强直性脊柱炎（ ａ ｎ ｋ ｙ ｌ ｏ ｓ ｉ ｎ ｇ ｓ ｐ ｏ ｎ ｄ ｙ ｌ ｉ ｔ ｉ ｓ ， Ａ Ｓ ） 是 一种以骶髂关节和脊柱为主要病变部位的慢性炎 症性疾病，中医学将其归属 “ 痹病” “ 大偻”等范 畴 ［ １ ］ ，通常认为其发病与先天肾虚、感受外邪及外 伤瘀血导致督脉病变相关 ［ ２ ］ 。近年来随着社会环境 的变迁，导致 Ａ Ｓ 反复发作的致病因素较以往有所 变化，笔者在临床中发现，除上述因素外，肝在 Ａ Ｓ 发病过程中起着不可忽视的作用。本文探讨从 肝论治与 Ａ Ｓ 发病及治疗的关系。
１ 从肝论治与 Ａ Ｓ 发病的关系
１ ． １ Ａ Ｓ 病因病机
现代医学认为 Ａ Ｓ 发病与遗传、环境（ 感染） 及 机体免疫应答等因素相关，其中遗传因素尤为明 确，即 与 人 类 白 细 胞 表 面 抗 原 Ｂ ２ ７ （ ｈ ｕ ｍ ａ ｎ ｌ ｅ ｕ ｋ ｏ ｃ ｙ ｔ ｅ ａ ｎ ｔ ｉ ｇ ｅ ｎ ， ＨＬ Ａ － Ｂ ２ ７ ） 相 关， Ａ Ｓ 患 者 中 ＨＬ Ａ － Ｂ ２ ７ 阳性率高 达 ９ ０％ 以上 ［ ３ ］ 。中医学认为 Ａ Ｓ 发病与先天肾虚及督脉为病密切相关， 《 素问 ·脉要精微论》云 “ 腰者，肾之府，转摇不能， 肾将惫矣” ， 《 素问·骨空论》云 “ 督脉者……贯 脊属肾……督脉为病，脊强反折” ，先天肾之不足 以及督脉病变，导致腰部及脊柱失养，可致 Ａ Ｓ 的 发生。王为兰 ［ ４ ］ 将 Ａ Ｓ 病机概括为先天肾精不足为 本，督脉阻滞为标，治疗应以益肾通督为大法。 朱良春认为 Ａ Ｓ 病机核心为肾虚督寒，治疗以补肾壮督、蠲痹通络为法 ［ ５ ］ 。张鸣鹤也认为 Ａ Ｓ发生多 在肾虚督空基础上 ［ ６ ］ 。 Ａ Ｓ 与先天肾虚有密切联 系，并且在临床中已经得到了验证 ［ ７ ］ 。 然而临床发现 Ａ Ｓ患者的康复时间差异较大。 ＨＬ Ａ － Ｂ ２ ７阳性、肾虚的人群中仅有部分人发病。 ＨＬ Ａ － Ｂ ２ ７阴性人群中仍有少数人患病。 《 吕氏春 秋·本生》云：“ 始生之者，天也；养成之者，人 也” ［ ８ ］ 。 《 素问·阴阳应象大论》云： “ 喜怒不节， 寒暑过度，生乃不固。 ”创造生命的是天，长养生 命进程的是人自身，发生疾病等身体变化的原因， 离不开情志和起居失调等因素。随着社会竞争日 趋激烈、生活节奏日益加快，人们生活方式发生 了巨变，导致精神压力和紧张程度越来越高，七 情致病、起居失度与 Ａ Ｓ 发病关系较以往更为突 出。在 Ａ Ｓ 临床中更应 “ 从肝论治” 。焦树德教授 认为该病病机为肾督两虚，感受寒邪，同时存在 邪及肝肺，影响筋骨泽养 ［ ９ ］ 。房定亚教授明确提出 该病属中医学 “ 筋痹” ，治疗倡导 “ 酸以养肝体， 甘以缓筋急，辛以理肝用”等以肝为核心的治疗 原则 ［ １ ０ ］ 。
