随着我国人口的老龄化程度的增高， 膝痹病的发 病率正逐年上升， 统计数据显示膝痹病发病率高达? 8.3% [1] 。膝痹病， 现代医学称为膝关节骨关节炎 （Knee? osteoarthritis， KOA） 、 退行性膝关节炎、 原发性增生性 膝关节炎， 是中老年人最常见的疾病之一， WHO 为此 专门成立了 KOA 治疗协作组。2007 年版 《中国骨关 节炎诊治指南》指出骨关节炎以中老年人多见， 女性 多于男性。60 岁以上的人群中患病率可达 50%， 75 岁的人群则达 80%， 该病的致残率可高达 53% [2] 。膝 痹病主要表现为膝关节 （单侧或双侧）疼痛、 麻木、 酸 胀、 关节僵硬， 重者站立及行走等活动功能障碍 [3] ， 病 理特征一方面关节软骨变薄或消失， 另一方面骨质增 生、 关节间隙变窄、 关节肿胀 [4] 。现代医学所指的膝关 节骨关节炎属 “鹤膝风” “历节病” “骨痹” “痛痹” “瘀 血痹” 等范畴， 2010 年国家中医药管理局发布的中医 临床路径中称之为 “膝痹病” [5] 。
病因病机
痹者在病机为经络痹阻， 气血失和， 或因风寒湿 热， 或因痰瘀等， 其症在肢体表现为疼痛、 麻木， 活动 受限 [6] 。
1 正气亏虚是发病的内在因素???
1.1 肝肾亏虚 曹日隆教授认为膝关节乃胫股之枢 纽， 机关之室， 诸筋之会， 多气多血之节。年老体弱， 肝肾亏虚， 气血失荣， 肝亏则筋弛， 肾虚则骨疏， 肝肾 亏虚则精血不充， 易于外感风寒湿邪， 外邪痹阻脉络，
1.2 营卫失调， 气血亏虚 营气循血脉流注于全身， 五脏六腑、 四肢百骸都需营气的滋养， 若营气亏少， 则 四肢关节失养。卫气由水谷精气化生， 运行于脉外， 具有防御外邪、 温养全身的功能。人体气血不足， 筋 脉骨骼失于濡养， 容易导致痹证的发生。另一方面素 体阴血不足， 经络蓄热， 则是风寒湿邪入侵发病及病 邪从化的内在原因。营卫失调， 气血亏虚则腠理不密， 风寒湿邪易乘虚而入， 致使气血运行受阻， 关节痹痛。
1.3 脾胃虚损 脾位于中焦， 能运化食物和水液、 统 摄控制血液在脉中正常运行， 可将水谷精微和水液上 输于心肺等脏， 以营养全身。脾虚则运化水液功能减 退造成水湿不化， 湿聚成痰， 痰饮停留， 侵犯四肢关 节， 关节部位出现重着、 晨僵、 疼痛甚至肿胀等病症。 脾胃虚损则气血生化障碍、 卫外不固、 血虚筋肉失养 [7] 。另外脾在体合肉、 主四肢， 若脾病则易导致 KOA 的发生。正如 《黄帝内经》 曰 “脾病， 四肢不得禀水谷 气， 筋骨肌肉皆无气以生， 故不用焉” 。
2 六淫、 瘀血痰浊及劳损是发病的诱因
2.1 风寒湿邪侵袭 曹日隆教授认为寒湿为阴邪， 寒 邪凝滞、 收引， 湿邪重浊黏滞， 易阻遏气机， 趋下易侵袭阴位， 风寒湿三气合并致病则易形成痹病。肾气在 冬季充实， 而寒气是冬季主气， 冬季易于被风寒湿气 侵袭， 入里则损伤肾气， 累及骨与关节， 三邪长期侵袭 则关节疼痛变形， 活动受限， 形成膝痹病。
2.2 瘀血痰浊痹阻经络 瘀血是体内血液停积而形 成的病理产物， 痰饮是人体水液代谢障碍所形成的病 理产物， 两者均为阴邪， 有形之邪， 易于阻滞气血运 行， 可下注足膝， 血行不畅， 脉络不通， 则出现肿痛、 痰 瘀互结为膝痹病的发病关键和主要致病因素 [8] 。 2.3 劳损及外伤致病 长时间劳损或姿势不正确的 操作， 使肢体某部位之筋骨受到持续或反复多次的慢 性牵拉、 摩擦等， 均可使筋骨持续受外力积累损伤， 膝 部的长期劳损及扭挫等外伤致膝关节周围软组织损 伤， 《正体类要》 “肢体损于外， 气血伤于内” ， 气血运 行不畅则气机阻滞， 气滞则血瘀， 局部肿痛， 若迁延不 愈， 久则亏损肝肾， 脉络失和， 渐成痹证。
