探微慢性疼痛中医病、机、证、治思路
疼痛 [1] 是一种使人不愉快的感觉和情绪上的不 良感受， 并伴随存在的或潜在的病理损伤， 它是一种 复杂的生理和心理活动， 既是机体的一种保护性反 应， 同时也是机体对伤害刺激的预警。 疼痛不仅是一 个医学问题， 还是一个社会问题， 受到越来越多的人 关注。 疼痛已然成了继四大生命体征（体温、 呼吸、 脉搏、 血压） 之后的第五大生命体征。 目前， 国际上 对慢性疼痛还没有统一标准， 在临床上， 疼痛持续或 反复发作超过6个月者称为慢性疼痛。 世界疼痛学会 （International Association for the Study of Pain， IASP） 定义： “凡是疼痛持续或间歇地持续3个月以上称为 慢性疼痛” [2] 。
中医没有 “慢性疼痛” 的概念。 但中医学对疼痛 的认识由来已久。 在长期的医疗实践过程中， 不仅形 成了比较完备的理论指导， 同时还积累了丰富的临床 诊疗手段。 几年来， 随着一级诊疗科室 “疼痛科” 的 建立， 中医对慢性疼痛的关注越来越高， 对慢性疼痛 相关的理论及临床实践的系统化、 规范化也提出了 更高的要求。 这需要我们对前人的理论和实践经验 加以整理研究， 推陈出新， 把中医对慢性疼痛的认识 提升到一个新的阶段、 新的水平， 使之更加完善、 更 加科学、 更加先进。 本文通过对慢性疼痛的中医相 关文献进行检索查阅与综合分析， 形成了对慢性疼痛 “病种、 病位” 、 “病因、 病机” 、 “辨证、 分型” 、 “治 则、 治法” 等几个方面问题的思考与总结。
慢性疼痛的病种、病位
根据近年的流行病学证实， 慢性疼痛在人群中 患病率约为25%-30% [3] ， 且随着年龄的增长患病率 也呈上升趋势。 慢性疼痛按疼痛部位可将其分为 慢性头面痛、 慢性颈项痛、 慢性胸胁痛、 慢性腹痛、 慢性腰背痛、 慢性肢体经络痛等， 常可见于内科、 外 科、 妇科、 儿科等各科。 疼痛遍及全身各大系统， 痛 症类别约100余种 [4] 。 根据世界卫生组织 （WHO） 所 制定的国际疾病分类（ICD）-11 [5] 将慢性疼痛分为以 下几大类： 慢性原发性疼痛、 慢性癌性疼痛、 慢性术 后痛和创伤后疼痛、 慢性神经病理性疼痛、 慢性头 部和颔面部疼痛、 慢性内脏疼痛、 慢性骨骼肌疼痛。 这种分类方法涵盖了临床大部分常见的慢性疼痛。 中医对疼痛种类的划分亦有多种类型， 有按疼痛部 位、 疼痛性质、 脏腑经络划分等。 在 《素问 ·举痛论》 中， 根据疼痛的部位、 特点， 将痛症归为14类， 应算 作痛症归类的开始 [6] ； 在张仲景所著《伤寒杂病论》 中， 根据疼痛位置、 性质、 时间、 阶段等特征分为太 阳、 少阳、 阳明、 太阴、 厥阴、 少阴6类， 这一分类方 法 [7] 使医家对疼痛的诊治更加系统便捷， 同时也对 疼痛的病位给出了更加清晰的理论指导。
慢性疼痛的病因、病机
