肝郁脾虚证的发生多因情志不遂， 肝气郁滞而 横乘脾土， 或饮食、 劳倦伤脾， 脾失健运而反侮于 肝， 肝失疏泄而成。 表现出消极、 适应能力低下、 体 质量降低、 饮食减少、 泄泻等症状。 其体现了肝胆与 脾胃之间生理病理相互影响的密切关系。 因此， 要了 解肝郁脾虚证的中医理论基础， 首先应了解肝胆与脾 胃之间的生理病理关系。
肝与脾的关系
肝胆与脾胃不仅解剖位置上相依， 而且二者在 生理上相互为用、 相互制约， 病理上相互影响， 因 此， 肝胆与脾胃在其临床治疗上也是相统一的。
1. 二者同居中焦 《医贯》中说： “隔膜之下， 有肝……隔膜之下 ， 有胃……其左有脾， 与胃同膜” ， 表明肝的解剖位置在隔膜之下， 于脾之右侧， 且毗邻 于胆。 《灵枢 · 本藏》 曰： “肝下则逼胃” 。 据此可知， 肝胆与脾胃不仅同属中焦， 且肝胆位于脾胃之稍上 也。 脾胃乃居中焦， 而肝胆是否归属于中焦仍存有一 定争议， 但大部分医书记载仍将肝胆划分于中焦之 内。 如 《素问 ·金匮真言论》云： “腹为阴， 阴中之阴， 肾也； 腹为阴， 阴中之阳， 肝也” 。 王冰注云： “肾为 阴脏， 位于下焦， 以阴居阴， 故谓阴中之阴也； 肝为阴 脏， 位处中焦， 以阳居阴， 故谓阴中之阳也” ， 明确指 出了肝 “位处中焦” 。 《黄帝内经》脉法和王叔和《脉 经》 均以肝应左关， 将其归属于中焦。 《灵枢 ·决气》 说： “中焦受气取汁， 变化而赤是谓血” 。 《灵枢 ·营卫 生会》 曰： “中焦……此所受气者， 泌糟粕， 蒸津液， 化其精微， 上注于肺脉， 乃化而为血， 以奉生身， 莫 贵于此” 。 且其以 “如沤” 对中焦的生理特征进行概 括， 并生动描述了饮食消化过程中肝胆脾胃的生理作 用。 另外， 在中医基础理论教材中， 脾胃和肝胆的位 置也被一同划归于中焦 [1] 。
2. 二者在生理上相互协作 关于肝脾之间的密 切关系的描述较早见于《黄帝内经》和《难经》 ， 如 《素问· 宝命全形论》 中云： “如土得木而达， 此得所 胜之气而为制化也” 。 明清时期的医家， 基于前人经 验， 对肝脾之间的关系进行梳理、 总结和完善， 并将 二者生理关系表述为 “脾土赖肝木疏达之性， 肝木亦 靠脾土灌溉而升” ， 表明脾土的运化依赖肝木的疏达 之性， 体现了二脏之间相互为用、 相辅相成的关系。 肝胆脾胃同居中焦， 而中焦生理活动主要依靠 肝胆和脾胃的相互协作来完成。 在脏腑之间的协调 制约生理活动中， 没有任何脏腑之间的关系密切程 度能胜过肝胆与脾胃。 肝胆与脾胃之间的密切关系 可以被概括分为以下两方面： ①木土生克， 共化饮 食。 如《血证论》 言： “木之性主于疏泄， 食气入胃。 全赖肝木之气以疏泄之， 而水谷乃化” 。 《黄帝内经》 曰： “食气入胃， 散精于肝” 。 ②肝脾协和， 同生气血。 《灵枢 ·决气》说： “中焦受气取汁， 变化而赤， 是谓 血” 。 以往都把中焦生血的功能皆归之于脾胃， 而忽 略了肝本身的生血功能， 从而淡化了其与中焦血之生 化的联系。 如《素问·六节藏象论》云： “肝者……以 生气血” 。 叶天士亦指出： “肝者， 敢也， 以生气血之 脏也” 。 肝脾同居中焦， 主统血， 生血和藏血， 二者相 互协调和制约并参与人体的生命活动。
