中医外科学是一门研究以人体体表或局部症状为 主的外科疾病证治规律的临床主干学科。其在长期的 发展过程中， 逐渐形成了独特的理论体系和临床思维 模式。临床思维对临床诊疗决策具有决定性的作用， 是决定临床疗效的关键。目前， 在中医外科的临床诊 疗工作中， 存在以西医思维诊治疾病的现象， 导致中医 学术思维日见淡化、 异化， 进而影响了临床疗效 ［1 ］ 。 《千金翼方》 载 : “医者， 意也， 善于用意， 即为良 医。 ” 其强调诊治疾病， 贵在思维 ［2 ］ 。《临证指南医案》 将中医临床思维过程概括为 : “医道在乎识证、 立法、 用 方， 此为三大关键。 ” 中医外科临床思维是医师在临床 诊疗疾病的过程中， 通过四诊及检查等采集相关信息， 结合中医理论和医疗实践经验， 对疾病的本质、 发病规 律进行分析和判断， 明确诊断和证候， 确定治疗、 预防 的原则和方法， 并实施和验证等一系列过程的思维活 动。它贯穿于疾病的整个诊疗过程中， 包括诊断思维、 辨证思维、 治疗思维及反馈思维等环节 ［3 ］ 。积极开展 中医外科临床思维的研究， 把握临床思维的特点和要 点， 对于提升临床思维能力、 提高临床疗效、 提升中医 学术水平， 有着极其重要的现实意义。
1 首辨阴阳， 重视局部辨证与微观辨证
辨证论治是中医治疗疾病的核心理论与方法， 其 中辨证是关键环节。准确的辨证是临床立法、 处方、 遣 药的依据。中医外科的辨证体系， 包括六经辨证、 八纲 辨证、 脏腑辨证、 气血津液辨证、 卫气营血辨证、 三焦辨 证、 病因辨证、 部位辨证、 经络辨证、 局部辨证、 善恶顺 逆辨证等。
局部气血凝滞、 营气不从、 经络阻塞， 以致脏腑功 能失和等是外科疾病总的发病机理， 但气血、 脏腑、 经 络均是寓于阴阳之中。阴阳辨证是一切外科疾病辨证 的总纲， 阴阳平衡失调是外科疾病发生、 发展的根本原 因。因此， 临床病象尽管千变万化， 总是能以阴阳来分 析疾病的基本性质。故外科疾病的辨证， 首先要分清 阴阳。唯有如此， 才能抓住疾病的本质， 在治疗和预后 的判断上至少不会发生原则性错误。正如《疡医大全》所云 : “凡诊视痈疽， 施治， 必须先审阴阳， 乃医道之纲 领。阴阳无误， 治焉有差! 医道虽繁， 可以一言以蔽 之， 曰阴阳而已。 ” 阴阳辨证以局部症状为辨证重点， 但 不能孤立地单纯以局部症状为依据， 必须从整体出发， 结合全身症状全面分析、 综合评价阴阳属性。同时疾 病病象不可能单纯表现为纯阴证或纯阳证， 在临床上 时时出现阴中有阳， 阳中有阴， 阴阳错杂， 或阳证似阴， 或阴证似阳。而且疾病在发展变化过程中， 阴证和阳 证之间是可以互相转化的， 如阴从阳化、 阳从阴化， 或 出现半阴半阳证。因此， 详审阴阳， 不能只从局部着 眼， 要从疾病发展的整个过程着手， 结合疾病的病因、 病位， 以及发生、 发展和转归等， 深入分析， 分清主次， 抓住反映其本质的主证， 进行取舍， 才能辨别真假、 药 证合应， 才不会为一时的假象所掩盖而作出错误的 判断 ［4-6 ］ 。