１ ． ２ 肝的生理病理特点与 Ａ Ｓ发病关系 Ａ Ｓ的病理基础是附着点炎，以足跟、骶髂关 节、颈椎、腰椎、胁肋部及膝关节为常见发病部 位。中医学认为肌肉、肌腱附着点应属 “ 筋”的 范畴。《 素问·阴阳应象大论》和 《 素问·宣明五 气》云 “ 肝生筋” ， 《 素问·经脉别论》云 “ 食气 入胃，散精于肝，淫气于筋” ，可见 Ａ Ｓ 除与肾主 骨相关外，还与肝存在密切联系。
肝为风木之脏，性喜条达，在志为怒，其气 升发，与胆相表里。功主疏泄，又主藏血，具有 体阴而用阳的特性。 《 灵枢经·经脉》描述肝经循 行路线 “ 循股阴……抵小腹，挟胃属肝络胆，上 贯膈，布胁肋……连目系……是动则病腰痛不可 俯仰” 。肝的生理特点在有形与无形之间均有体 现，集中表现为肝主疏泄及肝藏血两方面。
１ ． ２ ． １ 肝主疏泄及其病理表现： 《 格致余论·阳 有余阴不足论》云 “ 司疏泄者，肝也” ， 《 素问· 举痛论》云 “ 百病生于气也” 。而气的升降需肝的 调节。肝疏泄有度，则气机升降有序，出入有常， 周流循环，气血流畅，肝胆经脉所过循行无碍， 筋脉得以充养，人体动作灵活。 《 素问·灵兰秘典 论》云：“ 肝者，将军之官，谋虑出焉。 ” 《 素问· 阴阳应象大论》云： “ 在窍为目……在志为怒，怒 伤肝。 ”此外肝主情志，若七情受损，则肝先受 之。七情过度，气机升降无序，可致气血紊乱， 肝胆经循行之处气机不畅，血行受阻，甚至瘀滞， 导致筋脉失养，出现巡行所过之处的多种症状， 如胸胁及腰部疼痛、俯仰不利，膝、髋关节拘紧 不舒、夜间痛醒等典型 Ａ Ｓ临床表现 ［ １ １ ］ 。
此外，肝属木，脾胃属土，土得木而达，肝 气条达，可助脾胃运化，使清阳升发、浊阴下降。 若肝失疏泄，犯脾克胃，脾胃升降失常，则清阳 不升、浊阴不降，出现腹泻便溏，脊柱、筋脉失 于荣养，而发生疼痛，与部分 Ａ Ｓ 发病表现十分 近似。
１ ． ２ ． ２ 肝主藏血及其病理表现：肝藏血是指肝能 够储藏血液和调节血量。血液源于水谷精微，生 化于脾而藏之于肝， 《 素问 · 灵兰秘典论》云： “ 肝者 …… 其充在筋，以生血 气……”肝血充足 时，肝主司之处得到濡养，筋脉舒缓强健，双目 视物清晰有神，背部挺拔，月事正常。近年来电 视、手机、电脑的使用，以及生活节奏的变化等 对人体生理上带来的影响，导致肝藏血不足的表 现日益显著。《 素问·宣明五气》有 “ 久视伤血” ， 肝藏血不足会导致筋脉挛缩、拘紧不舒，出现肝 经循行所过之处作痛，眼炎反复发作，甚至出现 驼背、膝髋部等筋脉汇集处拘挛作痛、活动受限， 女子月经不调，流产后腰背疼痛发作或加重等症 状。进一步发展，还会导致肾阴亏损，出现肝肾 不足的一系列表现。
２ 从肝论治与 Ａ Ｓ治疗的关系
肝在 Ａ Ｓ发病过程中既可导致肝气郁滞、肝火 上炎等实证，也可导致肝血亏虚、肝阴不足等虚 证，具体治疗方法分述如下。
２ ． １ 辨证论治
２ ． １ ． １ 肝气郁滞： Ａ Ｓ 患者多反复发病，病程较 长。临床常见胸胁、大腿根部、髂前上棘、足踝 等肝胆经脉循行之处疼痛，甚至肿痛，筋脉拘紧 不舒。患者多为 ２ ０ 岁左右的年轻人，常伴性格内 向、抑郁不畅、闷闷不乐、脉沉弦紧等。治疗予 柴胡疏肝散或四逆散加减。
