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类风湿关节炎络脉不通为其病机

蔡晓路 1 , 谢晴宇 2 , 孟庆刚 1 ( 1. 北京中医药大学, 北京 100029; 2. 中国中医科学院中医临床基础医学研究所, 北京 100070)

摘 要: 从络病角度认识类风湿关节炎( rheumatoid arthritis, RA) , 认为正虚为本, 邪实( 痰浊、 瘀血) 流注络 脉, 导致络脉不通为其病机; 病程迁延、 久病久痛、 病久内舍于脏的临床表现, 符合络病久病入络、 久痛入络的发展 规律。结合络病三维空间结构, 辨 RA 表里轻重缓急; 结合络病在治法上以通为用, RA 治疗上应急性期活血化 瘀, 缓解期通补兼施; RA 用药以辛味通络药和虫类通络药为主, 并根据寒热虚实斟酌加减, 以期为 RA 临床论治 规范化提供新的参考, 也为临床其他属络病范畴的疾病诊治提供参考。

关键词:

类风湿关节炎( rheumatoid arthritis, RA) 是一种以侵蚀 性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病 [1 ] 。本病多见 于女性, 男女患病比例约 1 ∶ 3。RA 可发生于任何年龄, 以 30 ~50 岁为发病的高峰。临床表现为双手和腕关节等多 个小关节受累。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、 血管翳 形成, 并出现关节的软骨和骨破坏, 最终可导致关节畸形和 功能丧失。本病是一种多因素疾病, 发病机理尚未得到全 面的阐述, 临床上诊治不规范的现象并不少见, 尤其中医治 疗 RA 缺乏系统的理论体系指导 [2 -4 ] , 络病理论的提出和 不断完善, 为 RA 诊治提供了新的依据和参考。

络病理论是中医理论体系的独特组成部分, 是研究络 病发生发展及其辨证治疗的应用理论, 肇始于《内经》 , 发 展于张仲景, 至清代叶天士提出“久病人络 ” 、 “久痛入络” 说, 标志着已经形成独特的病机理论 [5 ] 。《灵枢·经脉》 云 : “经脉者, 所以能决死生, 处百病, 调虚实, 不可不通。 ” 络脉作为从经脉支横别出、 逐层细分、 遍布全身的网络系 统, 把经脉通道中纵性运行的气血横向弥散渗灌到脏腑组 织, 是维持人体生命活动和保持人体内环境稳定的网络结 构, 在中医学术理论核心中占有至关重要的地位 [6 ] 。近年 来, 中医络病学说在治疗心脑血管疾病以及糖尿病肾病等 方面取得了重大进展 [7 ] , 同时络病 “三维立体网络系统” 的 构建、 证治体系的形成 、 “以通为用” 治疗原则的提出, 也为 其他络病的辨证施治提供了理论支撑。

1 从络病角度认识类风湿关节炎病机

痹症是络病常见的临床表现之一 [8] , 久病入络常有 痰瘀互阻的病机存在, 痰瘀既是致病邪气侵袭人体, 脏 腑经络功能失常所致的病理产物, 也是继发性致病因 素, 痰瘀阻滞络道, 气血不能通行成为痹症的发病基础。 痹分广义、 狭义, 类风湿关节炎属狭义痹症范畴, 为风 寒湿热等外邪侵袭人体, 闭阻经络, 气血运行不畅所致, 以 关节、 肌肉、 筋骨等处的酸痛、 麻木、 重着、 屈伸不利, 甚或关 节肿大灼热为主要临床表现。

在临床表现方面, RA 与“痹证” 中的“骨痹” 、 “历节 病 ” 、 “白虎历节 ” 、 “鹤膝风” 等极其相似。历节起病多由外 邪伤及营卫所诱发 。《金匮要略》 曰 : “营卫不通, 卫不独 行, 营卫俱微, 三焦无所御, 四属断绝, 身体羸瘦, 独足肿大, 黄汗出, 胫冷, 假令发热, 便为历节也。 ” 可见, 先天不足或 素体不健, 营卫亏虚, 风寒湿热诸邪乘虚而入络为 RA 发病 的主要病因之一 。《素问·痹论》 云 : “痹在于脉则血凝而 不流 ” , 《医林改错》 论 “痹有瘀血说 ” 。《丹溪心法》 曰 : “四 肢百节走痛是也, 他方谓白虎历节证, 大率有痰、 风湿、 风 热、 血虚。 ” 还提出肥人肢体痛, 多是风湿与痰浊流注经络 而痛……, 若肢节肿痛, 脉涩数者, 此是瘀血……。 ” 可见, 瘀血、 痰浊流注络脉, 致络中气机受阻, 络脉不畅也是导致 RA 发病的主要原因之一。

综上, 正虚为本, 邪实( 痰浊、 瘀血) 流注络脉, 导致络 脉不通为 RA 发病病机。

2 从络病空间结构辨 RA 病情表里轻重缓急 吴以岭提出络病学说研究的理论框架 —“三维立体网 络系统” , 从时间、 空间和功能角度对网络全身的络脉系统 进行了高度概括 [9 ] 。循行于体表部位的是阳络, 循行于体 内的为阴络, 阴络多分布于体内脏腑, 为“脏腑隶下之络” ( 《临证指南医案》 ) , 随其分布区域不同而称为心络、 脑络、 肝络、 肾络等。络脉在体内的空间位置呈现出外( 体表— 阳络) —中( 肌肉之间—经脉) —内( 脏腑之络—阴络) 的分 布规律, 既反映了一般疾病发展的普遍规律, 又反映了多种 迁延难愈难治性疾病由气及血, 由功能性病变发展到器质 性损伤的慢性病理过程, 其在 RA 病情发展中的规律可概 述如下: 外( 体表— — —阳络) , 对应 RA 初期病情轻缓, 临床表现 为晨僵、 关节肿胀疼痛、 活动受限, 常伴全身僵硬感。 中( 肌肉之间— — —经脉) , 对应 RA 中晚期病情迁延, 临 床表现为关节软组织持续肿胀, 骨关节破坏、 畸形, 功能障 碍甚至丧失等。

