余瀛鳌先生( 1933 － ) ， 字荣成， 号未病， 是我国当 今著名的中医文献学家、 中医临床大家。祖籍江苏， 系 中医世家， 其先祖父奉仙公为晚清“苏北三大名医” 之 一， 其父无言先生长期从事临证、 教学， 是近现代著名 的经方家。1955 年先生在卫生部首届西医学习中医 研究班系统学习中医药学， 1956 年拜秦伯未( 卫生部 中医顾问) 先生为师。临床精于内科兼及妇、 儿等科， 尤长于治疗肾病、 肝病、 脑血管病、 肺炎、 情志病、 癫痫、 糖尿病、 男科等多种疑难病症。
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的， 以肝脏炎 症和坏死病变为主的一组传染病。主要通过粪 － 口、 血液或体液而传播。临床上以疲乏、 食欲减退、 肝区痞 痛、 引痛或肝肿大、 肝功能异常为主要表现， 部分病例 出现黄疸， 无症状感染亦属常见。按病原分类， 目前已 发现的病毒性肝炎共有 5 型， 其中甲型和戊型主要表 现为急性肝炎， 乙、 丙、 丁型主要表现为慢性肝炎并可 发展为肝硬化和肝细胞癌。
余瀛鳌教授临床 60 载， 重视辨病与辨证相结合; 重视临床文献的整理与研究， 博采诸家之长， 古为今 用， 在治疗慢性肝炎、 肝硬化等疾患中， 积累了丰富的 临床经验， 现将我们跟诊学习体会简述于下。
1 病因病机
根据病毒性肝炎的症状特点， 余师认为中医对该 病的认识散见于 “胁痛 ” “黄疸 ” “积聚 ” “劳损” 等病证 之中。本病病因为湿热疫毒之气侵犯肝体， 影响到肝 的体、 用两个方面。由于肝之体、 用受损， 进而影响到 气、 血、 津液的功能及与肝脏生理关系密切的脾、 胃、 肾 和胆， 发为诸多病证。肝主气机疏泄， 湿热疫毒损害肝 体， 影响肝的疏泄功能， 肝气不舒， 常表现为胁痛、 抑 郁、 情绪急躁、 易怒， 巅顶痛等症， 其脉多弦。肝藏血， 湿热疫毒损害肝体导致血虚， 表现为面色萎黄、 或晦 黯， 或觉目如烟熏、 眼干、 脉细等; 且肝气瘀滞， 气滞血 瘀， 又常伴发瘀血阻络， 表现为肝掌、 舌下经脉增粗等 证候; 再则， 肝气不舒， 胃气痞郁化火， 耗伤阴津、 灼伤 血络， 表现为胃脘嘈杂不和、 口干、 大便干硬或牙龈出 血、 便血、 吐血等出血倾向的临床表现。肝属木， 脾属 土， 肝郁易克脾土， 导致脾虚而脾失健运， 表现为倦怠乏力、 食欲减退， 腹胀、 肠鸣、 大便溏泄等症状。胃主通 降， 肝气不舒， 胃气失于通降， 浊气在上， 表现为口气 重; 进而胃气上逆， 往往有恶心、 呕吐、 打嗝、 嗳气、 矢气 等症状。肝藏血， 肾藏精， 乙癸同源， 精血之间存在着 相互滋生、 相互转化、 相互影响的关系。湿热疫毒侵袭 于肝， 阴血不能疏泄而藏于肾， 肾精失于肝血的滋养而 肾虚， 临床表现为腰酸、 腰痛、 夜尿多、 健忘、 性欲减退 等症。肝与胆互为表里， 肝气不舒， 则胆汁排泄不畅， 肝胆湿热熏蒸， 出现黄疸。肝气不舒， 气机运行不畅， 三焦水道受阻， 水湿内滞; 脾气虚， 水湿运化不利， 内聚 而为水浊; 肾精亏虚， 气化失常， 关门不利， 而水湿内滞 于腹腔， 症见腹水、 腹大如鼓， 水湿外溢肌肤则表现为 水肿、 苔腻等证候。要之， 本病病位在肝， 累及脾、 胃、 肾、 胆等多个脏腑， 经常呈现气血津液运行代谢功能的 失常。
2 治则治法