中医外科辨证， 应注意局部辨证和整体辨证相结 合。外科疾病多有局部症状和全身症状， 局部症状常 较为明显， 故诊治多从局部着手， 以局部证候为要点。 外科疾病全身症状往往表现较慢， 甚至无全身症状， 导 致局部病变容易掩盖病情的本质。因此， 临证绝不能 单纯以局部症状为依据。只有从整体观念出发， 从局 部症状着手， 参合全身症状， 全面了解、 分析、 判断， 深 入细致地分析各个症状之间的关系， 综合参看， 审证求 机， 知常达变， 才能抓住病证本质， 精准诊治 ［7-9 ］ 。 中医外科辨证， 应注意宏观辨证和微观辨证相结 合。中医的宏观辨证是以中医四诊( 望、 闻、 问、 切) 所 收集的信息为依据， 是最具特色的中医诊治疾病的主 要手段和方法。但临床也有一些患者， 其因宏观表现 缺失而导致无证可辨， 给疾病的诊断、 辨证、 治疗及对 预后的准确判断带来一定的困难。因此， 宏观辨证难 免有失全面。随着医学科学的迅猛发展， 人们对疾病 的认识也不断深入。医者可以通过对生理生化指标、 影像学指标、 组织病理学指标的观察， 从器官、 细胞、 分 子、 受体、 基因等层次， 全面了解和把握疾病的本质。 所以， 在中医宏观辨证体系中融入微观辨证内容， 有利 于在更深层次上认识机体的结构、 代谢和功能特点， 增 加辨证的精准性， 揭示疾病的本质， 进而更好地指导临 床实践。
2 辨病为先， 辨证为主， 辨体与辨症参合
病是对疾病发生、 发展、 变化、 转归、 预后等全部病 理过程中基本矛盾和共性规律的概括和反映， 临床表 现为若干个特定的症状和各阶段相应的证候。辨病在 于明确疾病的诊断与鉴别诊断， 其着眼于从宏观、 整体 水平揭示疾病的本质， 概括性地了解疾病自身发生发 展的特殊规律及治疗要点、 预后转归等， 从而明确疾病 的基本演变规律， 判断疾病的发展预后， 把握疾病特有 的基本病机， 确定疾病的基本治则治法， 并施以针对性 的专方专药治疗 ［8， 10-12 ］ 。正如《兰台轨范》 所云 : “欲治 病者， 必先识病之名， 能识病名， 而后求其病之所由生， 知其所由生， 又当辨其生之因各不同， 而病状所由异， 然后考其治之之法， 一病必有主方， 一病必有主药。 ” 证是对疾病发生发展变化过程中某一阶段的主要 矛盾和个性规律的概括反映。辨证在于从整体出发， 反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质， 其着眼于疾病某个阶段、 某个特定环境的证候群， 以揭 示疾病阶段性的主要矛盾， 是把握疾病重点的关键， 使 治疗的针对性更强。
体即体质， 是人体在先天禀赋和后天调养基础上 表现出来的功能和形态结构上相对稳定的固有特质， 形成与转变相对缓慢。体质决定着人体对某种致病因 子的易感性和对某种疾病的易罹性， 并决定机体的反 应性， 从而影响着疾病性质和病理过程及转归， 是疾病 发生、 发展的重要物质基础。证候的产生是以体质为 基础的， 且体质影响证候的性质。辨体质是因人制宜， 在于把握病邪的 “从化” ， 调整体质可以截断病机演变， 并针对体质特点进行个体化的用药， 使治疗更具针 对性 ［8， 13-15 ］ 。 症即症状， 是疾病所反映出来的客观的外在表象， 是诊断疾病和辨别证候的主要依据， 有主症( 决定疾病 病证本质的症状) 、 次症( 有助于反映疾病病证本质的 症状) 和兼症( 患者的异常感觉) 之分。辨症是对症状 进行析别， 以了解病、 证的性质和类属， 进而提高辨病 辨证的精准性。辨症治疗即是对症治疗、 随症加减， 就 是针对主症或使患者感觉痛苦的兼症用药， 使治疗更 精准， 能更快地解除痛苦、 缓解症状 ［16-17 ］ 。 每一种疾病都有基本矛盾、 主要矛盾、 次要矛盾， 以及主症、 次症、 兼症等。所谓“辨病为先， 辨证为主， 辨体与辨症参合” ， 即先明确疾病的诊断与鉴别诊断， 抓住反映疾病基本矛盾的 “病” ， 确定基本病机、 基本治 则治法及主方主药， 同时正确把握疾病的发展、 转归、 预后以及治疗的方向性。