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朱文元慢性肝炎与肝硬化治验选

肝病最突出的临床表现就是疲倦乏力和不思饮食。常见症状有右胁肝区胀痛或不适、恶心、厌油腻、食后胀满或有黄疸、口干、大便或干或溏、小便黄或有低烧、头昏耳鸣、面色萎黄无华等。如果是肝硬化,除有肝炎的临床表现之外,还有腹水、腹壁血管突出、周身水肿、尿少、肝掌、蜘蛛痣等,严重者还可能大出血。为了尽可能早地发现肝病,及时做检查是非常重要的,如果有上述情况,应该先上医院检查乙肝两对半、肝功能、肝脏B超等。
 
验案举例
 
慢性肝炎病例
 
范某,男,44岁。2006年6月21日就诊。诉1年前出现黄疸,在某医院诊为急性黄疸性肝炎,曾用中西药保肝治疗,黄疸退而未清。后自觉胁痛腹胀、纳呆神疲,多方医治,效果不显。2005年3月4日,经某医院诊为“慢性肝炎”。现面色晦暗,食欲不振,右胁下疼痛,按之尤甚,胸闷腹胀,心烦易怒,神疲体瘦,畏寒肢冷,大便不实,小便色黄,舌边有瘀点,苔白滑,脉弦细。肝右肋下2cm,脾可触及。肝功能检查:黄疸指数8u,谷丙转氨酶164u,麝浊20u,锌浊12u。纵观上症,辨证为脾虚血亏,肝郁气滞,夹有瘀积。治法:疏肝理气,化瘀利湿。处方:黄芪建中汤加味。用药:黄芪20g,赤芍12g,白芍12g,桂枝9g,柴胡6g,制香附9g,炙甘草10g,饴糖20g,鸡血藤12g,焦白术10g,川楝子9g,茵陈20g,山栀子9g,生姜3片,红枣7枚。水煎服。
 
5剂后胁痛、腹胀略有减轻,食欲稍增。守原方再服7剂,诸恙均有所好转。仍踪原方稍事变通,连服12剂后,复查肝功能:黄疸指数6u,谷丙转氨酶40u,麝浊4u,锌浊5u。舌上瘀点减半。依原方减去山栀子、茵陈、柴胡,加党参、枸杞、鸡内金、薏苡仁,调治月余而廖。多次查肝功能均正常。
 
按:本例属脾虚肝郁血瘀之阴黄。用黄芪建中汤健脾补虚,调治气血,加柴胡、香附、川楝子疏肝理气止痛;赤芍、丹参、茵陈、山栀子化瘀利湿退黄;增白术、鸡血藤助本方调补气血。善后又用党参、鸡内金、薏苡仁、枸杞,以健脾益气、养肝滋阴。
 
慢性乙型肝炎案
 
厉某,男,54岁。1989年10月6日初诊。患者身目黄染,面色晦暗无泽,神疲乏力,四肢欠温,脘腹胀满不适,纳谷不香,大便溏,小便黄,舌淡润,脉沉细。辨证:寒湿内阻。治则:健补脾阳,利寒湿。方药:茵陈20g,生黄芪20g,薏苡仁15g,茯苓9g,泽泻9g,白术10g,苍术10g,木瓜9g,垂盆草12g,附子6g(先煎)。10剂,水煎服,日1剂。
 
按上方继服10剂,诸症好转。守原方去附子,加党参12g,怀山药12g,诸症消失,为巩固疗效,守上方继服10剂。随访无复发。
 
按:慢性乙型肝炎多为湿热毒邪蕴结肝胆,旁及脾胃,导致肝失疏泄,脾失健运,气血不调。现代医学认为,病理变化为肝损伤、微循环障碍所致。该患者为脾阳素虚,湿从寒化,寒湿内阻,阳气不宣,宜健脾利湿汤治疗乙型肝炎。方中白术补脾健胃,除湿祛寒利水;苍术健脾燥湿;薏苡仁健脾渗湿,脾胃得健,即能促进运化水湿,使寒湿之邪得到清除;黄芪补气利水,通过健脾扶正,使体内精气旺盛。正气存内,邪不可干,又能增强机体的免疫功能,促进肝组织修复和肝细胞的再生。方中的茵陈清利湿热;茯苓、泽泻利水渗湿;木瓜去湿热;垂盆草利湿退黄,降酶。通过利水渗湿,寒湿之邪可从小便排出体外。故古代医学有“治黄不利小便,非其治也”之说。
 
