论脏腑风湿理论在临床中的应用
《素问·痹论》指出痹病包括五体痹和五脏痹。 五体痹是 由于遭受风寒湿热等邪气侵袭， 邪气乘经脉之虚侵入五体， 壅 滞气血， 闭阻经脉， 根据闭阻部位不同而分为皮痹、 肌痹、 脉 痹、 筋痹及骨痹5种。 《素问·痹论》 ： “五脏皆有合， 病久而不去 者， 内舍于其和也。 骨痹不已， 复感于邪， 内舍于肾； 筋痹不已， 复感于邪， 内舍于肝……皮痹不已， 复感于邪， 内舍于肺” 。 与 五体相合的脏腑， 由于经络气血不足， 风寒湿邪等邪气反复侵 袭， 盘踞脏腑， 形成脏腑痹， 由五体痹传为五脏痹。 在痹病的发 病过程中， 外感风寒湿邪和脏腑功能不足是发病的主要原因。 在 《黄帝内经》痹病基础上， 仝小林教授提出 “脏腑风湿” 的概念， 涵盖了五体痹发展而来的脏腑痹， 亦包括风寒湿邪直 接侵袭脏腑诱发者。 脏腑风湿的辨治范围广泛， 其特征是以 外感风寒湿等外邪为始动因素， 脏腑功能不足为发病的内在因 素， 而外邪伏留是致病的关键。 伏邪或盘踞某处， 或循行留驻， 与痰、 湿、 瘀等胶着混杂而成顽疾。 其发病或过时发病， 或遇外 邪反复发 [1] 。 脏腑风湿概念的提出， 使得临床对伏邪留驻， 或反 复感邪而发的这类顽疾提供了一种治疗思路。
脏腑风湿理论在四焦疾病辨治中的应用
仝老师在临床中以空腔脏器可看做一焦为依据，将颅 腔和髓腔定义为 “顶焦” ， 并将 “顶焦” 从三焦系统中剥离出 来， 提出 “人有四焦” 的学术观点 [2] 。 顶焦（颅腔）包括神系、 髓系； 上焦（胸腔）包括心系、肺系； 中焦（腹腔）包括肝系、 胃系； 下焦（盆腔）包括溲系、 衍系，建立四焦八系的辨治 体系 [3] 。
根据临床经验， 仝老师按照四焦辨治体系为纲要， 对脏腑 风湿的辨治范畴进行梳理。 顶焦神系中各种脑炎后遗症、 脑瘤 等， 追本溯源， 起于外感风寒湿毒者， 可按照脏腑风湿辨治； 顶焦髓系中的格林-巴利综合征、 脊髓灰质炎、 脊髓空洞症、 脊 髓侧索硬化症等病， 发作前反复外感病史， 可按照脏腑风湿辨 治。 以此为据， 病在上焦者， 如老年性慢性支气管炎、 肺气肿、 过敏性哮喘、 肺心病、 风心病、 病毒性心肌炎等； 病在中焦者， 如１型糖尿病、 慢性胃炎、 肠炎、 病毒性肝炎、 自身免疫性肝炎 等； 病在下焦者， 如慢性肾炎、 慢性盆腔炎、 生殖系、 泌尿系慢 性感染等， 起于感风寒湿邪， 邪气伏留， 感邪后反复发作， 均可 在审因辨证前提下 ， 按照脏腑风湿来论治。
脏腑风湿的辨治原则
脏腑风湿， 关键在辨识。 第一是详询病史； 第二是一遇外 感则脏腑病加重为重要提示； 第三是治表、 透表则脏腑病情减 轻或指标改善。
脏腑风湿， 起病于表， 侵淫脏腑， 最终盘踞脏腑。 久病脏 腑， 往往障人眼目， 忽略其风湿之病因； 往往仅按脏腑辨治， 忽略给病邪以出路。脏腑风湿， 或升散， 或清上， 或透表， 或 发汗， 或散寒， 或逐风， 或渗湿， 时时透邪为要。 《塘医话》云： “凡属有病， 必有留邪， 须放出路， 方不成痼疾” 。 病程长久， 风寒入络， 内生痰瘀， 病情顽固者， 兼以化痰消瘀活血祛瘀通 络； 气血阴阳皆亏者， 应兼以补气血， 补肾气， 内外并治， 攻补 兼施。
在用药上， 升散者宜选用葛根、 柴胡、 僵蚕等； 清上者宜选 用升麻、 银花、 连翘等； 透表者宜选用香薷、 牛蒡子、 蝉蜕等； 发汗者宜选用麻黄、 桂枝、 石膏等； 散寒者宜选用乌药、 附子、 细辛等； 逐风者宜选用荆芥、 防风、 羌活等； 渗湿者宜选用茯 苓、 泽泻、 白术等。
