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慢性肝病 辨经腑之位 审虚实之性 宗和法之治

慢性肝病包括慢性病毒性肝炎、脂肪性肝病、自身免疫性肝病、肝硬化等,临床表现多样,从现代医学系统归纳,有食少、腹胀、恶心等消化系统症状;有情志改变、睡眠障碍、体乏等神经系统及精神障碍症状;还有胁肋不适或疼痛、胸颈部蛛丝赤缕及黄疸等肝病特有表现。从中医学理论认识,慢性肝病是相互联系的脏腑经络功能失调及实质脏器损伤,病位在少阳。
 
辨经腑之位
 
确定病位是辨证中首要的环节,临床上患者所苦之处往往是病所指向。慢性肝病的症状与《伤寒论》中“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”及96条所述 “往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者……”之小柴胡汤证切合。
 
少阳病的病变部位涉及手足少阳经及相关脏腑,经腑相连,脏腑相关,故从少阳辨病,须明多经兼病之理。人体的头角、目、耳、咽、胸、腋、心下、季胁等皆是少阳经脉所过的部位,故肝病患者常见胁肋胀痛、目睛不适、口苦咽干等症为病在少阳经脉;胸肋胀痛引肩背为少阳兼太阳;心下拘急、躁烦不眠为胆腑郁热上扰;心烦喜呕、胁下痞硬按之而痛为胆胃不和,少阳而兼阳明证;湿热为患,病常稽留膜原,临床见寒热休作有时,伴胸痞汗出、纳食不馨、二便不畅等症。清代医家薛生白在《湿热病篇》自注中讲:“膜原者,外通肌肉,内近胃腑,即三焦之门户,实一身之半表半里也。”病由少阳之腑及脏者,常生坏病,如仲景论中所言:“病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹入阴筋者。”
 
审虚实之性
 
《素问·通评虚实论》曰:“邪气盛则实,精气夺则虚。”临证当审病性、明病机,以绝虚虚实实之患。慢性肝病的发病为正气不足,邪气伏于少阳而成。《黄帝内经》称少阳为一阳,少阳与厥阴互为表里,少阳的阳气,即少阳的相火,对五脏六腑的功能活动有激发、推动和促进的作用。若少阳阳气不足,或邪入少阳,损阳伤气,常致肝胆疏泄不及,决断不力,三焦气化失司。故《伤寒论》中将少阳病的病变基础描述为“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下”。慢性肝病患者临床每见面色晦暗、颜面色斑、胁肋隐痛引颈肩腰背、纳食不馨、神情郁郁寡欢即为少阳不足,因“虚”致 “郁”的表现。
 
少阳含手足二经,包括胆和三焦二腑,手少阳三焦是水火气机的通道,气化的场所,病则生痰、饮、水,继而滞气碍血,蕴热伤阴,为患甚多。湿热相火踞于少阳,每见“蒸于上”“蕴于中”“结于下”诸端,发为胁痛、黄疸、积聚、痞证、鼓胀之疾。
 
宗和法之治
 
和法为少阳病治疗大法,少阳主枢,其气畏郁,和枢机,解郁结,即和解法。慢性肝病临床表现多端,不外阴阳失调、表里不和、寒热错杂、虚实相兼之证,宗和法之治,乃达道也。清代医家戴天章云:“寒热并用之谓和,补泻合剂之谓和,表里双解之谓和,平其亢逆之谓和。”小柴胡汤加减使“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。
 
肝病之胁痛为肝胆郁滞,常伴肩背重滞,项背不适,太阳经、少阳经络脉不利,方选柴胡桂枝汤;胁痛而心下痞满,按之则痛,为胆胃不和,是少阳兼阳明证,方选小柴胡汤合小陷胸汤;甚者心下拘急,大便不通,方选大柴胡汤;邪伏膜原,三焦湿热,方选蒿芩清胆汤或甘露消毒丹,热势稍盛,仍加柴胡和之;湿热黄疸,少阳兼阳明,由气及血者众,方选小柴胡汤合茵陈蒿汤;胁痛、积聚、鼓胀之病,脏腑为患,标而本之,标则化痰湿、湿热,解少阳气血郁滞,本则充气血,扶相火。如肝胆疏泄不及,三焦水气不化常加黄芪。张锡纯谓:“肝属木而应春令,其气温而喜条达,黄芪之性温而上升,以之补肝,有同气相求之妙用。”少阳主膜,人身之膜发源于命门,其根蒂连于命门,肝硬化腹水常益火之源,使三焦气化畅利。(邵冬珊)

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