1. 病因 中医认为， 痛症产生的原因甚多， 如， 邪气外侵， 七情、 饮食、 劳倦内伤以及跌扑损伤、 虫 兽咬伤等， 最终均可引起慢性疼痛。 六淫之邪， 或从 皮毛而入， 客于人体经络使人气血经络不畅； 或从口 鼻而入， 温热邪气则耗气伤津， 致使局部失于濡养 而痛， 寒湿邪气则直中脏腑， 腑气不通则痛。 七情不 遂， 则会直接致使气机紊乱和脏腑功能失调， 从而 可能引发出现疼痛的相关病理表现。 《素问·举痛 论》 言： “怒则气上……思则气结” 。 因情志失调所导 致的 “气结、 气乱、 气上” ， 会导致体内气血不畅， 瘀 滞不行， 气机受阻， 不通则痛； 而所谓 “气缓、 气消、 气下” ， 则使气伤血虚， 机体失养， 不荣则痛。 陈今尧 等 [8] 通过将《黄帝内经》理论结合现代科学成果形 成了 “炅气愈痛论” ， 认为寒气是导致疼痛的最基本 致病因素， 并根据寒者温之的治疗原则， 采取 “外用 温热， 内养真阳” 的方式达到治疗疼痛的目的。 滕杨 等 [9] 通过对 《黄帝内经》 中关于疼痛方面的论述进行 总结， 将疼痛的病因归纳为以下4个方面： 外感六邪、 五气过抑、 气分受伤、 水液潴留。 引发慢性疼痛的原 因种类繁多， 笔者将其总结分为三大类： 外感六淫、 内伤七情以及不内外因。
2. 病机 关于疼痛病机， 早在 《素问·阴阳应象 大论》中就有 “气伤痛” 的论述 。 张子和在 《儒门事 亲》 中更是明确指出： “诸痛皆因于气” ， 表明诸多痛 症都是由脏腑、 经络、 器官等各组织的气机受到干扰 或损伤所导致。 李正东等 [10] 将疼痛的病机归纳为以下 6个方面： 气血壅滞不通、 脉蜷缩络引急、 阴阳寒热相 搏、 热伤津液脉络、 泣血不荣筋、 阴气竭阳气衰。 近 年来， 王伟 [11] 通过临床实践和观察， 将疼痛病机归纳 为不通则痛， 不荣则痛， 不松则痛， 不顺则痛， 不动则 痛， 不正则痛。 尽管产生疼痛的病机多种多样， 但是 依据虚实两端， 中医学对慢性疼痛病机的认识主要 分为 “不通则痛” 与 “不荣则痛” 两大方面。
2.1 不通则痛 《素问·举痛论》指出： “寒气入 经而稽迟……故卒然而痛” ， “热气留于小肠， 肠中 痛。 瘅热焦渴……故痛而闭不通矣” 。 金元时期李东垣 《医学发明》 中提出了 “痛则不通” 的病机观点， 后世 很多医家都依此作为疼痛的基本病机来阐述。 张莲 等 [12] 认为， 不通应该从脏腑、 经络、 气机、 气血、 神气 等各个角度来阐发疼痛之病机。 山德明 [13] 提出应从以 下3个方面去解释 “不通则痛” 。 首先， “不通” 是指经 气不通。 由于邪犯经络 ， 因寒、 气、 痰、 瘀而致经络闭 阻， 经气逆乱而发生疼痛。 或由于邪客五脏， 导致脏 气紊乱发生疼痛。 其次， “不通” 也指腑道不通。 脏腑 学说认为六腑 “实而不满” ， 以通为用， 若邪阻腑道， 使脏气不通而引发病痛。 最后， “不通” 还指经络之本 身发生病变， 经络蜷缩挛急， 功能发生紊乱， 从而牵 引作痛。 邵翠等 [14] 也提出所谓 “不通” 的 “通” 指的不 仅仅是血脉， 主要是通气机， 这就反向证明了气机不通在疼痛发生过程中的关键作用。
2.2 不荣则痛 “不荣则痛” 早在《黄帝内经》 中已有记载， 如《素问·举痛论》云： “阴气竭， 阳气 未入， 故卒然而痛” 。 《灵枢》曰： “髓液皆减而下， 下过度则虚， 虚故腰背痛而胫酸” ， “血气皆少则喜 转筋， 踵下痛” 。 后世医家王好古在《此事难知》中 指出： “东垣所言 ‘诸痛为实’ ， 丹溪也谈过 ‘痛忌补 气’ ， 他们是在强调疼痛以实证居多” [15] 。 张景岳《质 疑录·论肝无补法》中云： “肝血不足……为目眩， 为 头痛， 为胁肋痛， 为少腹痛， 为疝痛诸证” ； 又说： “凡 属诸痛虚者， 不可以不补也” 。 从诸家论述可以看出， “虚” 也是疼痛， 尤其是慢性疼痛的病机之一。
