张仲景对黄疸病的证治探述与临证发微
黄疸病名虽始见于《黄帝内经》 ， 但确立黄疸病 辨证论治体系， 追其渊薮， 当首推张仲景。 黄疸病在 《伤寒论》中有散在论述， 《金匮要略》则立专篇讨 论。 全篇论述黄疸22条， 出方10首， 内容系统全面， 丝丝入扣， 翔实可依， 实为诊治黄疸病之指南。 历代 医家对张仲景有关黄疸诊治理论， 多有研究阐发， 但对黄疸的分类、 病机、 病位， 治疗立法的理解， 能真正合符仲师本意者盖寡。 笔者多年来从事肝病 的临床实践， 浸馈于仲景之学， 深有领悟， 现阐述 于下。
辨分类，循名责实
黄疸亦称黄瘅， 是以面、 目、 身肤发黄， 小便黄 赤为主要临床表现的一类疾病。 其名首见于《黄帝内 经》 ， 《素问·平人气象论》曰： “溺黄赤， 安卧者， 黄 疸……目黄者， 曰黄疸” 。 张仲景论述黄疸非指一病 一证， 在其二书中有黄疸、 黄家、 诸黄、 发黄、 疸、 瘅 等不同的命名， 仔细研判张仲景论黄疸其义有广义 与狭义之分 [1] 。 狭义的黄疸， 指因湿热诸邪导致的身 黄、 目黄、 小便黄的黄疸， 有时简称 “疸” ， 篇中所论 的谷疸、 酒疸、 女劳疸、 黑疸等皆归属之， 后世所论 黄疸， 皆依之。 广义的黄疸包括狭义的黄疸和发黄 证， 其篇名中的黄疸是广义的。
张仲景非常清晰认识到黄疸病是一类疾病而 不是1个疾病， 并且完成了黄疸病基本分类。从病 因病机角度将黄疸病分为黄疸、 酒疸、 谷疸、女劳 疸、 黑疸5种， 即后世所称的“五疸” 。 从这个分类 方法去研究， 实际上张仲景已揭示了黄疸病的病 因病机及疾病演变规律， 结合黄疸病现代临床病 机特点， 笔者认为张仲景条文之首冠以黄疸、 疸之 者都是狭义黄疸， 病属初期阶段， 谷疸、 酒疸是张 仲景根据病因不同列出的2种特殊证型， 与饮食关 系密切的称为谷疸， 与饮酒关系密切的称为酒疸，此期病机以湿热邪实为主。 女劳疸是黄疸病的中、 后期阶段， 以女劳疸命名， 意在强调肾虚是该类型 黄疸的主要病机， 所以女劳疸身尽黄和额上黑同 时出现，揭示既有湿热内存又有肝肾虚损。黑疸 则是黄疸的晚期， 临床上晚期肝癌、肝硬化、 胆囊 癌等常见之， 黑疸的病机是热、 瘀、虚同存， 病属 晚期。
阐病因，责之于湿
张仲景论及黄疸之因有感受外邪， 酒食不节， 脾 胃虚寒， 瘀热内结， 房劳伤肾等。 但其致病主因则责 之于湿， 认为湿邪是黄疸的基本因素， 其云： “病黄 疸， 发热烦喘， 胸满口燥者， 以病发时火劫其汗， 两热 所得。 然黄家所得， 从湿得之” 。 讲述湿热内侵， 久 郁化热， 湿热滋生黄疸。 张仲景在《伤寒论·辨阳明 病脉证并治》中进一步将湿邪所致发黄， 分为湿热 和寒湿两大类， “伤寒发汗已， 身目为黄， 所以然者， 以寒湿在里不解故也” ， “阳明病， 发热汗出， 此为热 越， 不能发黄” 。 若湿不得下泄， 热不得外越， 则湿与 热合， 发为湿热黄疸， “但头汗出， 齐颈而还， 余处无 汗， 小便不利， 身必发黄” 。 可见湿热、 寒湿均可致黄 疸。 湿之由来， 温病学家吴鞠通曾作高度概括： “内 不能运水谷之湿， 外复感时令之湿” ， 湿可由脾不 健运而生， 亦可外感湿邪所致。 “湿” 乃黄疸致病之 主因。
明病位，脾胃中焦
