骨质疏松症（osteoporosis,OP）主要是以骨的微观结构破坏，从而导致骨量降低、骨脆性增加的一种老年性疾患[1,2]。并且，由于此病发病过程隐匿，在早期并没有典型临床症状，多数患者在后期因骨量丢失较多，从而引发肢体疼痛，甚至发生脆性骨折以后才得以明确诊断，故而，此病又被称为沉默中的流行病。随着世界范围内人口平均寿命的增加，其已成为全球公共卫生关注的热点议题之一[3,4]。中医学提出“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”的经典理论，其虽未明确提出OP与此三者之间的内在联系，但从此理论我们可以看出，“骨、筋、肌肉”三者之间应该是一个“和”的状态[5]，也就是我们今天所谓的力学平衡的状态。故而，在本文中，笔者试着从“骨、筋、肌肉”三位一体的平衡状态来探讨其对OP发病的影响，并浅述其防治方法。
中医学“骨、筋、肌肉”的三位一体观
中医学认为，人体是一个有机的整体，其各个组成部分在生理上相互协调，在病理上相互影响。其整体之中又分为若干小整体，而把握这个整体观，对中医学的临床应用具有重要意义。诚如《老子·四十二》所言：“道生一，一生二，二生三，三生万物”。《灵枢·经脉》载：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，其言明骨、筋、肉是一个统一的有机体，其各司其职，则人体康健，功能正常。其中骨为干，说明三者之中，骨为主体。《灵枢·经脉》载：“足太阴气绝者，则脉不荣肌肉。唇舌者，肌肉之本也。脉不荣，则肌肉软”，又曰：“足少阴气绝则骨枯……故骨不濡则肉不能着也，骨肉不相亲则肉软却，肉软却故齿长而垢发无泽，发无泽者骨先死”。由此可知，脾气绝，则脉不荣，脉不荣则肌不强，肌不强则骨肉不亲，肉不能濡骨，由此即可导致骨枯而死之OP的发生。《素问·痿论》载：“宗筋主束骨而利机关也”，《素问·五脏生成》载：“诸筋者皆属于节”，由上可知，筋络骨，骨连筋，筋是连接骨与关节的载体，若筋无以养则运动不行，运动不行则可导致骨痿不用之OP的发生。反之，骨假筋而立，若骨坏，干之不存，筋何以附？若骨先死，则肌肉无以附焉，何以濡养？盖骨为干，乃此三者之主体也。故而“骨、筋、肌肉”当为一个统一整体，若三者之一者为病，其余两者当继发为病，终而导致此病的发生。
在现代医学研究中，骨的生物力学研究已成为学界研究的热点话题之一。现代医学的肌肉理念之中囊括中医学之肉与筋，以上观点，笔者将于下文作进一步阐释。有学者研究证明，肌肉、骨密度与OP发生之间的关系密不可分。故而，改善肌肉的力量，提高骨质密度，以改善中医学之“骨、筋、肌肉”三者之间的协调平衡能力，是预防OP发生的重要途径[6]。Sato Y等[7]在研究髋部骨折时发现，较低25羟基维生素D组的肌肉，其Ⅱ型纤维的直径比较高25羟基维生素D组小，也就是说，在骨折发生之前，因为低运动量和维生素D的缺乏已经造成了Ⅱ型纤维的萎缩，而正是这种改变，减弱了髋部筋、肉对骨的支撑与协调作用，使得骨病的发生。由此我们可以看出，骨、筋、肌肉三者之间协调性、平衡性的重要作用不言而喻。
“骨、筋、肌肉”的三位一体与O P发病之间的关联性
1. 筋与OP
1.1 传统中医学对筋的认识
“筋”乃“五体”之一，其由肝所主，《说文解字》解其作“肉之力也”。《素问·六节脏象论》又曰：“肝者……其充在筋”。筋附于骨而又聚于身之关节，是联结全身关节、肌肉并且专司运动的一种组织[8]。其活动受制于肝脏的调节和控制。正如《素问·经脉别论》曰：“肝主身之筋膜”。
1.2 现代医学对筋的认识
关于中医“筋”的认识，现代医家众说纷纭，莫衷一是。李济仁[9]认为，中医的“筋”相当于现代医学中的肌腱、韧带和神经等。詹红生等[10]所编著的《中医筋伤学》认为，中医的“筋”则包括肌腱、筋膜、关节囊、韧带……血管、神经等。以上学者皆认为中医学之“筋”有别于肌肉。而薛立功[11]认为，中医之“筋”则等同于肌肉。而笔者更倾向于第一种说法。