然后， 从反映现阶段主要矛 盾的 “证” 入手， 审证求机， 谨守病机， 审机论治， 以辨证 为论治核心， 辨证为主， 辨证治病， 辨证治证。辨病与 辨证结合， 相互补充， 从而使辨证论治既能解决疾病现 阶段的主要矛盾， 又兼顾疾病发生发展的全过程， 使治 疗更具针对性， 更有利于阻断和控制病情发展。在病 证结合的基础上， 再实施辨体用药和对症治疗， 如此四 者相互结合， 标本兼顾， 从不同的侧面和层次为治疗方 案的制定提供依据， 精准辨证， 精准治疗， 从而确定治疗疾病的最优化方案 ［8， 18 ］ 。 以丹毒为例， 血热火毒为其基本病机。辨证治病， 其不论发生于何部， 凉血清热、 泻火解毒均为基本治 法， 犀角地黄汤为主方。然丹毒发生于头部者为抱头 火丹， 多兼风火; 发生于胸腹腰胯部者， 为内发丹毒， 多 兼肝火; 发生于下肢者， 为流火， 多兼湿火。丹毒的皮 损特点: 红斑为主， 多为血热; 出现水疱， 多兼湿邪; 出 现紫癜， 多见血瘀。辨证治证， 针对疾病发生部位及现 阶段皮损的特征， 辨证施治， 才能针对性更强。在通过 辨病、 辨证拟定主方后， 还要根据患者的体质及伴随的 具体症状调整治疗方药。如患者出现脉不数、 舌质不 红， 甚至出现舌苔白腻、 舌体胖大边有齿痕等阳虚征 象， 其治仍须以辨病、 辨证为主， 但需稍佐以熟附子、 桂 枝等扶阳之品， 以寒温并举， 相反相从， 并有一定的监 制作用， 可使清热不滞寒、 温化不助热。如患者大便秘 结不通， 可用大黄、 芒硝等通腑， 使体内壅结之湿热火 毒之邪随大便而出。如大便稀溏者， 不宜用大黄， 可用 玉米须、 车前草、 赤小豆等利尿， 使湿热之邪从小便而 出， 兼可利小便实大便， 从而达到邪去毒消、 肿消痛止 的目的。
3 外病内治， 重视整体， 顾护脾胃
人体是一个协调统一的有机整体 。《丹溪心法》 云 : “有诸内者形诸外。 ” 外科疾病多发生于机体体表局 部， 局部表现明显。但局部病变往往是脏腑内在病变 的局部反应， 因此， 外科疾病， 尤其是慢性疾病、 疑难复 杂疾病， 常常呈现整体辨证多属虚、 局部辨证多属实的 状态， 临证必须局部与整体兼顾， 即整体的局部观与局 部的整体观相结合， 前者着眼于局部， 重视整体， 注重 从内调治 ［19 ］ 。从疾病的整体性而言， 不仅要注重保护 局部的整体形态与功能， 而且必须从疾病发生发展变 化的整个过程着手， 把握疾病阶段性的关键病机。在 此基础上进行辨证施治， 才能取得良好疗效。例如， 慢 性下肢溃疡， 腐肉已尽， 新肌难生或不生， 脓少清稀， 疮 面不敛， 患者多伴面色不华、 神疲乏力、 纳少等症。在 单从局部疮面着手、 单纯使用生肌敛疮收口的外治药 物无法取得良好疗效时， 应考虑到 “脓为气血所化” “脾 为气血生化之源 ” “脾主肌肉” ， 生肌长皮、 敛疮收口有 赖于气血充足， 可从整体考虑， 给予内服补益气血、 健 运脾胃、 托里生肌的方药， 以加速疮面愈合 ［20 ］ 。 中医学认为脾胃是后天之本、 气血生化之源、 元气 之根， 其功能的正常与否关系着人体气血的盛衰、 脏腑 的虚实、 体质和正气的强弱。外科疾病多发生于人体 肌表及四肢， 而脾主肌肉， 脾主四肢。脾胃和气血盛衰 与外科疾病的发生、 发展、 变化与顺逆转化密切相关， 在外科疾病的论治中， 应时时顾护脾胃功能， 尤其对于 重病、 久病及病后的调治， 更要注重脾胃。