余师认为慢性病毒性肝炎的病位主要在中、 下二 焦， 上焦不是治疗的重点。慢性肝炎又不可单纯使用 疏肝之品， 盖疏肝之药多有香燥疏泄之性， 较易耗气伤 阴， 而慢性肝炎多有阴血虚损的病理基础， 单纯使用疏 泄药物， 容易加重病情。这在临床上亦可得以印证: 仅 用疏肝利气之品治疗慢性肝炎， 有时服药一、 二剂， 症 状虽可有所缓解， 但嗣后复发， 甚则胁痛愈甚。余师十 分赞同陆定圃《冷庐医话》 中所说 : “盖此证初起即宜 用高鼓峰滋水清肝饮、 魏玉璜一贯煎之类稍加疏肝之 味， 如鳖血炒柴胡、 四制香附之类。俾肾水涵濡肝木， 肝气得舒， 肝火渐熄而痛自平。若专用疏泄则肝阴愈 耗， 病安得痊?” ［2 ］ 因此， 慢性肝炎除治以调肝、 疏肝外， 根据其血虚阴亏的基础病机， 尚需配合滋养阴血。此 外， 慢性肝炎患者常常表现为脾失健运及瘀血阻滞脉 络的证候群， 余师亦多将此二者视为基础病机， 以健 脾、 活血通络法施治。总之， 余师针对慢性肝炎的肝 郁、 阴血亏虚、 脾失健运及瘀血阻络的基础病机， 确立 以调肝、 育阴血、 健脾、 活血通络为基本治疗原则， 以一 贯煎或滋水清肝饮加减为基础方进行加减。一贯煎由 沙参、 麦冬、 当归、 生地、 枸杞、 川楝子组成， 具有疏肝滋 阴， 兼有养血的功效; 滋水清肝饮由熟地、 当归、 白芍、 枣仁、 山萸肉、 茯苓、 柴胡、 山栀子、 丹皮、 泽泻组成， 具 有清热疏肝， 滋阴养血， 兼有健脾之功。临床上， 余师 又多将二方进行化裁，
拟定治疗慢性肝炎的通治方药 用: 柴胡 10 g， 制香附 10 g， 玄参 15 g， 枸杞 12 g， 麦冬 10 g， 生地 15 g， 熟地 15 g， 山药 15 g， 丹参 15 g， 赤芍 15 g， 白芍15 g， 鸡血藤15 g， 鸡骨草30 g， 鸡内金15 g。 方中柴胡辛、 苦， 微寒; 香附辛、 微苦， 平， 二药合用， 疏 肝解郁， 理气宽中， 止痛。玄参味甘、 咸， 微寒， 清热凉 血、 滋阴降火; 枸杞甘、 平， 滋补肝肾， 益精明目; 麦冬 甘、 微苦， 寒， 养阴生津， 润肺清心; 生地黄甘， 寒， 清热 生津， 凉血， 止血; 熟地黄甘， 微温， 补血滋阴， 益精填 髓; 上五药合用滋阴以养血。山药甘平， 补脾养胃， 生 津益肺; 丹参苦， 微寒， 活血祛瘀， 通经止痛; 白芍苦、 酸， 微寒， 养血调经， 敛阴止汗， 柔肝止痛; 赤芍苦， 微 寒， 清热凉血， 散瘀止痛; 上三药合用以活血通络为主。 鸡血藤、 鸡骨草和鸡内金是余师的经验用药。其中鸡 内金甘、 平， 健脾消食， 助山药以健脾; 鸡血藤苦、 甘， 温， 活血补血、 调经止痛， 舒筋活络; 鸡骨草是民间草 药， 古医籍中并无记载， 近现代才开始应用， 其味甘、 微 苦， 利湿退黄， 疏肝止痛， 余师认为此药可以增加肝病 病人的免疫功能。上药合用共奏调肝、 育阴血、 健脾、 活血通络之效。《本草经集注》
在通治方的基础上， 再根据病人的其他病机和症 状进行加减用药。若内热盛， 情绪急躁易怒， 或伴有肝 区疼痛者， 加龙胆草、 川楝子、 青皮， 以疏肝清热; 若阴 虚血亏较甚， 伴面色萎黄， 或晦黯， 或目如烟熏、 眼干、 脉细者加当归、 女贞子、 旱莲草等以滋阴养血; 若肝胃 不和伴胃中灼热、 胃胀、 恶心、 呕吐、 打嗝、 嗳气者加苏 梗、 木香、 川连、 佛手以行气清热和胃; 伴口气重者加黄 连、 佩兰; 伴便秘者加火麻仁; 若脾虚伴气虚、 乏力、 食 欲减退， 大便溏泄加生黄芪、 山药、 茯苓、 白术以补脾 气; 伴痞满、 肠鸣加川厚朴、 大腹皮; 若肾虚者加沙苑 子， 兼有夜尿频者， 加金樱子、 覆盆子; 伴失眠加夜交 藤、 炒枣仁; 伴胆囊结石加海金沙、 金钱草; 伴肝囊肿加 皂角刺、 赤芍; 伴黄疸加茵陈蒿、 黄柏、 栀子等以清热利 湿、 消湿。