蔡晓路 1 ， 谢晴宇 2 ， 孟庆刚 1 ( 1． 北京中医药大学， 北京 100029; 2． 中国中医科学院中医临床基础医学研究所， 北京 100070)
摘 要: 从络病角度认识类风湿关节炎( rheumatoid arthritis， ＲA) ， 认为正虚为本， 邪实( 痰浊、 瘀血) 流注络 脉， 导致络脉不通为其病机; 病程迁延、 久病久痛、 病久内舍于脏的临床表现， 符合络病久病入络、 久痛入络的发展 规律。结合络病三维空间结构， 辨 ＲA 表里轻重缓急; 结合络病在治法上以通为用， ＲA 治疗上应急性期活血化 瘀， 缓解期通补兼施; ＲA 用药以辛味通络药和虫类通络药为主， 并根据寒热虚实斟酌加减， 以期为 ＲA 临床论治 规范化提供新的参考， 也为临床其他属络病范畴的疾病诊治提供参考。
关键词:
类风湿关节炎( rheumatoid arthritis， ＲA) 是一种以侵蚀 性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病 ［1 ］ 。本病多见 于女性， 男女患病比例约 1 ∶ 3。ＲA 可发生于任何年龄， 以 30 ～50 岁为发病的高峰。临床表现为双手和腕关节等多 个小关节受累。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、 血管翳 形成， 并出现关节的软骨和骨破坏， 最终可导致关节畸形和 功能丧失。本病是一种多因素疾病， 发病机理尚未得到全 面的阐述， 临床上诊治不规范的现象并不少见， 尤其中医治 疗 ＲA 缺乏系统的理论体系指导 ［2 －4 ］ ， 络病理论的提出和 不断完善， 为 ＲA 诊治提供了新的依据和参考。
络病理论是中医理论体系的独特组成部分， 是研究络 病发生发展及其辨证治疗的应用理论， 肇始于《内经》 ， 发 展于张仲景， 至清代叶天士提出“久病人络 ” 、 “久痛入络” 说， 标志着已经形成独特的病机理论 ［5 ］ 。《灵枢·经脉》 云 : “经脉者， 所以能决死生， 处百病， 调虚实， 不可不通。 ” 络脉作为从经脉支横别出、 逐层细分、 遍布全身的网络系 统， 把经脉通道中纵性运行的气血横向弥散渗灌到脏腑组 织， 是维持人体生命活动和保持人体内环境稳定的网络结 构， 在中医学术理论核心中占有至关重要的地位 ［6 ］ 。近年 来， 中医络病学说在治疗心脑血管疾病以及糖尿病肾病等 方面取得了重大进展 ［7 ］ ， 同时络病 “三维立体网络系统” 的 构建、 证治体系的形成 、 “以通为用” 治疗原则的提出， 也为 其他络病的辨证施治提供了理论支撑。
1 从络病角度认识类风湿关节炎病机
痹症是络病常见的临床表现之一 ［8］ ， 久病入络常有 痰瘀互阻的病机存在， 痰瘀既是致病邪气侵袭人体， 脏 腑经络功能失常所致的病理产物， 也是继发性致病因 素， 痰瘀阻滞络道， 气血不能通行成为痹症的发病基础。 痹分广义、 狭义， 类风湿关节炎属狭义痹症范畴， 为风 寒湿热等外邪侵袭人体， 闭阻经络， 气血运行不畅所致， 以 关节、 肌肉、 筋骨等处的酸痛、 麻木、 重着、 屈伸不利， 甚或关 节肿大灼热为主要临床表现。