1.3 筋病与OP发生的相关性探讨
中医学认为，骨为干，筋为刚，《灵枢·经筋》云：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛不收，阴痿不用”，说明热灼而伤筋，渐而致痿，痿而不用，则骨废而不用，乃成骨痿。《素问·痿论》又指出：“阳明者，五脏六腑之海……宗筋主束骨而利机关也……阳明虚则宗筋纵……故足痿不用也”，可以看出，阳明虚而宗筋纵，宗筋纵后，乃致OP之干病的发生。于长隆等[12]研究证明，交叉韧带损伤或断裂可导致患肢骨密度严重下降。还有学者[13,14,15]研究证明，神经、血管等中医“筋”损伤以后，骨的骨量明显丢失，骨的微观结构明显改变，并且大大增加了骨折的风险。在骨的形成与修复过程当中，血液供应具有极其重要的作用。综上，可以看出，中医“筋”与OP的发生密切相关。
2. 肌肉与OP
2.1 传统中医学对肌肉的认识
《灵枢·经脉》载：“肉为墙”，此中肉指包括肌肉及皮下组织，除具有保护筋骨、缓冲屏障作用外，亦具有为关节活动提供动力的作用，如若肌肉废痿不用，则肢体运动亦无力[16]。《素问·痿论》载：“脾主身之肌肉”。可知，肌肉的濡润皆源自脾胃运化的水谷津微。诚如《素问·太阴阳明论》所言：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气……筋骨肌肉……故不用焉”。
2.2 现代医学对肌肉的认识
现代医学认为，中医肌肉主要指代骨骼肌，其主要指运动系统的动力部分。其营养主要来源于分布于其中的血管和淋巴管，并受神经支配。其每块骨骼肌都是一个独立的器官[17]。
2.3 肌病与OP发生的相关性探讨
《素问·太阴阳明论》载：“足太阴者三阴也……脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液……阴道不利，筋骨肌肉……故不用焉”。李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》载：“脾病则下流乘肾……则骨乏无力……令人骨髓空虚”。故而可知，脾气得运，则气血充足，化生有源，脉道营血充沛，肌肉得意濡养，则丰满壮实，筋骨强劲有力。反之，脾病则气血运化失常，肌肉则失养痿缩，进而致使骨乏无力及骨髓空虚的OP发生。彭绩等[18]证明，如果肌肉量每增加一个标准差的话，OP的发病率就降低约1/3，故而，肌肉量的增加和保持是骨密度正常与否的关键因素之一。另据Di Monaco M等[19]研究表明，OP与肌肉减少症具有明显相关性。故而，肌肉与骨骼之间一体协调，是维持骨密度、防治OP的重要措施。
“骨、筋、肌肉”三位一体观在OP治疗中的作用及启示
1.补肾壮骨
中医学认为，肾藏精，主骨生髓。《天下致道谈》载：“凡彼治身，务在积精……虚实有常，慎用务忘，勿困勿穷、筋骨凌强”。说明肾精不足则髓不能满，髓不能满则骨病生，故治疗骨病，务在积精。《素问·痿论》载：“肾者，水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”。此言外感大热、远行劳倦，造成以肾中阴亏耗、肾精虚损，发为骨枯髓减的OP。而赵玉堂[20]研究表明，人体的骨矿质会伴随肾气盛衰而发生变化，有肾虚者的患者其骨钙量显著低于正常人。李烨等[21]研究补肾壮骨方的成分发现，其可以通过调节基因表达，导致破骨细胞的活性降低，同时促进成骨，并且调节钙磷的代谢活动等作用，最后达到补肾壮骨、治疗OP的目的。
2.疏肝养血柔筋
《素问·上古天真论》载：“肝气衰则筋不能动”，中医学认为，肝主疏泄，藏血而主筋，司运动。肝气失于疏泄，则血脉运行不畅，故血不养筋，以致筋脉失养。《难经·十四难》载：“四损损于筋……五损损于骨，骨痿不能起于床”。此言指出，四伤于筋，五损于骨，筋病后才生骨病。故而可知，血不养筋，运动失常，则会导致OP的发生。诚如明代张景岳所言：“筋有缓急之病，骨有痿弱之病，总由精血败伤而然”。
