糖尿病阳痿中药治疗研究现状
糖尿病阳痿是男性性功能障碍中最常见的病 因之一，其发病率是正常男性的 4 倍左右 ［1 ］ ，严 重影响患者的生活质量。阳痿最早出自 《素问· 五常政大论 》 : “阴痿气大衰而不起、不用” 。后世 医家也有称之为 “阳事不举 ”“阳事不用”等，真 正开始使用阳痿名称大约源于明代。而糖尿病阳 痿则属于中医学 “消渴”并 “阳痿”范畴。笔者 就糖尿病阳痿的中药治疗方法和机制进行了总结， 对其中药治疗的现状综述如下。
1 发病机制
1. 1 西医机制
1. 1. 1 血管损害、内皮功能损伤: 糖尿病高血糖 状态使基底膜增厚，蛋白质连接链断裂，结构松 散。同时高糖时内皮细胞膜的糖化、缺氧及自由 基损害均可造成内皮损伤。内皮细胞损伤后使内 皮下胶原暴露，导致炎性反应。Basu 等 ［2 ］ 发现 CＲP、NO 是产生和维持勃起功能的关键神经递质 和细胞因子。
1. 1. 2 神经损害: 糖尿病阳痿属于自主神经病变。 阴茎的勃起过程有赖于神经支配。Hamdan 等 ［3 ］ 发 现糖尿病阳痿患者在排除血管病变的前提下，大 部分存在显著的阴茎神经损害。
1. 1. 3 内分泌激素改变: 内分泌激素改变主要是 指睾酮的下降，汪凌霄等 ［4 ］ 认为睾酮水平降低是 糖尿病阳痿发病的独立危险因素。Kapoor 等 ［5 ］ 在 对 198 例 2 型糖尿病患者的调查中发现，合并阳痿 者的生物有效性睾酮和游离睾酮水平明显降低。
1. 1. 4 社会心理因素: 阳痿及糖尿病均容易合并焦 虑或抑郁状态。Dan A 等 ［ 6 ］ 对发展中国家的 113 名 已婚男性患者勃起功能、婚姻质量和抑郁症状的问 卷调查显示，调查对象中阳痿的患病率为 38. 94%， 这种焦虑抑郁状态将加重或导致糖尿病阳痿。
1. 2 中医病机
1. 2. 1 肾虚 : 《素问·灵兰秘典论》 : “肾者，作 强之官，伎巧出焉” ，指出肾之精气充盛是阴茎勃 起的物质基础 。《古今录验方论 》 : “消渴饮水不能 多，但腿肿脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此时 肾消病也” 。糖尿病阳痿多由于肾精不足，肾之阴 虚燥热所致，肾阴亏虚，阴不济阳，阳失所依， 宗筋失养，终致阳痿。
1. 2. 2 脾虚: 叶天士 《临证指南医案·阳痿》 : “阳明虚则宗筋纵，盖胃为水谷之海，纳食不旺， 精气必虚，况男子外肾，其名为势，若谷气不充， 欲求其势之雄壮坚举，不亦难乎! ”首先脾虚致后 天之精缺乏，不能充实先天之精，阴茎不能勃起; 其次脾虚不主运化，痰浊内生，日久阻滞筋络， 气血不能灌注宗筋，使阴茎不用。
1. 2. 3 血瘀: 消渴病日久易出现两种病理变化， 一为阴损及阳，阴阳两虚，二为病变入络，血脉 瘀滞。消渴病阴虚燥热，津液亏损，血脉空虚， 气血运行不畅，气血精微不容阴器，则阳痿难愈。 李显筑 ［7 ］ 认为肝肾亏虚是糖尿病阳痿发病之本， 痰瘀阻络是其发生之病理关键。