在临床表现方面， ＲA 与“痹证” 中的“骨痹” 、 “历节 病 ” 、 “白虎历节 ” 、 “鹤膝风” 等极其相似。历节起病多由外 邪伤及营卫所诱发 。《金匮要略》 曰 : “营卫不通， 卫不独 行， 营卫俱微， 三焦无所御， 四属断绝， 身体羸瘦， 独足肿大， 黄汗出， 胫冷， 假令发热， 便为历节也。 ” 可见， 先天不足或 素体不健， 营卫亏虚， 风寒湿热诸邪乘虚而入络为 ＲA 发病 的主要病因之一 。《素问·痹论》 云 : “痹在于脉则血凝而 不流 ” ， 《医林改错》 论 “痹有瘀血说 ” 。《丹溪心法》 曰 : “四 肢百节走痛是也， 他方谓白虎历节证， 大率有痰、 风湿、 风 热、 血虚。 ” 还提出肥人肢体痛， 多是风湿与痰浊流注经络 而痛……， 若肢节肿痛， 脉涩数者， 此是瘀血……。 ” 可见， 瘀血、 痰浊流注络脉， 致络中气机受阻， 络脉不畅也是导致 ＲA 发病的主要原因之一。
综上， 正虚为本， 邪实( 痰浊、 瘀血) 流注络脉， 导致络 脉不通为 ＲA 发病病机。
2 从络病空间结构辨 ＲA 病情表里轻重缓急 吴以岭提出络病学说研究的理论框架 —“三维立体网 络系统” ， 从时间、 空间和功能角度对网络全身的络脉系统 进行了高度概括 ［9 ］ 。循行于体表部位的是阳络， 循行于体 内的为阴络， 阴络多分布于体内脏腑， 为“脏腑隶下之络” ( 《临证指南医案》 ) ， 随其分布区域不同而称为心络、 脑络、 肝络、 肾络等。络脉在体内的空间位置呈现出外( 体表— 阳络) —中( 肌肉之间—经脉) —内( 脏腑之络—阴络) 的分 布规律， 既反映了一般疾病发展的普遍规律， 又反映了多种 迁延难愈难治性疾病由气及血， 由功能性病变发展到器质 性损伤的慢性病理过程， 其在 ＲA 病情发展中的规律可概 述如下: 外( 体表— — —阳络) ， 对应 ＲA 初期病情轻缓， 临床表现 为晨僵、 关节肿胀疼痛、 活动受限， 常伴全身僵硬感。 中( 肌肉之间— — —经脉) ， 对应 ＲA 中晚期病情迁延， 临 床表现为关节软组织持续肿胀， 骨关节破坏、 畸形， 功能障 碍甚至丧失等。
内( 脏腑之络— — —阴络) ， 对应 ＲA 晚期病情恶化， 临床表现为关节功能丧失、 活动受限， 严重者甚至出现 急性心肌梗死、 急性心衰、 肺间质病变以及肾衰竭等。 心血管疾病( cardiovascular disease， CVD) 、 ＲA 肺间质病 变( ＲA － ILD) 、 肾衰竭均为引起 ＲA 患者死亡的主要原 因 ［10］ ， 同中医“痹症日久， 内舍于脏” 的认识不谋而合。
3 治法上以通为用， 通络为主， 通补兼施 络脉由于支横别出、 逐级细分、 络体细窄、 网状分布的 络脉结构特点决定其气血流缓、 面性弥散的运行特点， 导致 各种内外病因伤及络脉而致络病时， 表现出易滞易瘀、 易入 难出、 易积成形的病机特点， 而其病理实质则为 “不通” ， 吴 以岭教授针对络病病机特点提出了“络以通为用” 的治疗 原则。基于 “络以通为用” 的治疗原则， 结合 ＲA 瘀血、 痰浊 流注络脉， 致络中气机受阻， 络脉不畅的病机特点及临床表 现， 认为 ＲA 治疗大法上应通络为主佐以活血、 化痰， 通补 兼施。