肝硬化案例
 
李某,男,29岁,2005年7月8日初诊。右胁疼痛,触及硬块。诊断:癥瘕积聚(西医称为肝硬化)。治疗不见好转,病情加重致肝昏迷。刻诊:时而昏迷,时而清醒,时而抽搐,黄疸、腹水,前胸后背皮肤有片状出血点,伴血便,体温39℃,舌苔黑黄,脉浮数涩。辨证:邪入营血。治则:清营凉血消斑,醒神开窍。方用羚羊钩藤汤、犀角地黄汤送服安宫牛黄丸:羚羊角粉6g,钩藤12g(冲服),天麻9g,石决明9g(先煎),桑叶9g,石菖蒲9g,茯苓9g,水牛角15g(代替犀角),生地20g,芍药9g,丹皮9g, 三七6g(冲服 ), 地黄9g(炒), 安宫牛黄丸1丸(北京同仁堂)。6剂。水煎服,日1剂。
 
8月22日二诊:6剂后神智清,前胸后背瘀斑消隐,精神渐佳。唯有体温仍39℃。故原方不变续服6剂。
 
8月28日三诊:6剂服完体温正常,面黧黑色黄,胁痛腹大如鼓,下肢水肿,不思饮食,四肢倦怠,舌胖有齿痕,苔中灰黑,舌底有瘀斑,腰酸耳鸣如蝉,脉细滑涩。辨证:脾肾阳虚,肝血瘀滞。方用大黄䗪虫丸、金匮肾气丸、补中益气汤、五皮饮加减:附子60g(先煎,开锅2个小时或以患者嘴不麻为度),炮姜15g,黄芪15g,力参15g,白术10g,熟地10g,山药15g,五味子9g,山萸肉10g,云苓13g,泽泻12g,土鳖虫30g,桃仁30g,虻虫20g(炒),蛴螬15g,炒水蛭15g,杏仁9g,醋白芍12g(炒 ),甘草 10g,陈皮9g,茯苓皮30g,生姜皮6g,桑白皮9g,大腹皮50g,当归10g,枳壳10g,柴胡12g,焦三仙各10g,蒲黄20g(炒),大枣6枚。20剂,水煎服,日1剂。
 
9月3日四诊:患者自述上方服用至6剂时,右胁疼痛转成满腹疼痛,疼痛程度减轻。服用至14剂时,药后30分钟腹泻,黑色大便1天4次,而后1天1次正常,水肿消,腹痛止,偶有针刺样疼痛一瞬而过。《素问·六正纪元大论篇》记载: “大积大聚,其可犯也,衰其大半而止。”此方药已中的,即将蛴螬、土鳖虫、水蛭猛烈之药去除,恐其伤正,加太子参、党参。上药服用90余剂而愈,回访身健。
 
按:本案病机为肝、脾、肾三脏功能失调,气滞血瘀,水停腹中,药中用大量附子振萎靡之阳非大剂量而不效,用五皮饮退下焦之水停,用补中益气乃宗仲景之法,《金匮要略》云:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”加焦三仙消食导滞;加枳壳防止补益太过而生中满;大黄䗪虫丸,活血破瘀,消癥除瘕。四方共谋合力,何愁疾之不愈。
 