3. 二者在病理上相互影响 肝胆脾胃在生理上 相互协调和制约， 关系密切， 所以二者在病理上必 然会相互影响， 而出现健则同健、 损则俱损的情况。 古代医家对二者病理之间的影响已有较为深刻的认 识， 如《黄帝内经》中提到： “弗治， 肝之传于脾” 。 《难经· 五十六难》云： “肺病传于肝， 肝当传于脾， 脾季夏适王” ， 其首次提出了肝病传脾的重要论断。 关于二者之间的病理影响主要可归纳于两个方面： ① “木郁乘土” 。 情志不舒， 肝失疏泄， 肝气郁滞， 横 克脾土， 致脾失健运而出现胁痛、 胸闷、 善太息、 肠 鸣腹胀、 泄泻等肝脾不和症状； 或者肝气犯胃， 胃失 和降而导致而出现脘腹胀满、 疼痛、 嗳气、 呃逆、 泛 酸、 嘈杂等肝胃不和症状。 如《素问·至真要大论》 云： “风气大来， 木之胜也， 土湿受邪， 脾病生焉” 。 《素问·气交变大论》中指出： “岁木太过， 风气流 行， 脾土受邪， 民病飧泄食减， 体重烦冤， 肠鸣腹支 满” 。 ②“土壅木郁” 。 饮食劳倦损伤脾气， 脾失健 运， 脾土反侮肝木， 致肝疏泄失常而出现肝郁脾虚的 表现。 如《素问·气交变大论》 言： “岁土太过， 雨湿 流行， 肾水受邪。 民病腹痛， 清厥意不乐， 体重烦冤， 上应镇星。 甚则肌肉萎， 足萎不收， 行善契， 脚下痛， 饮发中满食减， 四肢不举” ， 其中， “中满食减， 四肢 不举……腹满溏泄肠鸣” 等均属于脾胃功能失调， 而 岁土太过则传肾水， 应该出现相应的肾脏功能失调 的改变， 却出现了 “肌肉萎， 足萎不收， 行善契， 脚 下痛” 等一系列筋病， 而肝主筋， 说明了脾病及肝道 理， 也符合 “气有余则侮己不胜” 。
肝胆脾胃同居中焦， 在生理病理上相互协调、 制 约和影响。 肝脾之间的关系， 不仅仅是肝脾两脏之 间的关系， 更是指肝脾两大藏象系统之间的关系。 二者在维持人体各种正常生命活动中起着重要的作 用。 若其中任何一脏出现非正常运行则会导致另一 脏腑出现病变， 而导致中医临床常见证候——肝郁 脾虚证的发生。 肝郁与脾虚互为因果， 相互影响， 缠 绵难愈， 已成为现代临床的常见证候。
肝郁脾虚证的病因病机及中医治疗
1. 肝郁脾虚证的病因病机 肝郁脾虚证是由于 肝气郁结， 横乘脾土， 或者脾失健运而反侮于肝， 而 形成虚实夹杂之证。 包括了肝气郁结和脾气虚两类 证候。 明代张景岳将肝郁脾虚证的病因病机明确表 述为： “怒气伤肝则肝木之气必侵脾土， 而胃气受伤 致防饮食， 此虽以肝气之逆， 而肝气无不渐散， 而 脾气之伤受其困炙， 此不必重肝而当重在脾也” ， 又 “五脏之邪皆通脾胃， 如肝邪犯脾者， 肝脾俱实， 单 平肝之可也， 肝强脾弱， 舍肝而救脾可也” 。 指出了肝 郁脾虚一证主要是因郁怒伤肝， 肝失疏泄， 横逆乘脾 而致， 另外将肝郁脾虚的临床见证概括为 “肝郁” 为 主， “脾虚” 为主， 和 “肝郁” “脾虚” 并重这几种类 型。 张锡纯将该证的病机和症状详细地描述为 “肝 木横恣侮克脾土， 其病或胁下胀疼， 或肢体窜通， 或 饮食减少， 呕哕， 吞酸， 或噫气不除， 或呃逆连连， 或 头痛目胀” 。
