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肝硬化腹水鼓胀 方药柔肝饮子 治则养阴益气柔肝

国医大师李玉奇学识渊博,临床经验丰富,学贯中医各科,擅长内、妇、儿疑难杂症的冶疗,疗效显著,对肝病的治疗也有较独特见解。
 
对肝硬化腹水鼓胀,李玉奇认为肝血癖阻日久,而致肝脏质地硬变,形成肝硬化;脾主运化,湿热困脾,水湿不运,渍于脐腹,致脾水肿大热久伤及阴液而形体消瘦。脾病日久,必及于肾,肾与膀胱气化失职,致小便短涩。终致肝脾同病。若见腹水一味制水、利水而消肿,病因未除而水复来,水为津液所化,反复利水伤津耗液, 损伤肝脾。
 
肝硬化每因乙型肝炎治疗未果演变而来,或因酗酒等病,都能导致肝硬化,日久累及于脾。李玉奇认为见肝之病当先实脾。所谓实脾, 即清利湿热使脾气得以运化,水湿得以解除。肝气郁结,肝木横侮脾土,使病情加重,脾又反克于肝,互为因果。肝硬化早期很难发现,因为没有明显的症状,患者只是觉得疲倦、右胁胀痛、大便多溏、食而乏味,肝功能检查亦无明显改变,因而忽视治疗。在临床中一经出现肝硬化腹水,多为中晚期肝硬化。李玉奇认为肝硬化腹水是肝气虚极,脾津不布而生,水乃阴津,故不应见水而利下,利下伤及气阴而腹水复生,易使肝功能加速衰竭,亦不宜活血化瘀和过分行气,如十枣汤、三棱、莪术、桃仁、红花、商陆、二丑等,应慎用。治疗应肝脾兼顾,清利湿热以护脾,益气和血以保肝,以生津代替利尿,以养阴代替化癖, 长期系统治疗阻止肝硬化的发展,促使脾肿大的消失。现代临床医学摘脾为保肝,亦是权宜之计,并非根治手段,暂时缓解病势的发展。唯有益气养阴兼以化癖,从养阴中润燥柔肝以存津液,使水气渐消,有益于脾气得以改善,以延长生命。
 
医案一
 
患者面容憔悴而无华,脉来弦实有力,舌质多淡,灰苔如云叠。消瘦与腹胀明显,少气无力,小便短涩,口苦,食少纳呆,呼吸短促,脐下部水肿明显,大便多溏,尿色多黄,午后低热,全身倦怠乏力。其病情演变规律是一段时间病情稳定并向好转方向演进,病人精神亦旺盛,一段时间后,病情突然加重,高热,吐血,腹满尿闭,病情恶化,如此反复进行。本病宜结合西医进行治疗,以挽救病人生命,延长生存期。
 
治则:养阴益气柔肝。
 
方药:柔肝饮子。
 
药物组成如下:黄芪40g,海藻(水洗)30g,牡蛎40g,鳖甲40g,昆布(水洗)20g,知母25g,茯苓20g,泽泻20g,白术20g,苦参20g,槐花40g,薏苡仁20g,王瓜皮50g,当归25g,胡黄连15g,王不留行20g。水煎服,1个月为1个疗程,一年半为1个治疗周期,期间系统监护。汤剂煎时,先用食用红小豆煮汁,滤出红小豆,用其汁代水煎药。
 
炙水蛭粉:每次服1g,日2次。累积用量不得超过200g,白开水冲服。
 
柔肝饮子中含黄芪鳖甲汤和当归补血汤。前四味排列为君臣佐使。以黄芪为君药,是针对病久当虚,然虚极而生疲,气亏血必滞,若补虚而兼化瘀非黄芪莫属。仲景治黄汗、盗汗、皮水重用黄芪,既能助气又能破瘀。臣以海藻,咸苦而寒,咸能散结,苦能除热,可通十二经水道而利尿,可解黄芪之甘温平抑其温阳之气而益阴,佐牡蛎化痰软坚,清热除湿;仲景牡蛎泽泻散治大病愈后腰以下有水气,利水不伤阴液,施以鳌甲补阴而祛瘀,诸药合用可以益阴柔肝,清热利尿。值得指出的是知母利尿,其功益肺气以通调水道,下输膀胱,行水而不伤阴液;王瓜皮治皮水而不伤正气;王不留行通经活络以治肝;苦参、槐花临床实践证明有降低门静脉高压防止呕血的功能。皮肤轻微黄染,加浮萍15g,茵陈50g,大黄5g,荜薢20g,丹参20g,腹胀呃逆日甚,加白术,水红子,莱旅子,中晚期肝硬化多伴腹水和脾肿大,若治疗及时而得当,可延长生存期,但无治愈希望。
 
为继续服药巩固疗效,共服2个疗程停药,随访至今,患者病情稳定,并向好转方向演进,精神亦旺盛。
 
医案二
 
朱某,男,岁。诉患慢性肝炎已3年,于1998年经医院确诊为慢性乙肝、肝硬化腹水伴脾肿大。自诉腹胀明显,查体有明显腹水,经中西医治疗,腹水时消时长,反复无常,尿频而短,身体逐渐瘦弱,食少纳呆,大便偏溏,午后低热,干呕欲吐失眠,口干渴又不欲饮。于 1998年10月来院就诊,经笔者四诊所见:面垢无华,神态憔悴,身体瘦弱,舌质淡、苔灰 白而厚腻,腹胀如鼓。脉来弦实有力,沉取而涩。诊为本虚而标实。不宜再施以峻下或利尿。至于再分偏虚偏实,或阴虚或阳虚都难辨认确切。大戟、芫花、桂枝、附子、桃仁、红花应禁用。
 
治则:柔肝软坚,渗利存阴。
 
方药:自拟柔肝醒脾汤。
 
药物组成如下:黄芪50g,昆布(水洗)25g,海藻(水洗)、知母25g,土茯苓20g,桃仁15g,鳖甲25g,当归40g,生地20g,旱莲草20g,黄柏10g,王瓜皮40g,茯苓20g,常山10g,槟榔20g,党参20g,苍术20g,鸡内金15g,柴胡10g。水煎服,以此为主方, 随症加减。食少纳呆,加水红子15g,扁豆15g。呕血,加生赭石20g,茅根50g,藕节50g,青皮5g。水肿不消,倍王瓜皮,加丝瓜20g。一过性高热,加柴胡40g,生石膏25g,青篙15g,卷柏20g。
 
连服3个月至今,脾肿大明显好转,腹水己全消,精神状态良好,体重渐增,食欲大增。(徐子亮 刘华珍)

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