1. 2. 4 肝郁: 肝之经筋结于阴器，并在该部位与 诸筋相连。若房事不节，经筋失于濡养，可导致 阴器不用，阳事不举。肝藏血，主疏泄，有调节 血量之功能，血液充足则宗筋振奋。另肝主疏泄、 调畅情志，与现代医学认为心理性因素可导致阳 痿发病不谋而合。
2 中药治疗
2. 1 单味药使用频次
整理近 20 年治疗糖尿病阳痿的中药方剂，共 72 首，并统计单味中药使用频率，见表 1。
表 1 72 首方剂中单味药使用频次排名前 20 位统计
序 中药名 频次 序 中药名 频次
1 山茱萸 32 11 蜈蚣 18
2 淫羊藿 31 12 川芎 17
3 当归 31 13 丹参 14
4 枸杞 26 14 生地 14
5 黄芪 25 15 巴戟天 13
6 山药 25 16 肉苁蓉 12
7 熟地 22 17 茯苓 12
8 牛膝 22 18 五味子 11
9 柴胡 21 19 杜仲 11
10 菟丝子 19 20 白芍 11
2. 2 糖尿病阳痿治则治法
2. 2. 1 补肾法: ①补肾益气，平补阴阳。代表药 物山茱萸，功善补益肝肾，既能益精，又可助阳， 为平补阴阳之要药 。 《名医别录》谓其 : “强阴， 益精……强力 ” ; 《药性本草》谓其 : “补肾气，兴 阳道” 。罗茂林 ［8 ］ 使用杨氏还少丹重用山茱萸治疗 糖尿病阳痿患者 43 例，总有效率达 90. 7%。李晓 明等 ［9 ］ 从 DPPH 自由基、亚硝酸盐自由基、羟基自 由基清除率以及总还原力四方面证明了山茱萸果 核中多酚类成分的抗氧化作用。②温补肾阳。代 表药物淫羊藿，长于壮阳起痿 。《本草经疏》 : “淫 羊藿……为补命门之要药……主阴痿绝阳。 ”隋 强 ［10 ］ 重用淫羊藿治疗糖尿病阳痿患者 32 例，总有 效率为 66%。李丹等 ［11 ］ 通过对糖尿病大鼠灌注 高、中、低剂量淫羊藿苷，发现淫羊藿苷能抑制 糖尿病大鼠阴茎组织细胞凋亡并上调亚硝基谷胱 甘肽还原酶蛋白的表达。章振保等 ［12 ］ 发现淫羊藿 甙可使睾酮水平明显升高，同时还可阻抑环磷酰 胺所致精囊腺重量的降低及减少阴茎海绵体平滑 肌细胞的凋亡，证实淫羊藿对于阳痿的治疗与其 能提升睾酮水平密切相关。③滋补肾阴。代表药 物熟地黄、枸杞。熟地黄，滋补阴血，为治疗肝 肾阴虚之要药，古人谓其 “大补五脏真阴” 。枸杞 长于滋肾精，养肾阴 。《本草经疏》谓其 “为肝肾 真阴不足，劳乏内热补益之要药 ” 。《灵枢·经筋》 谓 “热则筋驰纵不收，阴痿不用” 。赵越 ［13 ］ 重用 熟地黄、枸杞，以滋阴降火法治疗糖尿病阳痿 12 例，有效率为 83. 3%。吴庆秋等 ［14 ］ 发现枸杞多糖 可调节机体内的氧化应激状态，保护神经细胞免 受氧化应激损伤导致的凋亡。
2. 2. 2 健脾法: ①健脾益气: 代表药物黄芪、山 药。黄芪，固脱生津，能够治疗气衰血虚、疲倦、 尿频、消渴以及气血津液不足; 山药，固肾益精。 黄俊臣 ［15 ］ 使用参芪复方治疗糖尿病阳痿 50 例，有 效率 74%。孙秀林 ［16 ］ 发现黄芪甲苷能改善胰岛素 抵抗，并且能抑制肝糖原磷酸酶和葡萄糖 6 磷酸酶 的活性，减少晚期糖基化终产物的积累，提高谷 胱甘肽还原酶的活性，抑制醛糖还原酶的产物， 延缓有髓鞘和脱髓鞘神经功能的减退，从而起到 保护神经的功能。②健脾养血: 代表药物当归， 既善补血，又长于活血行滞。李金水等 ［17 ］ 以自拟 双补四物汤加减脾肾双补治疗糖尿病阳痿患者 25 例，总有效率为 88%。余鸿等 ［18 ］ 研究发现当归注 射液能够减弱缺氧对在体神经干细胞的刺激。