临床早期， 患者以肝郁或脾虚的单一表现为主， 久治不愈， 则二者相互影响和转化， 大部分患者表现 出肝郁和脾虚的双重症状。 若肝郁脾虚日久， 一方面 可导致生化乏源， 气血不足， 元神失养， 最终导致人 体精神活动异常； 另一方面可造成水液停聚成痰， 随 气升降， 或阻于肺， 或停于胃， 或蒙于心窍， 或流窜于 肢体、 经络、 关节等， 致多种变证的发生。 因此， 肝 郁脾虚证的治疗历来也是中医临床讨论重点之一。
2. 肝郁脾虚证的中医治疗 肝郁脾虚证主要 由于情志不遂， 郁怒伤肝， 肝失条达而横乘脾土， 或 饮食、 劳倦伤脾， 脾失健运而反侮于肝， 肝失疏泄而 成 [2] 。 所以， 其相应的治疗原则为疏肝解郁， 养血健 脾。 临床常用的代表方剂为出自 《太平惠民和剂局 方》 之逍遥散（甘草15g， 当归、 茯苓、 白芍、 白术、 柴 胡各30g） ， 诸药合用， 使肝郁得疏， 血虚得养， 脾弱 得复， 气血兼顾， 肝脾同调， 为调肝养血之名方 [3] 。 另 外， 历代医家对此证的治疗见解颇多， 但无外乎疏肝 健脾、 治肝调脾、 治脾调肝之类。
汉代张仲景指出： “夫治未病者， 见肝之病， 知肝 传脾， 当先实脾， 四季脾旺不受邪， 即勿补之。 中工 不晓相传， 见肝之病， 不解实脾， 惟治肝也” 。 继而又 提出治肝补脾之法： “夫肝之病， 补用酸， 助用焦苦， 益用甘味之药调之。 酸入肝， 焦苦入心， 甘入脾…… 此治肝补脾之妙也” 。 张仲景认为， 肝实可及脾， 在 治疗上应肝脾同调， 治肝的同时， 兼调脾胃之气。
明代著名医家王肯堂对肝脾相关理论的认识较
为深刻， 其在治疗内伤杂病时， 尤其注重权衡肝脾 气血阴阳之升降， 但较前人未有过多的突破和创新。 其提出： “怒伤肝， 肝属木。 怒则气并于肝， 而脾土受 邪” ， 又 “有乘脾胃发呕， 饮食不入， 纵入亦反出者” ， 并针对不同疾病肝郁脾虚证的治疗 ， 整理出了相应的 治法和方药， 如 “脾虚肝乘之而瘈也， 宜实土泻肝木 之剂” ， “肝脾血虚， 加味逍遥散。 肝脾郁怒， 加味归 脾汤” ， “痉病……若木侮脾土， 用补中益气汤加芍 药、 山栀” 等。