辨证分型
目前对 KOA 的辨证分型有风寒湿痹、 瘀血内阻、 阳虚寒凝、 肝肾不足等 [9] ， 对于本病朱长庚教授提倡辨证与辨病以及辨位 结合， 根据临床经验将本病辩证分型为寒湿痹阻、 湿 热蕴结、 肝肾亏虚、 气虚血瘀四型 [10] ， 刘献祥认为复合 证型则更为常见 [11] ， 刘志豪等 [12] 调查研究表明肝肾 阴虚、 阳虚寒凝、 气滞血瘀、 湿热郁结证是膝关节骨关 节炎的常见中医证型。
中医治疗
膝痹病病变部位在膝， “膝者， 筋之府” ， 乃筋之大 汇 [13] ， 目前中医治疗膝痹病主要是药物内服外用， 中 药内服是依据中医辨证论治， 运用利水消肿、 活血散 瘀止痛、 滋补肝肾等治法； 中药外用是将具有散寒止 痛、 温经通络止痛的中药直接用于患处， 在临床实践 中， 中医治疗 KOA 取得了较好疗效。
1 中药内服
中老年人因肝肾亏虚， 气血失荣， 肝亏则筋弛， 肾 虚则骨疏， 肝肾亏虚则精血不充， 卫外功能减退， 易外 感风寒湿邪， 外邪痹阻脉络， 因此多以散寒除湿止痛、 补益肝肾为治法。 狄朋桃等 [14] 对 881 份病历的中医证候诊断进行 统计分析， 研究发现肝肾亏虚证 327 例， 气血两虚证 268 例， 风寒湿痹证 103 例， 三者出现频率较高； 气虚 血瘀 71 例， 湿热痹阻 64 例， 痰瘀痹阻 32 例， 肾虚寒 凝 16 例， 虚证以肝肾亏虚和气血两虚为多见， 实证中 风寒湿痹证和湿热痹阻证占大多数。谢根为认为 [15] 骨关节炎多为肾虚骨痹， 病机在于本虚标实， 肾虚为 本， 血瘀为标， 肾虚与血瘀互为因果， 尤以肾阳虚为多 见， 在治疗中倡用温阳补肾法， 采用右归饮治疗肾阳 虚型膝关节骨关节炎 65 例， 效果良好。
邓德建 [16] 自拟补肾活血方 （巴戟 15g， 杜仲， 熟地 黄、 延胡、 鸡血藤、 川牛膝、 莪术、 丹参各 12g， 三棱、 仙 茅各 10g， 附子、 蝎毒各 3g， 红花 6g） ， 水煎服， 1 剂 /d， 4 周为 1 个疗程， 治疗 40 例 KOA， 有效率为 95.0%。
卢 林 [17] 自拟补肾化瘀汤 （熟地、 菟丝子、 鸡血藤各 30g， 当归、 白芍、 牛膝、 川续断、 杜仲、 桑寄生各 15g， 金毛狗 脊 10g， 红花 9g） 治疗 KOA60 例， 2 例无效， 32 例有效， 26 例显效， 总有效率为 96.6%。
易汉文等 [18] 采用补 肾健骨冲剂 （含有熟地、 川牛膝、 没药等）治疗 KOA28 例， 结果 3 例无效， 8 例好转， 28 例临床治愈， 总有效 率 89.3%。
甄文君等 [19] 采用补肾荣骨汤 （含有黄芪、 当归、 杜仲等）治疗 KOA46 例， 结果无效 3 例， 有效 13 例， 显效 20 例， 临床治愈 10 例， 总有效率 93.5%。
李亮等 [20] 认为骨关节炎的发病机制中存在肾虚 血瘀水停， 治宜补肾活血 [21] 、 利水消肿， 运用消肿方 治疗 120 例骨关节炎患者， 对照组用硫酸氨基葡萄 糖内服， 治疗 4 周后评定疗效， 结果治疗组愈显率为 88.3%，