慢性肝炎日久迁延不愈易引发肝硬化。有 肝硬化者， 余师多在上方的基础上加鳖甲以软坚散结， 用量 10 ～15 g， 视病人体质而定。体质好者用 15 g， 体 质差者用 10 g。肝硬化伴腹水， 加大戟， 石见穿、 黑丑 等， 车前草、 车前子， 并用健脾利水的药物如茯苓。但 在具体临床应用时， 须在祛邪与扶正治法上寻求协调， 消水需要根据腹水多少和体质状况予以酌定方药及其 用量; 祛邪以后， 则应扶正调中以善其后。此外， 由于 内伤杂病多涉及到不同的脏腑， 在注意补养不同脏腑 的同时， 用药宜注意固护脾胃之气。如对长期服药的 患者， 嘱其服药 7 ～ 10 剂后停 1 日， 以恢复鼓舞胃气。 若症情稳定， 汤剂改为水丸或蜜丸， 嘱长期服用， 巩固 疗效。
3 病案举例
张某， 男， 33 岁。初诊( 2014 年 12 月 10 日) 有乙 型病毒性肝炎病史， 经山东大学二附院确诊为肝硬化 ( 伴腹水) 。刻下证见: 身体较前消瘦， 腹满微膨， 纳食 后腹胀， 食后或嗳气， 不吐酸水。偶有牙龈出血， 大便 色黄黑， 日 1 ～ 2 次， 偏干。小便色黄， 口干， 微苦。胫 前微肿。脉势沉伏， 弦急不著。苔腻。治宜调肝软坚， 育阴血， 和中， 通络， 消腹水。药用: 柴胡 10 g， 制香附 10 g， 当归10 g， 鳖甲( 先煎) 15 g， 赤芍15 g， 白芍15 g， 丹参 15 g， 生地 15 g， 熟地 15 g， 川厚朴 6 g， 三棱 10 g， 莪术 10 g， 鸡血藤 15 g， 鸡骨草 30 g， 茯苓 20 g， 车前子 12 g， 车前草 4 g， 14 剂。二诊( 2015 年 1 月 28 日) 晋 剂后， 腹胀除。嗳气微作， 双目干痛， 口中异味， 大便 干， 牙龈出血二次， 双腿易乏累， 口干苦。纳食可， 眠 可， 小便热， 色微黄。脉沉、 滑弦， 苔白腻。治宜调肝软 坚， 通络， 补气阴， 润府。
药用: 柴胡 10 g， 制香附 10 g， 鳖甲( 先煎) 15 g， 三棱 10 g， 莪术 10 g， 鸡血藤 15 g， 鸡 骨草 30 g， 丹参 15 g， 生地 30 g， 玄参 15 g， 麻仁 20 g， 川 连10 g， 川牛膝12 g， 14 剂。 三诊( 2015 年3 月4 日) 近几日后项痛， 目干涩， 或有恶心。脘腹不适， 小 腿觉紧绷， 府行微干( 今日便中带血， 刷牙牙龈出血) 。 尿有结石。其脉弦意较减， 薄白腻苔。治宜前法出入。
处方: 上方去制香附， 鸡血藤， 川牛膝， 加丹参 15 g， 金 钱草 30 g， 当归 12 g， 14 剂。四诊( 2015 年 5 月 27 日) 晋剂后， 药症相安， 诸症缓解。刻下: 纳可， 眠可， 大小 便均正常。腹无所苦。脉势微弦， 薄腻苔。治宜调肝 软坚， 补气阴， 通络， 化石。药用: 柴胡 10 g， 制香附 10 g， 鳖甲( 先煎) 15 g， 三棱 10 g， 莪术 10 g， 鸡血藤 15 g， 鸡骨草30 g， 生地 15 g， 熟地15 g， 玄参15 g， 丹参15 g， 金钱草 30 g， 14 剂， 以巩固疗效。
参考文献
［ 1］ 陆定圃， 著． 冷庐医话［M］． 见曹炳章主编． 中国医学大成． 上海: 上海科学技术出版社， 1990: 31．