傅青主把肝脾对妇女生理病理的影响提到重要 位置， 对此颇为重视， 并形成了独特的学派。 《傅青 主女科·经前大便下血篇》云： “若大便下血过多， 精 神短少， 人愈消瘦， 必系肝气不舒， 久郁伤脾， 脾伤不 能统血当分别治之” 。 表明了傅青主在疏肝解郁的同 时， 重视益气健脾的治疗思想。 另外傅青主还特别强 调健补脾胃、 补土调木的治疗思想。 其认为脾虚患者， 每多肝木不舒或太过， 故在治脾的同时亦重视调肝。 清代叶天士指出： “肝病必犯脾土， 是侮其所胜 也” ， “风木一动， 必乘脾胃” ， 又 “肝病既久， 脾胃 必虚， 风木郁于中宫” ， 所以， 在治疗上叶天士提出： “补脾必以疏肝， 疏肝即以补脾也” ， 补中兼通， 使其 能 “运” ， 方能 “实脾” 。
虽然有的历代医家未明确指出肝郁脾虚证， 但 从其所指的病因病机来看皆属于肝郁脾虚之类证。 综合各医家肝郁脾虚类证的治疗思想来看， 也无外 乎疏肝健脾、 治肝调脾、 治脾调肝之类。 肝郁脾虚证 可见于中医临床多种疾病， 基于中医 “辨证论治” 原 则， 针对不同疾病肝郁脾虚证的治疗， 其治则、 治法 和方药大致相同， 但具体到临床各种疾病治疗却有 所区别。
肝郁脾虚证在常见中医临床疾病中的体现 肝郁脾虚证常见于中医临床内、 外、 妇、 儿等多 种疾病之中。 以泄泻 （肝郁脾虚证） 、 胃痛 （肝郁脾虚 证） 和郁证 （肝郁脾虚证） 为例来探讨临床不同疾病 肝郁脾虚证的临床表现、 病因病机及治疗方法。
1. 泄泻（肝郁脾虚证） 中医泄泻（肝郁脾虚 证） 属于西医学肠易激综合征的范畴， 其症候群主要 包括腹痛、 腹胀、 排便习惯和大便异常等， 其中， 腹 痛和腹部不适是最重要的临床症状， 可通过排便得 到改善 [4] 。
本病的中医病因病机主要指由于精神紧张， 忧 郁恼怒， 致肝气郁结， 肝失疏泄， 横逆犯脾； 或思虑 伤脾， 土虚木乘， 脾失健运， 气机升降失常 [5] 。 《景岳 全书》 对本病的病因病机作了较为详细的论述： “凡 遇怒气便作泻者， 必先以怒时夹食， 致伤脾胃， 故但 有所犯， 即随触而发， 此肝脾二脏之病也。 盖以肝木 克土， 脾气受伤而然， 使脾气本强， 即有肝邪， 未必 能入， 今即易伤， 则脾气非强可知矣” 。
关于本病的治疗， 叶天士的《临证指南医案·泄 泻》指出， 久患泄泻， “阳明脾土已虚， 厥阴肝风振 动” ， 故以甘养胃， 以酸制肝， 由此创立了 “泄木安 土” 的治法。 《医方考》曰： “泄责之于脾， 痛责之于 肝， 肝责之实， 脾责之虚， 脾虚肝实， 故令痛泄” ， 指 出了本病的特点是 “泻必腹痛” ， 故其治宜柔肝健 脾， 祛湿止泻， 以痛泻要方为代表方。 《医方集解· 和 解之剂》 对痛泻要方的解析为： “此足太阴、 厥阴药 也。 白术苦燥湿， 甘补脾， 温和中； 芍药寒泄肝火， 酸 敛逆气， 缓中止痛； 防风辛能散肝， 香能疏脾， 风能胜湿， 为理脾引经要药； 陈皮辛能利气， 炒香尤能燥 湿醒脾， 使气行则痛止。 数者皆以泻木而益土也” 。 2. 胃痛 （肝郁脾虚证） 胃痛， 又称胃脘痛。 “胃 脘痛” 之名最早见于《灵枢》中 “胃痛者， 腹膜胀， 胃 脘当心而痛” 。 《素问》 言： “木郁发之， 民病胃脘当 心而痛” ， 其首先指出胃痛的发生与肝脾有关。 本病 的中医病因病机为忧思恼怒， 损伤肝脾， 木失调达， 横逆犯胃， 脾失健运， 胃气壅滞， 均可致胃失和降而 胃痛。 《沈氏尊生书·胃痛》云： “胃痛， 邪干胃脘病 也……唯肝气相乘为尤甚， 以木性暴， 且正克也” 。