对照组为愈显率为 68.0%， 2 组愈显率比较， 差 异具有统计学意义。陈兵等 [22] 将 100 例膝骨关节炎 伴骨髓水肿的患者按照随机原则分为２组， 治疗组患 者每天口服真武汤加减汤剂及盐酸氨基葡萄糖片； 对 照组患者每天服用盐酸氨基葡萄糖片， 治疗４周后， 治疗组与对照组有效率之间存在显著差异。 李具宝等 [23] 通过对近十年治疗骨关节炎文献中 内服中药药物分析得出祛风寒湿药用的频次最多， 川 乌、 细辛分列前两名， 这是因为痹症是由 “风寒湿三气 杂至， 合而为痹” ， 而此类药物功效正好可以祛风湿、 散寒邪、 通经络、 止疼痛； 其次为活血化瘀类药， 痹症 以风寒、 湿热、 痰瘀痹阻经络气血为基本病机， 其治 疗应以祛邪通络为基本原则， 活血化瘀药可以通利血 脉、 促进血行、 消散瘀血。
2 中药外治
黄旭东等 [24] 认为本病多以局部病变为主， 坚持在 局部辨证指导下进行中医药外治膝痹病， 许丁锐等 [25] 认为中医学对膝痹病的认识较早， 形成了较完善的临 床治疗体系， 其中外治法因其疗效确切、 操作简便、 毒 副作用少等优势， 被广泛应用于临床。
2.1 中药熏洗 中药熏洗疗法作为中医外治法的一 种， 同内治法一样， 均以中医的整体观念和辨证论治为指导思想， 具有疏通经络、 调和气血、 解毒化瘀、 扶 正祛邪的功效 [26] 。熏洗法是利用药物加热后的热能 及药物本身的作用， 具有双重功效。曹忠等 [27] 将复 方中药 （乌梢蛇、 乳香各 12g， 红花、 沉香、 伸筋草、 制草 乌、 肉桂、 丁香、 土鳖虫、 制川乌、 木瓜、 杜仲、 制附子各 l0g， 牛膝、 没药各 8g， 制马钱子 5g）加工成中药颗粒， 用布兜装好， 放进加入清水的中药熏蒸床的药缸内， 浸泡 30min， 按照操作说明设定好工作温度和时间， 每 天熏蒸治疗 1 次， 连续 10d 为 1 疗程， 治疗 KOA110 个病例， 总有效率 95.45%。
2.2 中药敷贴 中药敷贴法是将中药制成贴剂、 散剂 或膏剂， 直接敷贴于患处， 药物通过渗透作用到达病 所， 从而起到散寒祛湿、 温经通络止痛、 活血化瘀消肿 的作用。卢四霞 [28] 将 130?例共 168 个膝， 随机分为观 察组和对照组， 2 组均服用非甾体抗炎药， 观察组加用 消瘀散外敷膝关节， 2 组进行对比观察， 治疗结果显示 观察组明显优于对照组。吴洋等 [29] 以寒立消贴敷剂 （由生川乌、 断肠草、 桂枝尖、 红芍药、 桃仁、 红花、 倒刺 草、 天泽香、 没药、 海桐皮、 海风藤、 枯矾等 12 味中药 组成） 1 次 /d， 15d 为 1 疗程， 治疗风寒湿痹型膝骨关 节炎 60 例， 设对照组 30 例， 2 组均服用补中桂枝汤加 味 （黄芪、 白术、 陈皮、 党参、 炙升麻、 柴胡、 当归、 桂枝、 白芍、 羌独活、 怀牛膝、 淫羊藿、 薏苡仁、 杜仲、 姜枣、 甘 草等 18 味中药组成） ， 水煎服， 1 剂 /d， 15d 为 1 疗程。 研究结果显示治疗组 60 例中显效 40 例， 有效 15 例， 无效 5 例， 总有效率为 91.7%， 对照组 30 例中显效 15 例， 有效 8 例， 无效 7 例， 总有效率 76.7%， 2 组总有效 率有显著差异。
2.3 中药离子导入 利用正负电极在人体外形成一 个直流电场， 在直流电场中加入带阴阳离子的药物， 将药物直接导入局部组织， 使局部组织中药物浓度明 显升高， 达到治疗疾病的目的。 王祖安等 [30] 将关防风、 西秦艽、 川乌、 宣木瓜、 伸筋草、 倒刺草、 川独活、 细辛、 木防己、 天泽香、 生没药、 桐皮、 生白芍、 杜仲、 怀牛膝、 和尚头等 16 味中药离子导入固定穴位 （膝眼、 血海、 阳陵泉、 阿是穴等） ， 每次选择其中 2 个穴位， 1 次 /d， 20min/ 次， 10d 为 1 个疗程， 取得较好疗效。
