谢某，男，61岁，农民，陕西咸阳人，扭伤致左膝部疼痛、肿胀4月余和间断性发热近1周。左股骨内髁、内侧胫骨平台及髁间嵴后部骨髓水肿，左膝内、外侧半月板后角损伤，左膝关节周围软组织损伤、肿胀。陕西中医药大学附属医院李堪印教授辨为膝痹，湿热蕴结证，以四妙散加减清热祛湿，消肿止痛结合激素冲击疗法治愈。
初诊：患者于4月前因扭伤出现左膝部疼痛、肿胀，后症状间断发作。现症见：患者左膝部疼痛、肿胀，走路略受限，间断性发热,以下午温度较高为主，最高达39.6度，皮肤瘙痒，背部多处皮疹，食纳差。查体：患者左膝关节周围肿胀，局部皮肤温度高，左膝关节周围按压痛，背部多处皮疹，舌质红、舌厚黄，脉弦数。此为湿热蕴结所致，法当清热祛湿、消肿止痛，方用四妙散汤加减:苍术12g、黄柏12g、生薏仁30g、川牛膝12g、茯苓皮15g、大腹皮15g、鸡血藤30g、车前子（包煎）15g、黄芪30g、萆薢10g、甘草9g、薏苡仁30g、益母草15g。上药7服，日1服，水煎服，早晚各1次，结合激素冲击疗法。嘱患肢注意保暖，患肢扶拐杖行走，适当加强膝关节功能锻炼。
7天后二诊：经上方案治疗后，患者膝关节肿胀、疼痛，发热，皮疹大减，感微痛而酸，乏力，苔白脉小弦，前方去黄柏、苍术，更加补益气血，利湿消肿之品。处方：党参12g，白术12g，生薏仁20g，川牛膝12g，茯苓15g，清半夏12g，鸡血藤30g，赤芍15g，益母草12g，生甘草6g，黄芪30g，上药7服，日1服，水煎服，早晚各1次。1月后随访正常。
按语：成人斯蒂尔病是一种病因未明的以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征。临床中常常被误诊。
成人斯蒂尔病的临床表现和肺炎支原体感染的肺外表现颇为相似，都可以引起皮疹、发热、关节肿痛等，且两类疾病都对一般的抗生素不敏感，所以在鉴别诊断时更为困难。
四妙散由二妙散加牛膝、苡仁而来，具有去湿热，利经络的作用。痹证是由于肝肾亏虚，风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。
本案患者由于肝肾亏虚、气血不足，又外感湿邪，入里化热，阻滞经络，湿热注于关节，而发关节肿胀、疼痛之症。基本病机为湿热蕴结，因此治疗应以清利湿热、消肿止痛为主，多加活血、燥湿、利水药，如苡仁、茯苓、半夏、益母草等，其中益母草为李老经验用药，该药兼有活血、利水两大功效，其取《内经》中“去陈除菀”之意，全方奏清热利湿、消肿止痛，兼活血通络之功，故而效果显著，二诊有守有更，去除黄柏，苍术，而加补益气血，健脾利湿之党参、黄芪、白术，有“培土治水”之意，而5剂痊愈。（康武林 陈松 余红超）