胃痛的临证治疗常以疏肝和胃为主， 其代表方剂 为柴胡疏肝散， 而胃痛 （肝郁脾虚证） 的治疗原则当 以疏肝和胃健脾为主。 《素问· 宝命全形论》云： “土 得木而达” 。 肝木与胃土乃五行乘克之关系， 肝气条 达， 胃气通降， 胃痛自解， 此谓 “治肝以安胃也” 。 另 外， 肝郁脾虚型胃痛多因情志及饮食所致， 故治疗 时， 应注重饮食及情志调理。
3. 郁证（肝郁脾虚证） 郁证的病名首见于明 代虞抟的《医学正传》 。 此病病因与情志不畅， 气机 郁滞密切相关， 主要以情志抑郁不宁、 胁肋胀痛、 胸 胁胀闷、 易怒、 悲伤欲哭， 或咽中如有异物梗阻等为 主要临床症状的一类病证。 后世医家将郁症病变脏 腑归于心、 肝、 脾， 强调 “气机郁滞” 致病的重要性。 清代赵濂在 《医醇腾义》 中指出： “善怒多思， 情志每 不遂， 怒则气归于肝， 思则气结于脾， 染杂症， 则气 之升降失度， 必加哎恶， 胸痞， 胁胀， 烦冤” 。 其认为 长期肝郁不解， 情怀不畅， 肝失疏泄， 横逆脾土， 而 致肝脾失和之证。
关于本病的治疗， 《素问·六元正纪大论》曰： “郁之甚者， 治之奈何” ， “木郁达之， 火郁发之， 土 郁夺之， 金郁泄之， 水郁折之” 。 而郁证（肝郁脾虚 证） 主要是由于肝气郁结在先， 继而横逆脾土所致。 《证治汇补·郁证》说： “郁病虽多， 皆因气不周流， 结当顺气为先” ， 所以， 其临床治疗以疏肝解郁、 理 气畅中为主， 临床常用的代表方柴胡疏肝散。 柴胡疏 肝散最早出自 《医学统旨》 ， 由疏肝解郁之祖方—— 四逆散化裁而来， 原方用于治疗“至胁肋疼痛， 寒 热往来” 。 该方具有疏肝行气、 活血止痛之功效， 主 治由肝郁气滞引起的一系列精神症状和胃肠道症 状等 [6] 。
综上可知， 各种疾病的肝郁脾虚证其共同的病 因病机皆为： 情志不遂， 郁怒伤肝， 肝失条达而横乘 脾土， 或者饮食劳倦伤脾， 脾失健运， 反侮肝木， 肝 失疏泄。 所以， 临床不同疾病肝郁脾虚证的表现主 要以肝郁症状+脾虚症状+各自的特征症状。 因此， 关 于不同疾病肝郁脾虚证的治疗， 其总的治疗原则为 疏肝解郁， 理气健脾， 且临床常用的药物有柴胡、 芍 药、 白术、 茯苓、 甘草等。
随着社会进步， 生活节奏加快， 工作压力加大， 社会竞争激烈， 起居调摄失宜， 使人们心理负荷加 重， 情志抑郁， 刺激过于持久， 超过机体调节能力， 则郁怒伤肝， 肝失条达而横乘脾土而使肝郁脾虚证 表现成为临床普遍现象。 因此， 对于肝郁脾虚证的 研究不应只停于理论， 应从更深层次来挖掘此证的 证候生物学内涵， 使肝郁脾虚证的临床诊断和治疗 得到突破性的发展。
来源：中华中医药杂志 作者：刘燕 丁秀芳 严志祎 刘玥芸 陈家旭 邹小娟 丁凤敏 余涛