《素问·调经论》 曰 : “血气不和， 百病乃变化而 生。 ” 慢性筋骨病与气血的关系十分密切， 在筋骨病长 期的发展过程中， 常导致气血虚弱、 血脉不行， 从而产 生一系列的病理改变。人体一切筋骨病的发生与发展 无不与气血有关。
气血理论是辨证施治的重要理论基础之一。施杞 教授认为慢性筋骨病辨证论治总不离乎气血， 理论基 础主要是建立在 “气血并重” 基础之上， 既不能专主血， 也不能专主气。通过多年实践， 形成了“调和气血法”防治慢性筋骨病的原则， 用于指导临床辨证施治， 疗效 显著 ［1 ］ 。
1 慢性筋骨病与气血损伤的关系 慢性筋骨病主要包括脊柱、 骨与关节退行性疾病 及其继发性损伤， 属于中医“骨痿” 、 “骨枯” 、 “骨极” 、 “骨痹 ” 、 “颈肩痛” 或“腰背痛” 范畴， 是由于人体自然 退变或因创伤、 劳损、 感受外邪， 加速其退变而形成的 退行性、 衰老性疾病， 主要表现为人体局部关节疼痛肿 胀、 活动受限、 肢体麻木、 畏寒肢冷、 行走乏力、 骨质增 生、 关节变形等症状和体征。
慢性筋骨病与气血的关系十分密切。一方面， 随 着人体的衰老， 出现气血不足、 肝肾亏虚， 导致筋纵弛 缓、 筋肉不坚、 荣养乏源、 筋骨失养; 另一方面， 当人体 受到外邪的侵袭后， 邪气注于经络， 留于关节， 致气血 运行紊乱或运行阻滞， 从而产生一系列的病理改变。 故慢性筋骨病与气血关系密切， 其病机多为气血失和、 经脉失养， 调和气血法为治疗该病的基本法则 ［1 ］ 。
2 临床常见慢性筋骨病的气血失和表现
唐代蔺道人 《仙授理伤续断秘方》 是我国现存最早 的一部伤科专著， 书中内服方以活血祛瘀止痛为法， 为 伤科用药奠定了理论基础。明代薛己《正体类要》 有所 发展， 内治采用补气血为主、 活血行气为辅的法则。石 筱山先生也认为， 伤科疾病， 不论在脏腑、 经络或皮肉、 筋骨， 都离不开气血 ［2 ］ 。然而形体之抗拒外力、 百节的 屈伸活动， 乃气之充也; 血的化液濡筋、 成髓养骨， 也是 依靠气的作用。所以， 气血兼顾宜以气为主。然积瘀 阻道、 妨碍气行， 又当祛瘀， 则应以血为先。
2． 1 椎间盘退行性疾病与气血失和 椎间盘退行性 疾病主要包括颈椎病、 腰椎病等。该类疾病属于“伤 筋” 范畴， 中后期往往正不胜邪， 缠绵不愈， 所谓“积劳 受损， 经脉之气不及贯串” “血气不和， 百病乃变化而 生” ， 引起气虚血瘀， 从而导致“不荣则痛” 和“不通则 痛” 等症状体征， 所以颈腰椎疾病的根本病机是“气虚 血瘀， 本虚标实” 。施杞教授提出“益气化瘀， 标本兼 顾” 治疗颈腰椎疾病的原则 ［3 ］ 。“益气” 指补益先天肾 气和后天脾胃之气 ; “化瘀” 乃化血瘀、 痰瘀， 从而更有 利于 “气之生化” 。 益气化瘀法作用机制如下。
( 1) 对血管的影响。在大鼠椎间盘退变模型中， 椎 体与软骨终板交界面血管芽数量、 面积减少， 软骨终板 内血管内皮生长因子表达率减少。益气化瘀方可以通 过扩张血管、 增加血管芽密度来增加椎间盘有氧血液 供应和营养物质的传输 ［4 ］ 。
( 2) 对细胞外基质的影响。退变椎间盘Ⅱ型胶原 mＲNA 表达降低， 益气化瘀药对其有增强作用， 其机制 可能是对Ⅱ型胶原基因转录过程中的酶促反应， 导致 分泌合成Ⅱ型胶原的基因表达开关正常开启 ［5 ］ 。
( 3) 对炎性介质的影响。人工麝香对退变椎间盘 中组胺、 5- 羟色胺、 前列腺素 E 2 、 6- 酮- PGF1α、 碱性磷酸 酶有明显降低作用 ［6 ］ 。
( 4) 对细胞因子的影响。复方芪麝片、 芪麝颈康丸 可降低退变椎间盘中升高的 IL-1α、 IL-6、 TNF- α 含量， 下调退变早期阶段 bFGF， 上调 IGF- I mＲNA 表达， 使之 处于平衡状态 ［7-8 ］ 。