从医家来看， 古代医家对痹症的研究， 主要立足于病机 和治法治则上， 如张景岳认为“治痹之法， 祗宜峻补真阴， 宜通脉络， 使气血得以流行” ［11 ］ ， 主张养阴通络之法治痹; 朱丹溪认为痹症病机为“血虚内热， 痰浊凝涩” ， 并倡导温 通治则， 主张活血行瘀治法 ［12 ］ ; 叶天士则主张“络以辛为 泄” ， 始创 “辛味通络法” 治痹。而现代医家则进一步的对 ＲA 病因病机及相关治络方药进行了阐述， 如朱良春提出 “益肾壮督以治本， 蠲痹通络以治标” 的治则并自创温经蠲 痹汤、 益肾蠲痹丸等经典方 ［13 ］ ， 临床反馈良好; 娄多峰教授 主张扶正祛邪通络以治痹， 并研制出一系列中成药 ［14 ］ ， 在 临床上得到了广泛应用。
ＲA 从络论治的现代临床研究则主要集中在以下几个 方向: 通络法如活血通痹法、 健脾化湿通络法、 养阴清络法 等对对 ＲA 病情的改善作用或有效性上; 通络方药如活血 化瘀药、 清热活血药、 具通络作用的新药如新风胶囊等对 ＲA 病情的改善作用; 以及对该类药物药理作用的研究 等 ［15 －20 ］ 。 综上所述， 从络论治 ＲA 无论从理论还是事实都有证 据支撑， 但现代研究侧重面尚存在局限性， 缺乏对 ＲA 从络 论治的系统性认识， 而理论支撑也稍显薄弱， 现代研究也不 够深入， 仅从症状改善上阐述其治疗作用， 而未能阐释治络 方药与 ＲA 的深层次联系。
4 通络药物以辛味药和虫类药为主
在类风湿关节炎中医药治疗中， 临床常用通络药物主 要以辛味通络药和虫类通络药为主， 笔者总结了 ＲA 治疗 中常见通络药物特点如表 1 所示。 针对络脉病变特点， 叶天士提出 “络以辛为泄” 的治疗 原则， 选用辛味为主的药物， 形成辛温通络、 辛润通络等治 法方药， 结合类风湿关节炎久病络瘀， 可用虫类祛瘀， 搜剔 疏拔 ， “藉虫蚁血中搜逐， 以攻通邪结” 。通络治疗用药包 括辛味通络、 虫类通络、 藤类通络及络虚通补类药物， 是从 东汉张仲景到清代叶天士等医家总结归纳出的具有直接通 络治疗效果的药物 ［21 －27 ］ ， 而这些药物对 ＲA 的治疗作用也 在现代药理研究中得到了证实。
5 总结与展望
综上所述， 从络病角度认识类风湿关节炎， 认为正虚为 本， 邪实( 痰浊、 瘀血) 流注络脉， 导致络脉不通为其病机; 病 程迁延、 久病久痛、 病久内舍于脏的临床表现， 符合络病久病 入络、 久痛入络的发展规律。络病三维立体网络系统的构 建， 很好的阐释了 ＲA 病情表里轻重缓急的发展规律。ＲA 从络论治应以通为用， 治法上以通络为主并结合证型佐以活 血、 化瘀、 健脾、 养阴等方法， 用药上主要以辛味通络药如天 南星、 川草乌、 羌活等和虫类通络药全蝎、 乌梢蛇、 蜈蚣、 地龙 等为主。络病学说的进一步完善， 为 ＲA 临床论治规范化提 供了新的参考， 也为临床其他属络病范畴的疾病诊治提供了 新思路。但是虫类药大多具有毒性， 少数辛味通络药也有毒 性， 这是不容忽视的问题， 在临床应用中还需谨慎。
参考文献
［ 1］ 中华医学会风湿病学分会． 类风湿关节炎诊断及治疗指南 ［S］． 中华风湿病学杂志， 2010， 14( 4) : 265 －270．
［ 2］ 陈腊霞， 王燕燕． 中医药治疗类风湿关节炎的研究进展［J］． 中国药房， 2013， 24( 15) : 1501 －1504．
［ 3］ 牛晓莹． 类风湿关节炎中医药治疗研究进展［ J］ ． 内蒙古中医 药， 2012， 1: 109 －111．