2.3 痛与心神相关 《素问·至真要大论》中 “病机十九条” 指出： “诸痛痒疮， 皆属于心” ， 疼痛 的定义指出疼痛是一种“感觉” 和“情绪” 上的感 受， 这种 “感觉” 和 “情绪” 在中医学里属于 “心神” 的范畴， 临床实践表明， 当阻断引发疼痛的部位与心 神的联系时， 疼痛的感觉就会消失， 如， 麻醉、 昏迷 等情况。 同时， 长期的慢性疼痛也会对人的心神造成 影响， 如， 会造成焦虑和抑郁， 同时， 焦虑和抑郁也 会带来更多的疼痛， 两者是相辅相成、 互相推进的 关系。
慢性疼痛的病机复杂多样， 且往往呈多重变化， 但究其根本原因， 可将其归纳为以下两大类： 气病为 痛、 行伤为痛。 《素问·阴阳应象大论》指出： “气伤 痛， 行伤肿。 故先痛而后肿者， 气伤形也； 先肿而后痛 者， 形伤气也” 。 此条论述明确指出了气的病理变化 在疼痛的产生机制中的重要地位， 并且论述了两类疼 痛的根本区别所在， 即所谓 “气伤” 与 “行伤” 。 所谓 “气伤为痛” ， 在《素问·举痛论》中提出： “百病生 于气也， 怒则气上……思则气结” ， 指出气病对人体 机能的各种影响。 “气伤” 既是指无形之邪气和内伤 七情直接作用于气机使气机受损， “形伤” 是指有形 之邪导致形体受害。 最终气伤会导致形伤， 形伤必定 会造成气伤。
慢性疼痛的辨证、分型
段丽梅 [16] 认为， 疼痛辨证可从以下几方面进行： 查表里、 审虚实、 别寒热、 明气血、 辨痛脉、 分部分。 杨建生等 [17] 认为， 疼痛的辨证， 应按虚实分别辨证。 将不通则痛细分为以下5类： 经络蜷急、 经络胀满、 气机不通、 气机紊乱、 血瘀不通； 将不荣则痛分为气 虚不煦、 血虚不濡两类。 周怡伶 [18] 在总结《伤寒论》 痛症辨证规律中发现痛症辨证依赖多种方法有机组 合， 采用八纲辨证确定疼痛属性， 脏腑经络辨证明 确疼痛部位， 气血津液辨证细分疼痛病理。 吴兵 [6] 通 过数据挖掘技术对疼痛的证型分布进行总结， 得出 以下频数较多的证型： 气滞血瘀、 风寒湿痹、 瘀血阻 络、 痰瘀互结、 气血两虚、 肝郁气滞、 血瘀、 湿热、 气 虚血瘀、 肝郁脾虚等诸多证型。 慢性疼痛因其发病 时间较长， 且病程越长， 其症候越是复杂多样， 临床 上对慢性疼痛辨证时， 往往是作为某个单一疾病进 行辨证论治， 并没有体现疼痛作为一个疾病时应有 的理论认识。 因此， 我们对慢性疼痛进行辨治时， 可 以采用以六经辨证为经， 八纲辨证为纬， 气血津液辨 证为补充。 如， 头痛， 可以根据头痛的发作特点， 确定 其所属何经何脏、 明确八纲、 在气在血， 这样在治疗 上就能起到更加直观的指导。
慢性疼痛的治则、治法
实者， 损其有余。 虚者， 补其不足。 李东垣《医 学发明》指出： “痛随利解， 当通其经络， 则疼痛去 矣” 。 王好古也在《此事难知·痛随利减》中提出： “诸痛为实、痛随利减” ， 后世则将“利”理解为 “通” ， 提出治疗实证为主的痛症关键在于 “通利” 二字。 由于温补学派医家张介宾补虚治痛学说的确 立， 再经薛立斋、 汪石山、 张介宾等医家结合自己的 临床实践和理论探究， 突破 “痛无补法” 的禁区， 系 统确立了温补治痛的理论基础。