2. 2. 3 活血破瘀法: ①活血药: 代表药物川芎， 活血祛瘀，行气通滞 。《本草汇言》称其为 “血中 气药” 。贾遇文 ［19 ］ 选用补阳还五汤共治疗糖尿病阳 痿患者30 例，有效率为86. 6%。肖恒军等 ［20 ］ 研究 发现川芎嗪能够有效抑制体外培养家兔阴茎海绵 体平滑肌细胞胞质内游离钙的浓度。②破瘀药: 代表药物蜈蚣，性善走窜，通达内外。许辉等 ［21 ］ 使用主药为蜈蚣粉的健阳胶囊治疗糖尿病阳痿患 者 58 例，有效率达 81. 03%。周永芹等 ［22 ］ 发现蜈 蚣可通过调节一氧化氮( NO) /内皮素( ET) 的平衡， 显著提高 NO 及 iNOS 的表达，提示蜈蚣具有保护 血管内皮细胞，防治内皮细胞增生的作用，而 NO 升高可使 cGMP 升高，从而改善阳痿。
2. 2. 4 疏肝理气法: 代表药物柴胡，善调达肝气， 疏肝解郁。郭英等 ［23 ］ 使用四逆散加减治疗糖尿病 阳痿 56 例，痊愈 36 例，有效 12 例，无效 6 例， 中断治疗 2 例，总有效率为 85. 7%。金玉忠等 ［24 ］ 通过柴胡疏肝汤对肝郁证勃起功能障碍大鼠治疗作 用的实验研究表明: 柴胡疏肝汤可以增强肝郁阳痿 大鼠的性活动能力，主要通过提高总 NOS，降低 iNOS 来维持勃起功能，提示柴胡疏肝汤通过疏肝解 郁活血，促进了气血的运行而对性器官发挥作用。
2. 2. 5 其他: 某些使用低频率较低的中药，也有 明确的治疗糖尿病阳痿的效果。如蛇床子，共有 5 首方剂中使用，袁娟丽等 ［25 ］ 研究发现蛇床子可提 高去势大鼠雄激素、促性腺激素含量及一氧化氮 合酶的活性，此外蛇床子还具有雄激素样作用和 促性腺激素样作用，并能提高去势雄鼠阴茎组织 中 NOS 活性，维持 NO 水平。《集验背疽方》
3 小结与展望
笔者通过文献查询和资料汇总，认为糖尿病 阳痿的中药治疗仍存在如下问题: ①大多数局限 于临床对比观察，且理法方药各异，实验设计也 缺乏科学性及严谨性; ②缺乏对中药治疗糖尿病 阳痿具体机制的深入研究; ③对比研究样本量小， 大多数研究样本量未超过 50 例，同时方药加减较 多，难以形成标准化的诊疗规范，对基层及低年 资医师指导意义较小; ④缺乏对药物剂量精细化 分析，也是目前中药治疗研究广泛存在的问题， 药物浓度及血药浓度难以标准化。
中医治疗以治未病为上，如果通过中医辨证 论治结合西医的诊断治疗，在糖尿病阳痿的早期 除强化血糖控制外，予以中医药干预是否可减少 糖尿病阳痿的发生，同时发生糖尿病阳痿者通过 中医治疗是否可延缓其进展，均需大样本多中心 的临床研究、更加完善的实验设计( 如 ＲCT 研究) 、 标准而相对固定的中药治疗方案( 每种证型配固定 治法) 、准确的研究方法( 包括检测指标及技术) 给 予支持，以使研究结果更具说服力及科学性。
来源：北京中医药 作者：陈果 周莎 谭明红