现代临床研究[22]报道，病毒性肝炎患者及肝硬化患者的骨质疏松发生率明显高于其他人群，并且，肝功能越差，其发生率越高，其机制可能是由于血钙下降、血甲状旁腺激素（PTH）水平升高所致。万全增等[23]研究报道女性绝经后体内的雌激素水平降低亦会导致骨量迅速丢失从而增加OP的发病率。究其原因，绝经后女性多有情志不遂的表现，易烦易怒，肝郁症状明显。肝气郁结则化而为火，造成肝血亏虚。因肝肾同源，故血虚无以化精，从而造成OP的发生[24]。在治疗方面，樊智勇等[25]用桃红逍遥散加味以疏肝养血解瘀来治疗OP。具体药物为当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、桃仁、红花、苏木、木瓜、威灵仙、薄荷、甘草。同时以六味地黄丸加味治疗滋肾养肝来治疗肝肾阴虚型OP。具体药物为熟地黄、茯苓、泽泻、牡丹皮、当归、山茱萸、山药、白芍、木瓜、杜仲、川断、淮牛膝、石斛、伸筋草、青海风藤、穿山龙、甘草。以上均取得良好的临床疗效。
3. 健脾强肌
《素问·五脏生成》载：“肾之合骨也……其主脾也”，可知，骨的生长发挥赖于脾胃的水谷滋养。《素问·痿论》载：“脾主身之肌肉”。脾主一身之肌肉，脾气健运，则全身肌肉丰满壮实，才会有全身骨骼稳壮保证[26]。反之，饮食失调、脾气虚弱，失于运化，气血虚弱，肾之精髓无以化生，肢体失于濡润而痿弱失用，造成OP的出现。诚如《灵枢·本神》载：“脾气虚则四肢不用”。现代临床研究[27]认为，脾主四肢与骨骼肌、线粒体等密切相关，线粒体可以在肌肉收缩的过程中，通过氧化磷酸化生成ATP，从而为肌肉的收缩提供一定能量，加入线粒体的功能异常，就会影响骨骼肌肉的代谢，而通过健脾治疗这一过程之后，线粒体的功能就可产生变化。曾益宏等[28]研究发现，益气健脾方药可以明显地提高脾虚证大鼠的线粒体腺苷三磷酸酶活性，从而改善肌肉无力的症状。杨芳等[29]通过实验证明，健脾组（补中益气汤加减）能显著提高骨骼及骨骼肌Ihh浓度，提高骨骼肌的收缩力，增强骨骼与骨骼肌之间的协调性，从而改善OP的临床症状。
小结
OP为慢性老年性疾患，其发病过程缓慢隐秘，被学界称为沉默杀手。“骨、筋、肌肉”之间的动静力学平衡与其发病过程密切相关。研究证明，人随着年龄的增大，肌力亦出现下降，而肌腱、韧带的强度亦随之降低，从而影响肢体功能，最终可导致OP的发生[30]。可以看出，此三者之间互相联系、互相干扰，并互相影响，若三者之一出现病变，则此关系之中的力学平衡被打破，即可造成此病的发生。
笔者以为，病重在防，治而次之，尤其对于慢性疾病而言，“防”更是重中之重。诚如《素问·四气调神大论》曰：“病已成而后药之，乱己成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”，而关于此症具体的预防措施，笔者较为赞同谢平金等[16]学者提出的三级预防措施：即，中年以前，加强运动，强化“骨、筋、肌肉”三者的功能，从而提高其三者之间的动静力学的平衡性；中年时期，要注意饮食起居，适度锻炼，避免“骨、筋、肌肉”三者之间力学失衡，从而有效地延迟或预防三者的退变，以延缓骨质疏松的出现；而对于老年人群，应采取积极的保护措施，调控已经出现的“骨、筋、肌肉”三者力学失衡情况，必要时可药物干预，以纠正或预防OP的情况，最终以提高其生活质量。若此病失防，病已成，对于此病的治疗，我们应以补肾壮骨，疏肝养血柔筋，健脾强肌，最终以恢复骨干、筋刚、肉墙三者的功能，从而有效地治疗此病。然而，遗憾的是，我们目前虽然可以从宏观上去证明此三者之间的相互关联性以及其对OP防治的意义所在，但我们仍无法从分子生物学的角度去详细地解释此三者与OP相关病变的机制所在，但科学是永无止境的，故在下一步的科学研究中，我们应基于中医学的传统经典理念，展开现代研究，以揭示其中的机制，以更好地防治此症的发生。
来源：中华中医药杂志 作者：张晓刚 曹盼举 于海洋 蒋宜伟 朱晓荣 王志鹏 宋敏 郭强强