中医对慢性疼痛的治法较成熟， 且方法多样， 早在《黄帝内经》时期就通过腧穴理论采用针灸手 段对疼痛进行治疗， 针灸对痛症的治疗作用在于疏 通经络， 协调气血， 调整阴阳， 扶正祛邪。 而针刺镇 痛的主要特点 [19] ， 则在于 “调气” “治神” 。 针刺具有 疏通经脉、 调和气血的作用， 使气血运行通畅， 从而 达到 “通则不痛” 的目的。 因为 “脉舍神” ， 而经穴又 为 “神气所游行出入” 之所， 这就说明神气与经络的 功能有密切关系。 正如《素问·针解篇》 所说： “制其 神， 令气易行” ， 使 “神动” “气行” ， 以激发调气功 效， 加强经络中气血流通， 从而达到调节机体功能失 调的目的。 《伤寒杂病论》中张仲景治疗疼痛随病症 不同而灵活多变， 有用药物治疗， 亦有用针灸治疗， 汗、 吐、 下、 和、 温、 清、 消、 补八法皆可见于其书。 现 代中医对疼痛的治疗手段多样， 且疗效可观， 主要涉 及治法有药物治疗 （内治法、 外治法） 、 针灸推拿、 中 医综合疗法、 中医创新疗法等。 根据慢性疼痛的辨 证规律， 以六经辨证为经， 八纲辨证为纬， 气血津液 辨证为补充的辨证思路， 在药物治疗上可以采取经 方为帅， 验方时方为辅， 结合辨证加减点睛进行治 疗。 同时， 根据临床实践， 采用针灸与方药相结合的 方法进行治疗， 突出中医的特点和优势， 达到治疗慢 性疼痛的目的。
在当前我国中西医并重的医疗模式下 ， 中医药现 代化、 中西医结合治疗疼痛将是未来疼痛科发展的 主要方向， 建立特有的疼痛诊疗模式非常重要， 刘长 信等 [20] 根于中医理论、 现代医学技术和我国特有的 医疗环境等方面提出中国式疼痛治疗模式， 建议中 西医结合阶梯化治疗疼痛， 力求达到合理、 有效、 安 全、 经济、 利于推广的治疗特点。
慢性疼痛的中医理论研究思路
《说文解字》说： “痛， 病也” 。 疼痛是一种疾 病， 这种观点自古有之。 近年来， 疼痛科室与疼痛研 究机构接连创立， 中医关于慢性疼痛的基础理论研 究日趋深入与成熟， 相关专著接连问世， 治疗方法亦 不断完善， 中医对疼痛的理论认识及诊治比较成熟。 但慢性疼痛作为一种疾病， 我们在诊治和研究过程 中仍欠缺一套简便系统的理论指导。 众所周知， 中医 对慢性疼痛诊治的优势在于中医辨证施治， 建立中 医证候模型是探索中医治疗手段诊治慢性疼痛的研 究， 目前， 我国对中医证候与病症结合的动物模型研 发争议仍较大， 尚未达到统一标准 [21] 。 我们在临床上 对慢性疼痛进行诊治时， 往往是按照某个单独的痛 症进行辨证论治， 虽然在实践中并未背离中医之特 点和优势， 但慢性疼痛由于其在疼痛表现上呈多种 可能性， 当慢性疼痛在单一的疼痛科进行诊治时， 若 是没有系统的疼痛认识和辨治手段， “疼痛是一种疾 病” 的观点也就很难体现出其存在的意义了 。 因此， 随着近年人们对慢性疼痛的关注度越来越高， 建立 比较完整、 系统的慢性疼痛中医理论体系很是必要， 而且迫在眉睫。 在未来疼痛学领域， 利用中医的特点 和优势来认知、 预防和治疗疼痛将是一个充满前景 和临床意义的研究内容。 而在用中医研究慢性疼痛 过程中， 依靠中医理论阐明各种慢性疼痛的共性病 因、 病机、 统一的辨证原理和高效的治疗手段是实 现中医痛症理论现代化的重要一步。
来源：中华中医药杂志 作者： 廖尖兵 刘淼 王文譞 庞立健 刘创 吕晓东