患者张某，男，28 岁。患乙肝1年余，乙肝五项检查：HBsAz(+)、．HBeA~(+)、抗一HBc(+)，肝功能检查转氨酶 ALT200IU／L，曾服用“联苯双酯”等降酶药，转氨酶始终在1201U>以上。 现症见肝区疼痛而胀，头晕口苦，不欲饮食，疲乏无力，腰部酸痛，小便赤秽，大便不爽，舌质红，苔黄白而腻，脉弦滑而数。辨证为湿热毒邪侵犯肝胆，致气机失调，疏泄不利。治则：清热解毒利湿，疏肝解郁利胆。处方：柴胡解毒汤加三草。柴胡15 克，黄芩10克，茵陈15 克，土茯苓15克，凤尾草12克，草河车12克，炙甘草4克，虎杖12 克，大金钱草15克，垂盆草15克，白花蛇舌草 12克，土鳖虫10克，茜草lO克。上方加减治疗 3个月余，诸症悉愈，复查肝功能：转氨酶已降至251U/L，后又巩固治疗，转氨酶基本稳定。
讨论：柴胡解毒汤是根据多年治疗乙肝的 I临床经验，对仲景柴胡剂的灵活加减运用。本方为治疗乙肝的基本经验方，主要用于乙肝病在气分而血分证不甚明显者，临床表现为一派湿热毒邪的气分症状，实验室检验表现为转氨酶很高，久治不降的特点。本方药物组成为柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、凤尾草、草河车、炙甘草、土鳖虫、茜草。方中柴胡既能清解肝胆邪热，又能疏肝解郁畅达气机，《本经》谓柴胡“主心腹胀，胃中结气，寒热邪聚，推陈致新”；黄芩助柴胡之清热燥湿，泻火解毒，《本经》谓黄芩 “主冶诸热黄疸”，《雷公药性赋》谓“黄芩冶诸热，兼主五淋”，此二品共为君药。茵陈功擅清热化湿，利胆退黄，为治疗黄疸之要药；土茯苓清热解毒，淡渗利湿，引邪毒由小便而解；凤尾草利水解毒，泻热凉血；草河车清热解毒之功更胜一筹，且具有消炎止痛之力，四味药共为柴胡、黄芩之臣，此为《内经》所云“君二臣四，偶之冶也”“近者奇之，远者偶之”“奇之不去，则偶之，是谓重方”。用“重方”重剂来治疗本病，乙肝之难治可见一斑。加土鳖虫、茜草乃因气病日久必及血络，为活血通络之意，共为佐药，以阻病邪进一步发展；甘草和诸药而解毒，是为使药。此患者因湿热毒邪更重，故加用三草，即大金钱草、白花蛇舌草、垂盆草，方名三草解毒汤，使原方解毒利湿之力更强。柴胡解毒汤用于降低明显升高的转氨酶有特效，医者若能守方迭进，大多可取得满意疗效。 (周亚男／文)