( 5) 对椎间盘细胞作用。益气化瘀方可加速体外 培养的软骨细胞 DNA 的合成， 促进细胞增殖， 降低体 外培养的纤维环细胞凋亡率 ［9 ］ 。
( 6) 对信号转导的影响。益气化瘀药可下调凋亡 软骨细胞 STAT-1， 上调 MAPK-6。其机制可能是分别 对这两种通路的作用， 也可能是对二者“串话” 起作用。 益气化瘀药还可以上调大鼠退变椎间盘组织中的酪氨 酸蛋白激酶和酪氨酸磷酸脂酶， 从细胞分子水平解释， 椎间盘退变实质可能是椎间盘细胞外基质的降解及基 质与细胞黏附功能减退， 导致输入细胞的各种“存活信 号” 转导中断， 细胞失去赖以生存的信号环境刺激而凋 亡， 也说明益气化瘀药在调节细胞增殖、 黏附和迁移的 过程中起重要作用 ［10-12 ］ 。
2． 2 骨质疏松症与气血失和 骨的单位体积内骨组 织数量的减少称为骨质疏松。以全身性骨痛为主要症 状的原发性骨质疏松症， 临床上一般称为骨质疏 松症 ［13 ］ 。 绝经后骨质疏松症属于“骨痿” “骨痹” 范畴， 是中 老年女性的常见病之一 。《素问·痹论》 云 : “肾痹者， 善胀， 尻以代踵， 脊以代头。 ” 此病与气血不足和气虚血 瘀有关。脾胃为后天之本， 受纳五谷为仓廪。高龄之 人， 脾胃衰惫， 化源不足， 精微失源， 气血两亏， 骨濡养 无源， 渐渐骨髓由之而空虚， 发为本病， 出现腰膝酸软、 骨骼疼痛等症 ［14 ］ 。
李东垣认为， 脾虚肾亏是骨痿发生的根本。其在 《脾胃论·脾胃胜衰论》 中指出 : “形体劳疫则脾病…… 脾病则下流乘肾……则骨乏无力， 是以骨痿。令人骨 髓空虚， 足不能履地。是阴气重叠( 太阴、 少阴) ， 此阴 盛阳虚之证。 ” 并提出了脾胃并重、 培元固肾的治疗大 法， 为后世脾胃并重、 调和气血治疗骨质疏松症提供了 理论依据。
王清任 《医林改错》 指出 : “元气既虚， 必不能达于 血管， 血管无气， 必停留而瘀。 ” 元气为肾精所化， 肾精 不足， 无源化气， 必致血瘀。脾虚则气的生化乏源而致气虚， 气虚不足以推动血行， 则血必有瘀。血瘀又可阻 滞气行 。《灵枢·本脏》 曰 : “经脉者， 所以行血气而营 阴阳、 濡筋骨、 利关节者也。 ” 气血不行， 诸脏筋骨失养， 渐致虚损， 从而促进骨质疏松症的发展。 骨质疏松症出现微循环障碍， 表现以“虚” “瘀” 为 特点 ［14 ］ 。药理研究结果显示， 有关活血化瘀中药的作 用机制如下: ①类雌激素作用， 通过调节体内激素水平 及其受体表达改善骨代谢， 减少骨质丢失; ②促成骨细 胞增殖， 对钙和血碱性磷酸酶具有调节作用 ［15-17 ］ 。临 床和实验研究结果显示， 骨质疏松症患者均存在明显 的血瘀现象 ［18 ］ 。血瘀造成的骨小梁内微循环障碍， 不 利于细胞进行物质交换， 导致血液中的钙及营养物质 不能正常地通过哈佛氏系统进入骨骼， 进而使骨骼失 养、 脆性增加， 发生骨质疏松症。骨质疏松症性骨痛主 要是骨内压升高所致， 病理改变为骨小梁变细， 数目减 少， 造成残存骨小梁负荷加重， 降低了骨小梁的强度。 一旦超过了其强度低限， 就会使单个小梁骨折断， 出现 微骨折。骨质疏松症越严重， 微骨折就越多， 不可避免 会损伤血窦， 致骨内瘀血， 由于容积增加而使骨内压升 高， 导致骨痛。