在方剂选择上， 升降散为脏腑风湿透邪的重要方剂。 此外 独活寄生汤和三痹汤亦为常用方剂， 独活寄生汤主要用于痹证 日久、 肝肾两亏、 气血不足之脏腑风湿； 三痹汤在独活寄生汤基 础上加减而成， 亦为治痹良方， 可见治痹与脏腑风湿同出一源。 大小续命汤， 为六经中风之通剂也， 善治疗有寒邪而诱发的风 湿痹症， 仝师常用于风湿在于顶焦脑系者。
验案举隅
1. 升降散治疗治疗IgA肾病 患者某， 男， 32岁。 初诊时 间： 2012年4月。 主诉反复蛋白尿， 血尿， 咽痛1年余。 患者因反 复蛋白尿肾活检确诊为IgA肾病， 就诊时24小时尿蛋白定量为 3.6g/24h， Cr 127μmol/L， UA 544μmol/L， TC 5.38mmol/L， TG 2.29mmol/L。 刻下症： 咽痒、 咽痛， 时有腰酸、 乏力， 大便偏干， 2d1次， 舌苔黄厚微腻， 脉稍滑数。 西医诊断： IgA肾病； 中医诊 断： 肾风。 辨证属风湿伏肾， 精微渗漏， 治宜透邪疏络， 予升降 散加减， 用药如下： 蝉蜕9g， 僵蚕9g， 生大黄9g， 生黄芪30g， 金银花30g， 赤芍30g， 水蛭粉3g， 丹参15g， 雷公藤15g， 生甘草 15g， 荷叶15g， 威灵仙15g。 水煎， 每日1剂， 早晚分服。 此方加 减服用1年， 咽痛消失， 24小时尿蛋白定量降为0.66g/24h， UA 429μmol/L， 余均降至正常。
按： 慢性肾小球肾炎之蛋白尿、 血尿， 常因感染加重， 尤其 是急性咽炎、 急性扁桃体炎等， 此因邪伏肾络， 新感牵动伏邪 所致， 当从脏腑风湿辨治。 辨治之法， 必攘外安内。 主方升降 散出自杨栗山的《伤寒温疫条辨》 ， 方中僵蚕、 蝉蜕袪风解痉， 宣阳中之清阳； 大黄荡积行瘀、 清邪热， 降阴中之浊阴。 两两相 伍， 一升一降， 可使阳升阴降， 内外通和， 而温病表里三焦之热 全清； 本例病案用升降散以透邪外出； 黄芪、 丹参、 生大黄和水 蛭粉组成肾浊方， 补气通络， 消尿蛋白疗效显著； 雷公藤对自身 免疫性疾病具有特殊疗效； 威灵仙则为降尿酸之特效药。
此外， 临证中常加金银花， 冬凌草以控制反复的咽炎咽痛； 水肿者， 用麻黄加术汤加减； 气虚者， 用玉屏风散补气托邪。 临 证之时， 切勿见尿蛋白增多即固涩， 见血尿加重即止血。 审证求 因， 所谓透出一分邪气， 便有一分胜算。
2. 颅内肿瘤从脏腑风湿辨治 患者某， 男， 62岁， 2010年 1月来诊。 主诉： 头晕伴喷射状呕吐1个月。 患者发病前反复感 受寒邪， 1个月前出现头晕呕吐。 宣武医院诊断为左桥小脑角 占位， 因无法手术遂求诊中医。 刻下症： 头晕困重， 伴喷射状 呕吐。 咳嗽， 咯吐白黏痰。 额汗多， 失眠。 苔白厚腻， 脉弦滑。 MRI： 左桥小脑角占位， 血管网状细胞瘤。 西医诊断： 左侧桥脑 占位； 中医诊断： 脑瘤。 中医辨证为寒湿伏于脑， 治以散寒除 湿、 化痰通络。 处方： 生麻黄20g， 胆南星30g， 附子 （先煎2h） 15g， 清 半夏50g， 土鳖虫30g， 蜈蚣4条， 全蝎9g， 广郁金30g， 枯矾15g， 三七12g， 天麻15g， 14剂， 1剂药分4次服用。 服上方14剂， 头晕、 呕吐减轻约50%， 出汗减少。 上方加减继服药1个月， 喷射状呕 吐已停止， 头晕基本消失， 咯痰减少。 调整处方， 研粉服用巩固 治疗。