２ ． １ ． ２ 肝火上炎：患者多急性加重，常伴眼炎发 作，并有明确情绪诱发因素。 《 素问·痿论》云 “ 肝主身之筋膜……肝气热，则胆泄口苦筋膜干， 筋膜干则筋急而挛，发为筋痿” ，日久可出现项背 拘紧、甚至驼背。患者多为３ ０～４ ０岁的在职工作人员，常伴性格急躁易怒、口苦咽干、小便 黄、 舌质红苔黄等症状。治疗予龙胆泻肝汤加减。
２ ． １ ． ３ 肝血亏虚：患者常有腰骶部疼痛隐隐、遇 劳加重，多为青年女性，或有反复流产史。 《 素 问·血气形志》云 “ 厥阴常多血少气……此天之 常数” ，如果不遵循人体自然生理规律，反复耗伤 阴血，则会导致疾病加重或反复不愈。患者常伴 月经量少、眠差多梦、健忘脱发、视物模糊 等。 治疗予四物汤加减。
２ ． １ ． ４ 肝阴不足：患者多见双胁隐痛、腰部疼痛 长期发作，缠绵不愈，午后及睡前时有加重，周 身筋脉酸痛，拘挛不舒，屈伸不利。患者多为３ ０ 岁以上，平素起居失度，作息无规律，或有长期 熬夜习惯，常同时伴有腰膝酸软、耳鸣乏力等肾 阴不足的表现。治疗予杞菊地黄丸加减。
此外，肝生 于 东 方 风 木，受 五 行 生 克 影 响， 肝病还可累及脾、肾、肺等他脏，因此又称 “ 肝 为五脏之贼” 。如肝火累及心神，可致心肝火旺、 阴血耗伤，患者易出现失眠、疼痛午后及夜间加 重；木火刑金时，可出现胸闷、咳嗽长期不 愈； 肝木乘脾、土壅木郁时，可见大便次数增多，动 辄腹泻；由于肝肾同源，当水不涵木日久，可见 腰膝酸痛无力、眩晕耳鸣、月经失调、不孕不育 等肾阴耗伤表现。
２ ． ２ 注意事项
肝与 Ａ Ｓ 的发病关系密切，在治疗过程中既要 重视从肝论治，又不可执着偏废，厚此薄彼。因 此治疗时还需注意以下几点。
２ ． ２ ． １ 肝肾同治：此处肝肾同治并非仅为 “ 肝肾 同源”之狭义所指，而是主张治疗 Ａ Ｓ 时既不能仅 局限在从肝论治，又不能局限于从肾论治，而忽 略肝对本病的影响，而是应在传统益肾通督基础 上，同时注意辨别是否存在肝失疏泄、肝之藏血 不足等因素，酌情予从肝论治。
２ ． ２ ． ２ 气血兼顾：由于肝具有以血为体、以气为 用的特点，一朝有恙，气血均可累及，因此治疗 时需注意以调气为主，但不能将气血截然分开， 正如 《 温病条辨·治血论》云 “ 人之血，即天地 之水也……善治血者不求之有形之血，而求之无 形之气。盖阳能统阴，阴不能统阳；气能生血， 血不能生气” 。因此选用柴胡、香附等理气舒肝同 时，常选白芍、当归等养血补血、疏肝等气血兼 顾之品。
２ ． ２ ． ３ 重视调护： 《 素问·五脏生成》云 “ 故人 卧血 归 于 肝， 肝 受 血 而 能 视， 足 受 血 而 能 步……” ，所以建议在子时与丑时，即胆经与肝经 流注旺盛之时按时入睡，以充养肝胆之气血 ［ １ ２ ］ 。
来源：北京中医药 作者简介：王北，女， ４ ９岁，大学本科，主 任医师。研究方向：中西医结合治疗风湿病。