外科疾病的发生， 以“火毒” “热毒” 多见， 清热泻 火、 凉血解毒药物在临床中运用非常广泛。但此类药 物性味多苦寒， 只宜短期使用。若大量或长期使用， 则 损伤脾胃， 致脾胃运化失常， 不能化生正气托毒外出， 增加治疗的难度; 或伤及阳气， 冰凝血脉， 导致局部僵 持不化， 疮肿难消、 难脓、 难溃， 或变生他证。同时， 外 科疾病多行手术， 手术伤正， 脾胃功能也会受到损伤。 此外， 外科慢性疾患， 多为疑难、 复杂疾病， 疗程长， 而 药物入口， 全赖脾胃受纳运化 。《外科正宗》 云 : “外科 尤以调理脾胃为要……诸疮全赖脾土……土盛则向 愈， 土衰则病重。 ” 治疗外科疾病总以顾护脾胃为本， 使 生化有源、 气血充足， 以利祛邪。或纳谷旺盛， 药物能 最大限度地吸收， 并使药到病所， 达正盛邪却、 疾病向 愈之目的。临证应用清热解毒药物时以甘寒清热为 宜， 慎用大寒大苦及碍脾妨胃之品 ［21 ］ 。
4 分期论治， 内外合治， 最重外治
外科疾病在发生发展过程的不同阶段， 其病机不 是一成不变的， 而是不断演变， 临证必须把握病机演变 规律， 根据疾病不同阶段的病机侧重点进行分期辨证 施治， 序贯治疗。一般分为初期、 中期、 后期三个阶段， 针对病邪与正气的强弱， 确立消、 托、 补的治疗原则。 然后循此治则运用具体的治疗方法， 如解表、 清热、 温 通、 和营、 补益等。例如臁疮( 下肢静脉曲张性溃疡) ， 气虚血瘀为其基本病机， 临床可分为湿热毒蕴证、 湿热 瘀阻证、 气虚血瘀证等。上述证型与病程相关。湿热 毒蕴证多见于早期( 急性进展期) ， 湿热瘀阻证多见于 中期( 好转缓解期) ， 气虚血瘀证多见于后期( 创面愈合 期) 。早期， 湿热火毒炽盛呈蔓延之势， 急则治其标， 治 标以顾本， 宜解毒祛邪为先， 以凉血解毒、 利湿化瘀的 中药内服外敷。中期， 湿热之邪十去七八， 正气亏耗， 正虚难以鼓邪外出和推动血行， 此时用药， 清热利湿解 毒之品应递减并渐停， 而益气化瘀、 和营托毒之品渐 增。创面愈合期， 邪毒已去， 正气不足， 脉络瘀阻， 治当 以益气扶正、 化瘀生肌为主， 佐以解毒祛邪等法 ［22 ］ 。 外科疾病的治疗方法有内治和外治两大类。轻浅 小病， 或在患者全身情况较好之际， 可以专用外治疗法 收功。但大部分外科疾病若单纯用外治法治疗， 常常 取效缓慢， 必须立足整体， 外治与内治并举。内治通过 整体调节以改善局部， 外治通过药力直达病所改善局 部而调节整体。如此， 才能明显提高疗效、 缩短疗程。 “外科之法， 最重外治” 。外治法是治疗中医外科 疾病的主要疗法， 也是提高临床疗效的关键所在。正如 《理瀹骈文》 所云 : “外治之理， 即内治之理， 外治之 药， 即内治之药。所异者， 法耳! 医理药性无二， 而法则 神奇变幻……外治必如内治者， 先求其本。本者何? 明阴阳， 识脏腑也。 ” 因此， 外治法的应用应遵循辨证论 治原则， 并将局部状况( 肿、 痛、 痒、 脓、 麻木、 溃疡、 脓 液、 皮损等) 作为辨证的主要依据。外治辨证时当首辨 阴阳; 其次与辨病结合; 再次， 与辨病因、 辨病位、 辨病 期、 辨病性等相结合。根据疾病不同阶段或不同证候 采用不同外治法， 将贴敷、 药捻、 拖线、 熏洗、 蚕食、 湿 敷、 灌注、 箍围、 热烘、 垫棉、 缠缚等外治法加以综合有 序地联合运用， 才能取得显著的临床疗效 ［23 ］ 。
来源：上海中医药杂志 作者：阙华发