卢秉久教授是辽宁中医药大学附属医院感染科 主任， 辽宁省名中医， 业医 30 余年， 在肝胆疾病的诊 疗上颇具心得。卢师熟谙 《内经》 《伤寒》 ， 涉猎百家， 师承于国医大师王文彦教授， 然继承之余， 师不泥古， 临证处方， 加减化裁， 收效尤良。笔者幸而从师侍诊， 每多受诲， 现将卢师分期论治慢性乙肝的用药经验进 行总结， 介绍如下。
病因病机
病毒性肝炎是一种常见的传染病， 根据慢性乙型 肝炎诊断标准 （2010 年版） [1] ， 既往有乙型肝炎病史或 HBsAg（乙肝表面抗原）阳性超过 6 个月， 现 HBsAg 和 （或） HBV-DNA（乙肝病毒 DNA）仍为阳性者， 可 诊断为慢性 HBV 感染。中医学并无慢性乙型肝炎 （简 称慢乙肝） 的病名， 根据其临床表现， 可归结为 “胁痛、 黄疸、 痞满、 虚劳” 等范畴。其病因为感受湿热疫毒之 邪。王文彦教授认为 [2] 慢乙肝感邪初期， 若人体气正 气充足， 则邪气伏藏， 不能马上发病。但日久耗伤正 气， 加之饮食不节， 劳逸失度， 正气渐虚不能胜邪， 则 邪气猖獗而发病。正气愈虚， 邪气愈加深入， 终至正 虚邪恋， 经久不愈。卢师据此理论并结合其多年临床 实践经验， 治疗慢乙肝时， 用药着重补益正气， 调理周 身气血阴阳。
分期论治
慢乙肝初期， 机体正气尚足， 邪气伏藏， 治疗主要 以祛邪为主。中期邪气扰动， 正邪相争， 肝失疏泄， 湿 热内生， 阻滞气机， 应着重调肝理气。日久病情迁延， 正气耗损， 气滞血瘀， 湿热胶着， 必行血瘀而祛湿。肝 肾同源， 久必及肾， 末期当注重补益肾精， 肝肾同治。
1 初期 祛伏邪
疾病初期， 邪气内侵， 由于正气未虚， 病情较轻， 故临床症状多不明显， 或仅有腹胀、 纳呆、 神疲倦怠、 口微渴、 小便色黄、 大便黏滞不爽， 舌淡、 苔薄白或薄 黄， 脉缓等。卢师认为此时症状虽有热像， 但此热并 非火毒， 乃为伏火。由于慢乙肝是通过血液传播， 故 虽为疾病初期， 但其湿热之邪必是隐伏于血分。病邪 伏于里， 单纯的采用清热利湿或清热泻火之法往往是 利湿而湿邪难尽， 清火而火邪易伏。因此， 祛邪的关 键在于温化湿邪， 凉血解毒。故于清热化湿的同时佐 以凉血解毒之品。临床选用白术、 苍术、 砂仁、 甘松等 祛湿邪于温化， 白花蛇舌草、 土茯苓等化湿解毒， 因其 药性甘寒， 既可清热解毒化湿又不至苦寒伤胃。配以 凉血活血之丹皮、 丹参、 白茅根等， 入血分直达病所， 使邪毒无所隐伏， 失其萌发之机。而后再佐以清热利 湿之泽泻、 茵陈、 车前子等使湿毒从小便而解， 给邪气 以出路。诸药相伍， 俾其邪去热清， 诸证得除。
2 中期 调肝气
慢乙肝患者病程较长， 故多情志不遂， 久病抑郁 以致肝胆疏泄失常； 肝病日久， 疏泄失职， 亦致气郁， 二者常互为因果。其表现为胁肋胀痛、 急躁易怒、 善 太息等肝郁气滞之象。木气郁滞常克伐脾土， 或为疏 泄太过或为疏泄不及， 故每多兼胃脘胀满、 嗳气、 反 酸、 恶心、 大便干稀不调等肝脾不和之征。 《金匮要略》 云： “四季脾旺不受邪” 。因此卢师认为， 此时为疾病进 退的关键， 如能把握病机， 及时治疗， 调肝健脾， 患者 症状将会很快得到改善， 甚至病退而愈。据 《黄帝内 经》 ： “肝欲散， 急食辛以散之， 以辛补之， 以酸泻之” 。 因肝为刚脏， 体阴而用阳， 顺其性则为补。故治肝之 法当以散为补， 以敛为泻。药用柴胡、 郁金、 川楝等疏 肝解郁， 药性偏凉或微酸， 皆能散肝郁而又不助肝火。 随症配伍当归、 芍药、 枸杞等养阴柔肝， 旨在补肝体而 助肝用。诸药相合， 肝阴得复， 肝体得养， 则肝气自然 条达。木气冲和， 不克伐脾土， 中焦郁滞之气亦得以 顺畅。卢师强调， 疏肝之药， 慎用大量辛温香燥之品， 以防重劫肝阴之弊。