3 中药内服与外用相结合
刘垒等 [31] 采用内服六味地黄丸和桃仁四物汤配 合外用二草二皮汤的方法， 2 周为 1 个疗程， 治疗 120 例膝骨性关节炎患者， 结果优 99 例、 良 9 例、 可 8 例、 差 4 例， 总有效率为 96.7%。刘保朋 [32] 用经验方烫 疗。烫疗药物组成： 羌活、 透骨草、 两面针、 千斤拔、 宽 筋藤、 骨碎补各 30g， 当归、 爬山虎、 枫荷桂、 海桐皮、 木 瓜各 25g， 川椒、 川续断、 桂枝、 白芷各 20g， 乳香、 没药、 艾叶、 红花各 15g， 以上 19 味中药粉碎成小颗粒， 用白 酒浸泡 2 周装入布袋后用微波炉加热 10min， 然后轻 力敲打敷患处， 根据温度情况频率由快到慢， 每天早 晚各 1 次， 15min/ 次， 连用 3 周。烫疗后运用中药内 服和外敷， 临床治愈 8 例， 显效 58 例， 有效 7 例， 无效 3 例， 有效率 96.1%。
4 其他中医特色治疗
周翔等 [33] 采用自拟膝痹方结合夹胫推肘牵膝推 拿手法有效减轻寒湿痹阻型膝痹病的症状， 临床疗效 确切； 姚振江 [34] 运用针刀结合中药治疗风寒湿痹型膝 痹病， 膝关节节疼痛和功能活动度评分治疗组明显优 于对照组； 高启龙 [35] 采用中药熏洗配合导引训练治疗 膝痹病疗效可靠； 周文琪 [36] 运用太极云手治疗膝骨关 节炎， 能够提高膝关节屈伸力量及本体感觉， 有效减 轻临床症状， 有助于促进膝关节功能恢复。陈兴良等 [37] 膝眼傍针刺加电针治疗膝痹病 35 例， 结果显示， 膝 眼傍针刺加电针治疗膝痹病临床疗效优于常规针刺 组。宋阳春等 [38] 将 65 例患者 （92 膝） 随机分为 2 组， 治疗组用隔附子饼灸联合推拿治疗， 对照组内服双氯 芬酸钠缓释片， 2 组治疗后病情分级量化积分均显著 降低， 且治疗组比对照组下降更为明显。
KOA 以关节疼痛、 活动受限等表现为主， 病因病 机是由于人体肝肾亏虚， 气血不足， 感受风寒湿邪， 筋 脉痹阻， 气血不畅， 积久而发。本病以正虚为本， 邪实 为标 [39] 。中医认为 KOA， 以肝肾亏虚为本， 气滞血瘀， 筋脉痹阻为标， 通过中药内服外用以补肝肾、 强筋骨、 疏经络达到标本兼治的目的 [40] 。 曹日隆教授认为现代医学在治疗上主要给予非 甾体类消炎药、 关节腔内注射透明酸钠保护软骨等治 疗手段， 严重者可行手术治疗， 虽然取得了一定的成 效， 但临床疗效难尽人意、 费用较高、 另外还有一定不 良反应。而中医中药治疗该病有独特优势 [41] 。临床 证实中医药对于骨关节炎有良好疗效， 值得在临床实 践中大力推广运用， 为广大患者提供简便、 廉验的治 疗。
参考文献
[1] ? 熊芳丽， 冯斌， 张新丽．苗医弩药液涂搽法治疗膝骨性关节炎 的对比研究 [J]. 陕西中医学院学报， 2013， 36（2） ： 64-66.
[2] ? 邱贵兴 . 骨关节炎诊治指南 （2007 年版） [J]. 中华关节外科杂 志 （电子版） ， 2007， 1（4） ： 281-285.
[3] ? 余琴， 何键.?养血治痹汤治疗膝痹病41?例疗效观察[J].新中医， 2015， 47（6） ： 142-143.