内( 脏腑之络— — —阴络) , 对应 RA 晚期病情恶化, 临床表现为关节功能丧失、 活动受限, 严重者甚至出现 急性心肌梗死、 急性心衰、 肺间质病变以及肾衰竭等。 心血管疾病( cardiovascular disease, CVD) 、 RA 肺间质病 变( RA - ILD) 、 肾衰竭均为引起 RA 患者死亡的主要原 因 [10] , 同中医“痹症日久, 内舍于脏” 的认识不谋而合。

3 治法上以通为用, 通络为主, 通补兼施 络脉由于支横别出、 逐级细分、 络体细窄、 网状分布的 络脉结构特点决定其气血流缓、 面性弥散的运行特点, 导致 各种内外病因伤及络脉而致络病时, 表现出易滞易瘀、 易入 难出、 易积成形的病机特点, 而其病理实质则为 “不通” , 吴 以岭教授针对络病病机特点提出了“络以通为用” 的治疗 原则。基于 “络以通为用” 的治疗原则, 结合 RA 瘀血、 痰浊 流注络脉, 致络中气机受阻, 络脉不畅的病机特点及临床表 现, 认为 RA 治疗大法上应通络为主佐以活血、 化痰, 通补 兼施。

从医家来看, 古代医家对痹症的研究, 主要立足于病机 和治法治则上, 如张景岳认为“治痹之法, 祗宜峻补真阴, 宜通脉络, 使气血得以流行” [11 ] , 主张养阴通络之法治痹; 朱丹溪认为痹症病机为“血虚内热, 痰浊凝涩” , 并倡导温 通治则, 主张活血行瘀治法 [12 ] ; 叶天士则主张“络以辛为 泄” , 始创 “辛味通络法” 治痹。而现代医家则进一步的对 RA 病因病机及相关治络方药进行了阐述, 如朱良春提出 “益肾壮督以治本, 蠲痹通络以治标” 的治则并自创温经蠲 痹汤、 益肾蠲痹丸等经典方 [13 ] , 临床反馈良好; 娄多峰教授 主张扶正祛邪通络以治痹, 并研制出一系列中成药 [14 ] , 在 临床上得到了广泛应用。

RA 从络论治的现代临床研究则主要集中在以下几个 方向: 通络法如活血通痹法、 健脾化湿通络法、 养阴清络法 等对对 RA 病情的改善作用或有效性上; 通络方药如活血 化瘀药、 清热活血药、 具通络作用的新药如新风胶囊等对 RA 病情的改善作用; 以及对该类药物药理作用的研究 等 [15 -20 ] 。 综上所述, 从络论治 RA 无论从理论还是事实都有证 据支撑, 但现代研究侧重面尚存在局限性, 缺乏对 RA 从络 论治的系统性认识, 而理论支撑也稍显薄弱, 现代研究也不 够深入, 仅从症状改善上阐述其治疗作用, 而未能阐释治络 方药与 RA 的深层次联系。

4 通络药物以辛味药和虫类药为主

在类风湿关节炎中医药治疗中, 临床常用通络药物主 要以辛味通络药和虫类通络药为主, 笔者总结了 RA 治疗 中常见通络药物特点如表 1 所示。 针对络脉病变特点, 叶天士提出 “络以辛为泄” 的治疗 原则, 选用辛味为主的药物, 形成辛温通络、 辛润通络等治 法方药, 结合类风湿关节炎久病络瘀, 可用虫类祛瘀, 搜剔 疏拔 , “藉虫蚁血中搜逐, 以攻通邪结” 。通络治疗用药包 括辛味通络、 虫类通络、 藤类通络及络虚通补类药物, 是从 东汉张仲景到清代叶天士等医家总结归纳出的具有直接通 络治疗效果的药物 [21 -27 ] , 而这些药物对 RA 的治疗作用也 在现代药理研究中得到了证实。

5 总结与展望

综上所述, 从络病角度认识类风湿关节炎, 认为正虚为 本, 邪实( 痰浊、 瘀血) 流注络脉, 导致络脉不通为其病机; 病 程迁延、 久病久痛、 病久内舍于脏的临床表现, 符合络病久病 入络、 久痛入络的发展规律。络病三维立体网络系统的构 建, 很好的阐释了 RA 病情表里轻重缓急的发展规律。RA 从络论治应以通为用, 治法上以通络为主并结合证型佐以活 血、 化瘀、 健脾、 养阴等方法, 用药上主要以辛味通络药如天 南星、 川草乌、 羌活等和虫类通络药全蝎、 乌梢蛇、 蜈蚣、 地龙 等为主。络病学说的进一步完善, 为 RA 临床论治规范化提 供了新的参考, 也为临床其他属络病范畴的疾病诊治提供了 新思路。但是虫类药大多具有毒性, 少数辛味通络药也有毒 性, 这是不容忽视的问题, 在临床应用中还需谨慎。

参考文献

[ 1] 中华医学会风湿病学分会. 类风湿关节炎诊断及治疗指南 [S]. 中华风湿病学杂志, 2010, 14( 4) : 265 -270.

[ 2] 陈腊霞, 王燕燕. 中医药治疗类风湿关节炎的研究进展[J]. 中国药房, 2013, 24( 15) : 1501 -1504.

[ 3] 牛晓莹. 类风湿关节炎中医药治疗研究进展[ J] . 内蒙古中医 药, 2012, 1: 109 -111.

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