2． 3 骨性关节炎与气血失和 骨性关节炎分为原发 性和继发性两种。前者是由于关节软骨变性和关节遭 受慢性损伤所致， 遗传和体质因素也有一定程度影响， 多发生于中年以后， 发病部位多在负重大、 活动多的关 节， 如脊柱、 膝、 髋、 手指等处。后者可继发于先天或后 天关节畸形、 损伤和炎症之后， 可发生于青壮年。 《素问·长刺节论》 指出 : “病在骨， 骨重不可举， 骨 髓酸痛， 寒气至， 名曰骨痹。 ” 骨性关节炎属中医“骨痹” 范畴， 气滞血瘀是发病机制之一。由于负重过度、 用力 失当， 导致骨节受损、 脉络瘀阻， 出现关节疼痛固定不 移、 局部压痛明显及关节肿胀、 活动不利。临床应用补 肾活血、 化痰利水药物可起到标本兼顾的作用， 疗效较 为满意 ［19 ］ 。 “痹” 临床上表现为因炎症而导致的关节疼痛和肿 胀。实验研究发现， 前列腺素 E 2 可促进骨吸收作用增 强， 激活破骨细胞， 破坏骨与软骨， 且可激惹血管新生， 在关节炎病理及关节破坏中起重要作用。血栓素 A 2 具有强烈的缩血管作用， 可增加血管阻力和通透性。 疼痛是膝骨性关节炎的主要临床症状， 长期骨内静脉 瘀滞、 膝部骨内压升高是主要原因。骨内压升高继而 动脉血供减少， 组织缺血缺氧， 酸性代谢产物堆积， 血 浆渗出增多， 可造成血液浓缩、 黏度增加， 进一步加重 骨内微循环瘀滞， 导致恶性循环。
现代医学认为， 骨性关节炎是多种原因造成的软 骨慢性损伤， 主要病理过程为软骨细胞功能减退、 基质 蛋白多糖合成和分解异常， 导致关节软骨组织的磨损 及结构性破坏 ［20 ］ 。益气活血、 化痰利水中药可抑制骨 关节炎局部组织中前列腺素 E 2 含量， 降低血栓素 A 2 代谢产物血栓素 B 2 水平， 从而调节缺血区血管紧张 度， 维持软骨细胞形态， 延缓软骨退变 ［21-22 ］ 。益气化瘀 方可上调膝骨关节炎大鼠关节软骨 Col 2-1、 Agc1、 TIMP-1 表达， 下调 MMP-13 表达 ［23 ］ ; 降低外周血管阻 力， 增进微循环， 从而改善骨内血液动力学和血液流变 学， 降低骨内高压 ［24 ］ 。利水渗湿药可消除关节间隙及 其周围组织中多余的水分， 使关节肿胀消退 ［25 ］ 。 2． 4 股骨头坏死与气血失和 该病的发生与外伤、 激 素使用有一定关系， 髋关节由于过度跑跳劳累而反复 多次地造成损伤， 局部气血瘀阻， 经脉不通， 使股骨头 部失去正常的气血温煦和濡养而致本病。
股骨头坏死属中医学“痹证” 范畴， 与“血瘀” 关系 密切 。《诸病源候论》 指出 : “血之在身， 随气而行， 常无 停积， 若因坠落损伤， 即血行失度， 随伤损之处， 即停 积。 ” 现代医学认为创伤性股骨头坏死是外伤导致股骨 头的营养血管受到损伤， 局部缺血缺氧， 骨细胞坏死， 最终导致股骨头坏死、 塌陷， 符合中医血瘀的病机。 《素问·宣明五气》 曰 : “五劳所伤， 久视伤血， 久卧伤 气， 久坐伤肉， 久立伤骨， 久行伤筋。 ” 其指出过劳可引 起气血筋骨损伤， 与现代医学认为髋关节积累性轻度 外伤、 健侧股骨头因负重过度而继发性坏死的观点一 致 。《叙痹论》 提出“因痰致痹” 论， 认为血中痰浊也可 致血瘀。激素、 酒精可致血管内皮损伤、 血浆 NO 含量 减少， 产生高黏血症。血脂水平升高， 血液中脂肪滴在 股骨头内形成栓塞、 变性 ［26-27 ］ 。 创伤性股骨头坏死是因为“瘀” ， 非创伤性股骨头 坏死不但有“瘀” ， 还有“痰” 。在此基础上， 我们提出 “三期四型” 辨证。早期二型， 气滞血瘀型以创伤多见， 痰瘀阻络型以应用皮质激素和饮酒多见; 中期为经脉 痹阻型， 气血痰瘀不但郁阻局部， 且向外瘀阻于经过髋 部的经脉; 后期为肝肾亏虚型， 气血不足 ［28 ］ 。 除创伤、 脂肪代谢紊乱外， 骨内高压、 骨质疏松、 血 管内凝血等因素均可导致股骨头坏死。骨内高压的持 续存在， 可使骨组织缺血缺氧持续加重， 最终发生缺血 性坏死。