三七粉 9 g， 地榆 15 g， 红花 12 g 以活血止血; 白 及粉 15 g 以止血敛疮生肌， 同时对肠黏膜溃疡、 糜烂 有促进愈合的作用。
3 病案举例
马某某， 男， 51 岁， 教师， 2016 年 5 月 25 日初诊。 主诉: 腹痛腹泻 6 个月余。现病史: 患者自诉 6 个月前 无明显诱因间断出现黑便， 大便不成形， 1 ～ 3 次/d， 每 次持续约 2 ～ 3 d 后可自行缓解， 腹痛， 腹泻， 泻后痛 减。2016 年 3 月 3 日就诊于第四军医大学西京医院 消化科， 行电子结肠镜提示: 回盲瓣及回肠末端近端可 见半环形黏膜凹陷， 底部凹凸不平， 覆薄白苔， 周围黏 膜不规则隆起， 充血水肿不明显， 取材质脆; 距肛门 5cm 以下可见片状黏膜充血， 余所见黏膜光滑柔软， 血 管纹理清晰， 皱襞排列整齐， 肠管扩张度好， 未见隆起 及凹陷性病变。内镜诊断: 回盲瓣溃疡; 直肠炎。结肠 镜病理提示: ( 回肠末端) 黏膜慢性炎急性活动伴溃疡 形成。诊断为非霍奇金淋巴瘤， 遂给予患者 CHOP 化 疗方案及止血、 抑制肠液分泌及对症支持治疗， 症状略 有缓解， 但不能维持。2016 年 5 月 20 日再次行电子 结肠镜检查示: ①回肠末端、 回盲瓣多发溃疡; ②结肠 黏膜病变。遂于 2016 年 5 月 25 日就诊与本院门诊。 刻下症: 腹痛、 腹泻， 泻后痛减， 5 ～ 7 次/d， 为脓血便， 伴头晕眼花、 神疲乏力、 自汗盗汗、 形寒肢冷、 腰膝酸 软、 胃脘胀痛、 恶心欲吐， 尤以进食生冷为甚， 睡眠差， 舌质淡， 苔薄白， 脉沉细。诊为泄泻( 脾胃虚弱， 脾肾 阳虚证) ， 治宜温阳益气， 健脾化湿， 活血止血。
主方 以归脾汤加减化裁: 炙黄芪 30 g， 生黄芪 60 g， 党参 20 g， 炒白术 20 g， 当归 20 g， 茯苓 15 g， 吴茱萸 15 g， 炮姜 10 g， 肉桂 15 g， 制附子( 先煎) 10 g， 补骨脂 15 g， 木香 15 g， 茜草炭 15 g， 蒲黄炭 15 g， 海螵蛸 20 g， 瓦楞子 20 g， 仙鹤草 30 g， 桃仁 9 g， 白芍 30 g， 酸枣仁 10 g， 甘 草 10 g。上方 10 剂， 水煎服， 1 剂/d， 分 3 次温服， 嘱 患者忌生冷刺激性食物， 生活规律。二诊: 腹痛、 腹泻 明显好转， 无脓血便， 大便次数减少， 3 ～ 4 次/d， 质稍 稀， 头晕、 乏力等症状亦明显缓解， 续前方加炒麦芽 15 g， 鸡内金 20 g， 胡黄连 15 g， 治疗 10 d。三诊: 患者自 诉腹痛、 腹泻消失， 大便成形， 1 ～ 2 次/d， 头晕乏力等 症状消失， 睡眠佳。电子结肠镜检查示: 回盲部淋巴 瘤， 未见黏膜溃疡。刘教授嘱其戒烟酒、 适饮食、 强营 养以调理， 后随诊未在复发。
按 NHL 化疗后结肠溃疡病属中医“泄泻” “久 痢” 等范畴。病变主要发生于脾胃与大小肠， 而脾虚 湿滞是本病发生的主要病机与影响因素， 病势日久， 迁 延难愈， 湿多从寒化。上述病例患者为中年男性， 腹 痛、 腹泻， 泻后痛减， 胃脘胀痛， 恶心欲吐， 尤以进食为 甚， 形寒肢冷， 腰膝酸软， 此为典型的脾胃虚弱， 脾肾阳 虚之证; 进食生冷易胃胀腹泻， 舌质淡， 苔薄白， 脉沉 细， 进一步说明患者脾气下陷， 中阳失运; 头晕眼花， 神 疲乏力， 自汗盗汗， 这实乃气血不足， 血虚发热。故以 归脾汤灵活化裁， 以温阳益气， 健脾化湿。随症加减: 湿滞胃肠者加木香、 砂仁以行滞化湿; 腹痛甚者加白 芍、 甘草以缓急止痛; 腹泻不止者加乌贼骨、 诃子、 五倍 子以固涩止泻; 便血者加当归、 白及粉、 茜草炭、 艾叶 炭、 蒲黄炭、 藕节炭以收敛止血、 消肿生肌， 活血止血、 祛瘀生新; 溃疡迁延不愈者加生黄芪以补中益气、 托毒 生肌。若患者脾肾阳虚俱甚， 临证时以补骨脂与制附 子合用补肾助阳， 加甘草以调和诸药， 并奏缓急止痛之 功。
来源：辽宁中医杂志 作者：顾玉宝 刘敬霞