肝硬化晚期案例
 
张某,女,40岁,2010年2月18日就诊。患肝炎7年,一年前消化道大出血后出现腹水,入某医院治疗,诊为“肝硬化晚期”。因腹水旋减旋涨,齿龈鼻腔持续出血,乃出院前来就治。诊见面容黄浮,下肢浮肿,腹胀如鼓,牙龈、鼻腔渗血,顷刻满口,唇周血痂,肌肤显现赤丝血缕,舌质淡红,苔少而润,六脉虚细而弦。每日服双氢克尿噻以维持尿量,但仍尿少次频。诊断:肝硬化晚期。治则:滋阴利水,化瘀止血。处方:猪苓汤加减。用药:猪苓10g,泽泻12g,滑石15g,茯苓15g,阿胶12g(烊化),蒲黄炭12g,白茅根15g,赤芍9g,白芍9g,小蓟炭12g,骨碎补10g,当归12g,青皮9g。水煎服。另服断血流片5片,日2次。
 
服上方6剂后,尿量渐增,腹水渐减,浮肿不著,出血减少。经复诊4次,皆在猪苓汤加活血化瘀止血药的基础上,增减消导健运药,先后共服药1月余,腹水完全消退,出血完全控制,后用黄芪、茯苓、阿胶三药常服巩固,至今追访一年半,病情稳定,康复良好。
 
按:肝硬化晚期患者,为控制其腹水,多需长期或定期自服小量双氢克尿噻,以维持一定排水量,但常易发生不同程度的低钠现象。中医认为久利必伤阴。有报道猪苓汤对低钠有缓解作用,并能增加药量,故实为对证之方。
 
消渴并肝硬化案
 
薛某某,女,55岁,2013年6月17日诊。糖尿病史14年,现每日打2次胰岛素,血糖仍不稳定。肝硬化病史10年,脾大5年,近3年来神疲乏力、气短懒言,多次肝性昏迷,幸得医院及时抢救。大脑反应能力、记忆力明显下降。现服用多种西药,肝肾功能下降,慕名前来就医。刻诊:面色萎黄,两目少神,胁痛伴胸闷、气短、善太息,纳呆,头晕频发,失眠多梦,下肢浮肿,时有拘挛。小便黄,量少。舌淡胖,苔薄白,脉沉弦细。空腹血糖:8.93mmol/L,血常规:白细胞2.28×109/L,血小板27×109/L,总胆红素70.1µmol/L。MR诊断报告:肝硬化,脾大;肝脏多发囊肿;脾静脉与肾静脉迂曲增宽;脊柱左侧曲张血管影。诊断:(肝郁脾虚型)鼓胀;(气阴两虚型)消渴(西医诊断:肝硬化、糖尿病)。治法:疏肝解郁、健脾益肾、益气滋阴。用药:当归12g,白芍15g,赤芍15g,柴胡12g,云苓30g,白术12g,苍术15g,郁金15g,枳壳10g,砂仁10g,炒酸枣仁30g,首乌藤30g,合欢皮30g,车前子30g,西洋参10g,大腹皮10g,黄芪30g,白茅根30g,猪苓18g,元胡15g,黄连12g。取10剂,每日1剂,水煎服。
 
6月28日复诊:精神、饮食、睡眠稍有改善,大便质稀,原方去黄连,加木瓜10g,丹参24g,取10剂。
 
7月10日三诊:空腹血糖:6.6mmol/L,血常规:血小板39×109/L,总胆红素47.8µmol/L。此后朱文元根据患者描述,随症加减,及时以快递的方式将中药寄去。患者自述这两年情况都比较稳定,肝性脑病没有发作过,病情有好转,精神尚佳。
 
按:肝脏是人体重要的代谢和解毒器官,过食酒热甘肥或饮食不节,长期超过肝脏的解毒能力,促使肝脏从量变到质变,进而硬变。过剩的毒物还可透过血脑屏障,损害中枢神经系统,当肝功能不良时,便成为促发肝性昏迷、肝脑综合征的重要因素之一。肝病患者应根据自己病情的轻重缓急,遵循个性化的饮食原则。(朱萌 朱传龙)

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