骨质疏松可造成骨小梁细微骨折、 软骨下骨 损害， 引起股骨头塌陷。后者又可压迫骨内微血管而 引起或加重缺血坏死。股骨头内血栓形成后， 一方面 损伤动脉灌注， 影响静脉回流， 加重缺血; 另一方面继 发性纤溶可使部分血栓溶解， 尤其是动脉内皮细胞膜 脂质过氧化致使骨髓内出血， 加重股骨头损害。这些 都与中医学 “血瘀” 观点相符 ［29-30 ］ 。 2． 5 外伤性骨折与气血失和 《杂病源流犀烛·跌仆 闪挫源流》 曰 : “跌仆闪挫， 卒然身受， 由外及内， 气血俱 伤病也。 ” 创伤性骨折的主要病机是血瘀气滞， 又以伤 血为主， 其症状为肿胀、 疼痛、 瘀斑、 水泡、 功能障碍等。 肿胀为血脉损伤， 离经之血瘀于局部， 血为有形之物， 故 “形伤作肿” 。肿胀又致气滞， 气为无形之物， 故“气 伤作痛” 。瘀血溢于皮下而引起瘀斑， 肿胀严重而张力 过大则形成水泡。陈士铎《辨证录》 载 : “内治之法， 必 须以活血化瘀为先， 血不活则瘀不能去， 瘀不去则骨不 能接 。 ” 《平乐正骨》 亦云 : “肿不消则骨不长， 瘀不去则 新血不能生。 ” ［31 ］ 骨折早期患者血浆黏度、 纤维蛋白原水平多显著 升高。创伤后出血继发组织严重缺氧， 促使纤溶酶增 多、 纤维蛋白原合成加快以补偿其消耗量， 但其降解有 一定的局限。在凝血启动的同时， 纤维蛋白原在血浆 中含量增加， 使血浆黏度增大， 但血液流变学障碍并不 严重， 微循环只是轻度异常。外伤血瘀存在时相性变 化问题， 血液流变性严重障碍可能在极短的时间内完 成。骨折早期血瘀是局部的“瘀” ， 而不是全身的 “瘀” ， 故临床局部用药疗效更显著 ［32 ］ 。
3 “调和气血” 的现代生物学基础 “以气为主” 是通过益气来恢复气的推动、 防御、 营 养等功能。一方面是调节激素水平、 改善骨代谢， 促进 骨细胞增殖、 延缓细胞凋亡， 促进基质蛋白多糖和胶原 合成、 提高细胞黏附功能， 从而维持骨结构与功能; 另 一方面是抑制炎症介质， 调节细胞因子， 提高免疫功 能。虽然 “血非气不运 ” ( 《医学正传·气血》 ) ， 然而病 理 “瘀” 已经存在， 单独益气难以发挥较大效果， 故而此 时宜先祛瘀， 且气血同治是上策 。“以血为先” 是通过 祛瘀来达到行气的目的， 有利于改善骨营养。一是改 善骨的血液动力学和血液流变学， 以利于营养物质进 入骨骼; 二是调节血钙、 碱性磷酸酶水平。
施杞教授根据慢性筋骨病“正气亏虚， 外邪侵袭， 经络闭阻” 的病机特点 ［33 ］ ， 遵循“以气为主， 以血为先” 理论， 明确指出伤损及气有虚实， 当以气虚为主， 治宜 益气行气， 寓补气养气之味中辅以行气导滞之品， 临床 以圣愈汤作为基础方。该方源自李杲《兰室秘藏》 ， 以 四物汤加入人参、 黄芪大补元气， 既能气血双补， 又有 固元摄血之功。
施杞教授临证治疗慢性筋骨病， 每以圣愈汤加味 化裁， 意在传承“以气为主， 以血为先” 的伤科学术精 髓， 形成了 “调和气血法” 防治慢性筋骨病的学术观点 和治疗法则 ［34-35 ］ ， 并研制出 13 个以益气化瘀为核心益 气化瘀补肾、 益气化瘀健脾、 益气化瘀疏肝、 益气化瘀 宣肺、 益气化瘀和胃、 益气化瘀安神、 益气化瘀利水、 益 气化瘀软坚、 益气化瘀涤痰、 益气化瘀祛湿、 益气化瘀 通络、 益气化瘀解表、 益气化瘀清热的协定方。通过临 床与现代生物学研究， 证明了 “调和气血法” 包括“以气 为主” 和“以血为先” 的基本治疗规律， 临床疗效明显 提高 ［1-2 ］ 。
作者： 王拥军 梁倩倩 崔学军 李晨光 莫文 胡志俊 唐德志 舒冰 卞琴 叶秀兰 叶洁 李晓锋 王晶 王腾腾 赵东峰 徐浩 唐占英 杨燕萍 张岩 卢盛 赵永见 施杞