石氏伤科治疗激素性股骨头坏死经验初探
随着使用糖皮质激素治疗的疾病逐渐增多，其不规范使用的状况愈发严重[1]，亦导致其使用后继发疾病——激素性股骨头坏死（steroid-induced avascular necrosis of the femoral head, SANFH）逐渐超越饮酒性股骨头坏死成为非创伤股骨头坏死的首要分型[2]。相关学者的研究也表明激素的使用与股骨头坏死呈现的相关性（53%）明显高于饮酒与股骨头坏死的相关性（31%）[3]。激素性股骨头坏死发病在0～Ⅱ期临床症状不明显，学者通过临床观察发现激素性股骨头坏死发病集中于激素使用后6～12个月之间，其临床表现以Ⅲ期症状为主[4]，骨质破坏方式主要以溶骨性破坏为主[5]。现代医学对于激素性股骨头坏死无明确机制解释，因其发病迅速以及关节置换术存在经费昂贵、施术者手术水准参差不齐等局限性，中医药综合治疗成为治疗本病的主要方法。
石氏伤科有着百余年发展历史，为近现代中医骨伤发展史上重要流派。石兰亭先生创立伊始即倡导“十三科一理贯之”的伤科理念[6]，后经历代骨伤大家在继承传统中医的基础上，不断总结创新，在治疗激素性股骨头坏死方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸师从石氏伤科学习治疗激素性股骨头坏死经验，现总结归纳如下，以飨同道。
理论认识
激素性股骨头坏死属于中医“骨痿”“骨痹”的范畴，根据本病的发病部位及临床表现，结合解剖学理论，现代有学者将其划分为“髋骨痹”的范围[7]。
关于其“骨痿”的记载，首见于《素问·痿论》：“五脏因肺热叶焦，发为痿蹙”。因肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿蹙，杜炯教授认为：“金燥则上不能奉津化赤，下不能生水滋肾精。治痿须从上焦肺枯入手，肺气足则血得之而能行，骨受精而能荣”。盖肺朝百脉，通经络、利关节。《医原》谓：“夫人周生经络，上通于肺，以回于下，如树之有根有干有枝。百体内外，一气流通，运行血脉，以相出入”。肺叶焦枯，经络枯涸犹无无水之沟渠，渐至骨痿无力不能行。
对于“骨痹”的描述，《中藏经·论痹》有云：“痹者闭也。五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹”。其内在病机早在长沙马王堆出土的《十问》中就有指出：“气血宜行不行，此谓款央，六极之也”。款央即周身经络之癖血，癖血所停之处复受风、寒、湿等邪气侵袭，故而局部痹痛凸显。杜炯教授谨遵《素问·调经论》：“血有余，则泻其盛经出其血……视其血络，刺出其血，无令恶血得入其经，以成其疾”的训诫，在局部疼痛位予刺络放血，邪随癖血而出，继而经络得通，疼痛得解。相关学者经过临床观察发现：通过对膝周的委中穴刺络放血可有效改善膝骨关节炎的疼痛等相关临床症状，调控炎性反应[8]。
治疗特色
1. 精细辨证，标本兼治
激素性股骨头坏死的临床表现除了无菌性骨坏死导致的股骨头局部肌肉痿软无力及关节疼痛之外，全身症状表现明显，在治疗时须进行精细辨证，紧扣病机根本，观其脉证，知何犯逆，随证治之。已有相关研究表明，因激素性股骨头坏死病机随疾病进展不断变化，不同功效中药对激素性股骨头坏死的作用不同[9]。陈卫衡等[10]学者通过分析激素性股骨头坏死原发疾病症状分布，发现其除骨坏死症状之外，原发疾病导致的其他症状分布广泛，在辨证用药、取穴时，须精细观察患者的兼杂症状，灵活加减。石氏伤科在肺热津枯、血瘀阻络为本，诸多邪气为标的病机之上制定了以清润通络驱邪法治疗激素性股骨头坏死。
2. 针药结合，内外同治
《韩非子·喻老》中扁鹊见蔡桓公曰：“在肌肤，针石之所及也；在肠胃，火齐之所及也”。火齐即指汤药。张飞宇[11]学者通过统筹归纳经络辨证与六经辨证，使用针药结合的方法治疗疾病，疗效得以提高。现代医家黄慧萍等[12]对髋周经络循行腧穴进行针灸同时配合内服药物治疗15例激素性股骨头坏死患者，总有效率高达93.33%。鉴于激素性股骨头坏死疾病的局部症状明显、兼夹症状复杂的情况，石氏伤科经过临床实践发现采用针药结合进行治疗比单纯使用一种治疗方式疗效显著。
3. 治股循经，上下同治
在针灸取穴上，石氏伤科依照人体经络循行特点进行。通过长期临床观察发现激素性股骨坏死局部疼痛按压循经与足阳明胃经、足少阳胆经关系最为密切，与足厥阴肝经、足太阴脾经亦有关联。局部穴位以：髀关穴、气冲穴、环跳穴、居髎穴、阴廉穴、冲门穴六处为主。六穴皆围绕股骨头，局部一方面能够刺激局部神经肌肉，调节周围感受体功能，进而改善肌肉反射功能缓解肌肉萎缩；另一方面能够起到镇痛作用。且髀关、气冲归胃经，多气多血之经腐熟水谷化生精微；环跳、居髎归胆经，枢机开阖得利；阴廉归肝经，主一身之大筋；冲门归脾经，散布精微归周身肢节。远道穴位以：鱼际穴、阳池穴、昆仑穴等经络腧穴为主。鱼际归肺经，同名太阴，专对上焦肺痿；阳池同名少阳，司关节动利，且可携周身阳气至髋以攻邪；昆仑足太阳经穴以舒经活络。