《金匮要略·黄疸病脉证并治》首条就云： “寸 口脉浮而缓， 浮则为风， 缓则为痹， 痹非中风， 四肢 苦烦， 脾色必黄， 瘀热以行” ， 一句 “脾色必黄， 瘀热 以行” ， 既明确了黄疸的基本病变脏腑在脾胃， 又强 调黄疸的发病关键在于邪热瘀滞， 郁闭不通， 邪无出 路， 深入血分的病机特点。
张仲景明言： “脾色必黄” ， 而不言“肝色必 黄” ， 可见按张仲景本意， 黄疸的病变中心应该在脾 胃， 与现代将本病归于肝胆病变， 认为是肝胆失于疏 泄， 胆汁外溢所致有别。 张仲景宗《素问·阴阳应象 大论》 之 “中央生湿， 湿生土， 土生甘， 甘生脾， 在色 为黄” 的理论， 认为黄疸病机多为胃热脾湿相互熏 蒸而致。 脾胃为仓廪之官， 主运化， 脾宜升则健， 胃 宜降则和， 脾胃气机升降有序， 则水谷得化， 生化有 源， 若湿热之邪困阻中焦， 或脾运不健， 水谷不化， 湿邪内生则脾胃失和， 发为黄疸。 通观全篇， 不论是 谷疸、 酒疸、 女劳疸； 也不论其病因是湿热、 寒湿、 饮食所致， 其终皆在于中焦脾胃受损而发病。 而黄 疸之疾， 见黄之外， 临床患者常出现倦怠乏力、 纳谷 不香、 脘胀腹满、 恶心呕吐、 厌食油腻、 四肢苦顿等 症， 皆由脾运不健， 胃失和降使然。
细读张仲景原文， 可以发现张仲景在对黄疸辨 治强调脾胃为病变中心的同时， 也注意到其他脏腑所 起到的作用与影响， 因为脾胃属中焦， 属土， 为万物 所归， 为后天之本， 脾胃的病变， 常可影响他脏， 既可 旁涉肝胆， 又可上及于心， 下达于肾。 如 “尺脉浮为伤 肾， 趺阳脉紧为伤脾” ， 示人病有脾、 肾之分。
述病机，瘀而不通
黄疸其病位在中焦脾胃， 致其发病之机， 张仲 景提出了 “瘀热以行” “瘀热在里” 。 一个 “瘀” 字 真正值得玩味。 从语言文字角度看 “瘀” 字有二义： 其一为积血。 许慎《说文解字》中明确指出 “瘀， 积 血也” ； 另一义为郁结， 闭而不通。 考张仲景论述黄 疸病机， 一句“瘀热以行”囊括两层意思： 一者瘀 而不通， 邪无出路。 《伤寒论》第236条： “阳明病， 发热、 汗出者， 此为热越， 不能发黄也。 但头汗出， 身无汗， 剂颈而还， 小便不利， 渴饮水浆者， 此为瘀 热在里， 身必发黄， 茵陈蒿汤主之” 。 张仲景表述黄 疸病症状时均反复提到 “无汗” “小便不利” “小便 必难” ， 即湿热之邪郁结于里， 玄府不通， 外不得以 汗而解， 内不得从二便而去， 瘀而不通， 邪无出路， 发为黄疸。 二者血分瘀滞。 不少学者认为 “瘀热在 里” 明示黄疸病入血分， 其病机关键是在血分的瘀 滞。 唐容川在《金匮要略笺注补正》中指出： “瘀热 以行， 一个瘀字， 便见其黄皆发于血分， 凡气分之热 不得称瘀， 小便黄赤短涩而不发黄者多矣” ， “故必 血分湿热乃发黄也” 。 实际上张仲景对黄疸血分证 的论述亦颇为精湛， 他认为黄疸之患， 病有在气在 血， 证有实有虚， 或虚实夹杂， 血分之证多由气分之 邪传变而来： 一是太阳病不解， 邪热随经入腑， 瘀 热互结而成， 如《伤寒论》第109条、 第129条所论； 一是由误治伤正， 邪热深入营血所致， 如《金匮要 略》黄疸病篇第7条所论， 辨证方法主要通过皮肤 面目色泽， 腹部体征， 二便及神志来判断， 认为凡身 黄而黑， 或目黄黑带青， 腹部硬满急痛， 大便泻下黑 色， 小便自利， 其人如狂或喜忘者， 应考虑黄疸病在 血分。