3 后期 理郁滞
本病后期呈气滞血瘀之象。故疾病后期临床可见 面色不泽、 胁肋刺痛、 胀闷、 颈胸部蛛丝赤缕、 肌肤甲 错、 舌质暗、 舌上瘀斑瘀点， 脉弦涩或细涩等。由于病 邪久羁， 伏于血分， 故易耗伤阴血， 酿生湿热， 炼津生 痰。终致痰浊瘀血胶着难分， 此时单一采取燥湿化痰 或活血化瘀之法均难以取效， 故应于活血之中兼用燥 湿之剂。活血化瘀通络之品卢师常用当归、 丹参、 赤 芍等， 以其活血而不留瘀、 化瘀而不伤正。燥湿化痰 宜选用黄连、 黄芩， 苦参， 尤适于湿热内蕴， 热象较著 者， 用之可燥湿清热， 气血双清。诸药配伍， 血瘀得化， 湿热得清， 则气血调和， 诸症得除。卢师更善用大黄 [3-4] ， 以其功缓泄， 可清理脏腑湿热瘀滞， 并兼活血通经 之功， 用之以除血分之湿热， 事半而功倍。
4 末期 补肝肾
疾病末期， 伏邪内扰， 正气暗耗， 真阴不足。此时 气滞、 痰浊、 淤血相互为患。肝肾同源， 肾水不足， 不 能涵养肝木， 肝阴愈亏。所以慢乙肝患者后期常表现 为胁肋部隐痛、 寐差、 头晕耳鸣、 两目干涩等肝肾两亏 之象。此时虽肝肾阴亏， 但湿热内蕴， 瘀血停着， 滋 阴则助湿生热， 活血燥湿则伤阴耗液， 故大剂滋阴及 苦燥之品皆非所宜。因此， 常选用枸杞子、 女贞子、 旱莲草等养肾阴亦滋肝阴之品， 旨在肝肾同调。佐以 肉苁蓉、 菟丝子等以阳中求阴， 所谓 “阴得阳助而泉 源不竭” 。疾病发展到此， 五脏气血皆受影响， 常伴有 明显的阴虚火旺之象， 临床可见呕血、 黑便或便血、 齿 衄等。故于补肝肾同时配伍仙鹤草、 地榆炭、 侧柏炭、 三七粉等以凉血活血止血。卢师亦喜用阿胶， 以阿胶 为血肉有情之品， 养气生血， 滋补肝肾。既能预防出 血， 又可加强止血之效。亦有 “既病防变” 之意。
小 结
经云： “邪之所凑， 其气必虚” “正气存内， 邪不可 干” 。疾病的发生虽有虚实之分， 然其根本则为正气 不足。脾胃为后天之本， 营卫气血皆赖其生化， 脾胃 功能正常， 则水谷津液可正常运化为精微， 濡养五脏。 若七情弗郁， 饮食失节， 脾胃虚弱， 水谷津液失于运 化， 久之则五脏失养， 痰湿内生。慢乙肝病位虽在肝， 然与脾胃关系密切。 《金匮要略》 云： “见肝之病， 知肝 传脾， 当先实脾” 。 《四圣心源》 曰： “脾升则肾肝亦升， 故水木不郁” 。在众多对于慢乙肝的证型分布的研究 中 [5-7] ， 肝郁脾虚证均被认为是发病率较高的证型之 一。故针对本病的治疗， 卢师强调 “顾护脾胃、 培补中 气” 的治疗原则当贯穿疾病治疗的始终。在针对不同 时期的临床特点用药的同时， 卢师喜用白术， 茯苓， 党 参， 黄芪， 炙甘草等补气健脾， 焦三仙、 鸡内金开胃化 滞， 再以陈皮， 柴胡， 枳壳等调肝理气。盖中气健旺， 中焦斡旋之机畅达， 则肝气自理。
参考文献
[1] ? 中华医学会肝病学分会， 中华医学会感染病学分会 . 慢性乙型 肝炎诊断标准 （2010 年版） [J]. 中西医结合肝病杂志， 2011， 21 （2） ： 121-122.
[2] ? 卢秉久， 张艳， 郑家连 . 王文彦肝病辩证思维经验集 [M]. 北京： 科学出版社， 2015： 19.
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