内服药物选择上以枇杷叶、麦冬滋养肺阴；柴胡、金荞麦开宣肺气；鸡血藤、当归、牡丹皮活血化瘀；络石藤、忍冬藤通络利节。整体药物在滋养肺阴的同时性味以辛为主。辛味药物能行、能散，故而可以调整全身气机升降，推动经络气血运行。《内外伤辨惑论》记载：“辛味下咽，先攻泻肺之气”，即说明肺气得开，百脉通利。辛味微温，有研究表明，其能提高人体免疫以及代谢，纠正激素使用后不良反应[13]。
4. 久痛必瘀，以痛为腧
《素问·调经论》云：“血有余，则浑其盛经，出其血”。又《灵枢·小针解篇》云：“宛陈则除之者，去血脉也”。为临床刺络放血奠定了理论基础。激素性股骨头坏死导致的局部疼痛，以髋关节周围韧带以及生物力学代偿导致的膝关节内外侧室和踝关节内外侧韧带刺痛为主，这一临床症状符合《素问·举痛论》之谓：“痛而闭不通矣”。《灵枢·经筋》将其治疗方法阐述为：“燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”。虽然目前以痛为腧的机制研究假说众说纷纭[14]，杜炯教授依据“以痛为腧”，以三棱针迅速点刺出血后拔罐，尽取其癖血，以血出色变为度。每以此法治疗局部疼痛，多效验，患者内邪亦随癖血驱散，即觉浑身舒透。
5. 用进废退，配合锻炼
石氏伤科亦倡导激素性股骨头坏死的早期功能锻炼，适度合理的有氧锻炼不仅能够缓解疼痛、增加关节活动度、提高患者生活质量[15]而且能够促进关节磨造、重塑坏死股骨头[16]。患者功能锻炼处方以适度为宜，锻炼总量可分次累积完成。锻炼方式有： (1) 仰卧位髋关节外旋、外展。关节活动度以患者自觉稍有酸疼为宜，一日累计30次； (2) 仰卧位屈髋、屈膝呈90°，外展髋关节，关节活动度以患者稍觉酸疼为宜，一日累计30次； (3) 患者每日坐位骑自行车10km。
病案举隅
患者某，女，65岁，2016年10月13日初诊。患者3年前被诊断为系统性红斑狼疮，坚持每日服用地塞米松每日累计4.5mg, 7个月前忽然觉右侧髋关节隐隐疼痛，自行贴膏药热敷缓解疼痛，现疼痛逐渐加重，去外院摄片检查诊断为激素性股骨头坏死，因不愿进行髋关节置换手术，转至我院就诊。就诊时双颊红蝴蝶疮，斑疹隐隐，面痒难忍，右侧髋关节周围疼痛，关节活动受限，不能独立行走，舌红苔白，略腻，右侧膝关节周围疼痛，肌力Ⅲ～Ⅳ级，“4”字试验阳性，托马斯试验阳性，浮髌试验阴性，MRI显示股骨头前内侧区坏死。刻下手足抽掣，夜间加重，遇冷肢厥。舌红苔白略腻，右脉滑软大，左脉滑芤寸尺略散关细弱。西医诊断：激素性股骨头坏死；中医诊断：骨痹（血瘀精亏证）。治从润肺祛邪气、通络祛瘀、填精温阳。处理方式： (1) 膝关节周围寻找明显疼痛点进行刺络拔罐。 (2) 内、外侧踝关节处寻找明显疼痛点进行刺络拔罐。 (3) 针：髀关穴、气冲穴、环跳穴、居髎穴、阴廉穴、冲门穴、鱼际穴、昆仑穴。 (4) 中药：白薇12g，蜜炙甘草6g，当归15g，制附片9g，干姜6g，败酱草15g，柴胡9g，土茯苓15g，菟丝子15g，女贞子15g，金荞麦30g，山茱萸15g，丝瓜络6g，熟地黄15g，生薏苡仁15g，独活9g，仙鹤草30g，炙枇杷叶18g，牡丹皮9g，肉桂6g，白芍15g，忍冬藤30g，鸡血藤15g，络石藤15g，蜜炙麻黄9g，麦冬9g，穿心莲6g，淫羊藿15g，仙茅9g。14剂，水煎服。 (5) 每日进行适度功能锻炼。
二诊（2016年10月27日）：髋关节疼痛大减，渐能独行。筋肉抽掣偶发，盗汗，膝关节以下得温则疼痛稍缓。舌色紫暗，舌苔薄黄腻。左右脉大，略濡。考虑平素辛劳，命门火衰，肾精暗耗甚多，经络枯涸犹沟渠之无水。李东垣曰：“善补阳者必于阴中求阳，阳得阴助而泉源不绝”。附子、生姜、肉桂量少而能少火生气。阳明本多气多血，气血满则肢肉丰；少阳之分，气盛血多司开阖，施针亦可益气养血。
针法、锻炼方法不变，依前方加墨旱莲15g，改肉桂12g，制附片15g，薏苡仁30g，土茯苓21g，续进14剂，水煎服。
按：《灵枢·本脏》曰：“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”。杜炯教授叠用通络祛邪填精法则肺金得养，肾精得充，经络得通，关节始利。针药结合，驱邪扶正并进，顽疾不存。
来源：中华中医药杂志 作者：吴红富 王晶 张斌 詹红生 石印玉 杜炯