论治则，通利立法
张仲景在总结前人基础上， 结合临床实践， 确立了黄疸病辨证论治体系， 他明察秋毫， 不但提出 了 “诸病黄家， 但利其小便” ， “当以汗解之” “当下 之” “于寒湿中求之” 等治疗原则， 而且临证运用灵 活， 汗、 吐、 下、 清、 温、 和、 消、 补八法俱见。 是以后 人论治黄疸多宗仲圣之意， 惯使张仲景之方。 笔者 细研张仲景治黄要旨， 认为张仲景辨治黄疸的最大 特色在于 “通利” 立法， 给邪以出路。 正如王安军等 [2] 总结的张仲景给邪之出路有四： 口、 鼻； 前后二阴； 汗孔； 腧穴。 如病变趋表者， 表实用麻黄连翘赤小 豆汤宣通玄府， 解表去黄； 表虚用桂枝加黄芪汤通 阳益气解表。 病在胃及胸膈之上者， “酒黄疸， 心中 热， 欲吐者， 吐之愈” ， 用瓜蒂散涌吐退黄。若湿热 蕴蒸脾胃而涉及肝胆， 外不能从汗而解， 内不能从 小便而出， 逼迫胆液不循常道， 溢于肌肤而发为黄 疸， 张仲景以茵陈蒿汤， 栀子大黄汤清热祛湿， 两方 皆用大黄通下泄热， 使邪热从下而出以退黄； 若病在 中下， 湿热壅结阳明腑实， 使胃失通降， 肠失传化， 张仲景更以大黄硝石汤通里攻下； 若湿重于热， 则 用茵陈五苓散通尿利湿， 除热退黄。 而张仲景治黄 疸 “通利” 立法中最具特色的是将活血祛瘀贯穿整 个治疗黄疸的过程。 故张仲景治疗黄疸诸方中多加 入活血化瘀药物， 如赤小豆、 大黄、 桂枝、 山栀等。 而 且用 “硝石矾石散” 消瘀利湿治女劳疸有瘀血者。 用抵当汤逐瘀破结， 凉血散血治蓄血发黄。 故王津 慧 [3] 总结张仲景治黄活血表现为清热利湿退黄， 必 当活血； 发汗利湿退黄， 兼有活血； 攻泻里热退黄， 势必活血； 温化寒湿退黄， 不忘活血。 据此著名肝 病大家关幼波更是提出了 “治黄必治血， 血行黄易 却” 的治疗思想。 当今已有大量临床研究报道治疗 黄疸时加入活血化瘀的药物比单纯用清热利湿解毒 药疗效好 [4] 。
师圣法，病证结合
笔者在临床实践中， 认为对黄疸之治， 既要辨 清湿热之轻重， 邪正之盛衰， 病邪之在气在血， 病机 之演变； 更应辨证与辨病结合， 明确黄疸发生的原 发病灶。 笔者治黄疸宗仲景之法， 兼参当今名家之 论， 病证结合， 如病毒性肝炎， 引发黄疸以清化解毒 为主， 重在调治气分， 结合疏肝理脾。对瘀胆型肝 炎、 肝硬化、 重型肝炎等引起的黄疸， 当重 “瘀热” ， 以凉血活血为要， 兼顾肝阴之损。 其中瘀胆型肝炎 所致重度黄疸， 参中国人民解放军第302医院王承 柏教授所立之法， 以大剂量赤芍30-90g， 大黄30g为 主加味凉血解毒， 散瘀利胆。 对酒精性肝硬化引起 黄疸以清化瘀毒为主， 自拟清化瘀毒方， 由桃仁、 大 黄、 地鳖虫、 炙鳖甲、 赤小豆、 莪术、 生地黄组成。 对 胆囊炎、 胆结石则重在清化通利， 通腑散结以退黄， 习用大柴胡汤合茵陈蒿汤出入。 对肿瘤或结石引起 阻塞性黄疸重在通利解毒消结， 自拟通瘀散结汤， 由茵陈、 郁金、穿山甲、刘寄奴、 大黄、 地鳖虫、鸡 内金、 赤小豆、 莪术、 白术组成， 并据寒热虚实适当 予以增损。
来源：中华中医药杂志 作者：王培劼 王邦才