按： 追本溯源， 病之初起亦与外感风寒湿等邪气有关， 当 从脏腑风湿辨治。 风池、 风府为对外之门户， 头部肿瘤常有感 受外邪史， 处方以三生饮化裁， 三生饮由天南星、 川乌、 附子组 成， 为治疗原发性脑瘤之常用基础方， 取其温散大寒之功著， 临床常用炮制品， 以保证用药安全； 生麻黄重用至20g， 解表散 寒之力大， 以散脑中伏留之寒湿之邪。 《神农本草经》明确指出 麻黄具有 “破癥坚积聚” 功用， 尤其生用者破散之力更甚。 清半 夏重用至50g， 以取其止呕化、 痰散结之功； 矾金丸由枯矾和郁 金组成， 为消痰之峻剂； 虫类药则起通脑络、 化瘀滞之功效。 此 外， 祛除顶焦伏寒伏风， 可选防风、 白芷、 羌活、 细辛、 荆芥等 祛风解表散寒药。
3. 成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA） 患者某， 男， 48 岁， 糖尿病3年余。 初诊时间： 2011年4月。 患者3余年前因出现口 渴、 多饮、 易饥、 消瘦查即刻血糖23.9mmol/L， 胰岛素自身抗体 检查： 胰岛细胞抗体（ICA） （ + ） ， 胰岛素自身抗体（IAA） （ + ） ， 谷氨酸脱羧酶抗体（GADA） （ - ） ， 确诊为LADA。 曾口服二甲双 胍、 阿卡波糖、 格列美脲， 服药后因胃部不适停药。 后自服降糖 保健品， 现FBG控制在8-9mmol/L， HbA1C 7.7%。 刻下症： 乏 力， 口臭， 大便黏滞不爽， 伴臭秽难闻， 小便黄， 舌苔滑腻， 脉滑 数。 中医诊断： 消渴。 中医辨证为风寒内伏， 治则： 祛风除湿、 清 利湿热。 处方： 自拟免抑方加葛根芩连汤， 雷公藤15g， 五味子 15g， 生甘草15g， 葛根72g， 黄芩27g， 黄连27g， 干姜4.5g， 鸡血藤 30g， 炒杜仲30g， 90剂水煎服， 每日1剂， 早晚1次。 服上方加减 3月后患者查HbA1C 6.1%， 胰岛素自身抗体检查： ICA （ - ） ， IAA （ - ） ， GADA（ - ） 。 守法守方， 现患者仍在门诊定期复诊， 单服 用中药汤剂， 病情稳定。
按： 雷公藤为祛风除湿止痛药， 同时具有免疫抑制、 抗炎、 抗肿瘤作用。 临床常用于治疗甲状腺抗体升高， 肾小球肾炎、 系 统性红斑狼疮等。 临床应用时常配伍五味子、 甘草以减轻其毒 性， 同时可与鸡血藤、 夜交藤、 青风藤、 海风藤、 络石藤等藤类 药配伍使用， 能增强通络活血作用。 本例患者症见黄腻苔、 臭 黏便， 辨证为肠道湿热， 故用葛根芩连汤清热利湿、 降糖。 此 外， 在临床中， 笔者发现1型糖尿病者初发， 多有反复外感的病 史， 病由外感引动， 透邪外出可延缓胰岛功能衰退的进展。
4. 脊髓空洞症 患者某， 女， 38岁， 初诊时间： 2015年6月。 小脑下疝颈椎骨髓空洞 （2/3/4节） 。 现病史： 患者因反复感冒， 手脚麻木半个月于当地医院就诊， 脊椎核磁显示小脑下疝， 颈 椎骨髓空洞。 诊断为小脑下疝， 颈椎骨髓空洞。 未予治疗， 建议 病情加重后行手术治疗。 刻下症： 手足麻凉， 头蒙， 眠差， 醒后 难入睡， 胃胀， 下腹隐痛； 纳可， 大便每日1-2行， 质稀不成形， 量 少， 小便可。 舌苔黏腻， 脉略滑。 中医诊断： 髓痹。 中医辨证为寒 湿伏于髓， 治则： 湿经散寒、 补肾强脊。 处方： 葛根30g， 生麻黄 6g， 川桂枝15g， 白芍15g， 鸡血藤30g， 川芎15g， 黄芪45g， 鹿茸 粉 （分冲） 1.5g， 牛脊髓粉 （分冲） 3g， 生姜9g， 大枣9g。 28剂， 水煎， 每日 1剂， 早晚分服。 服上方1个月， 手部麻木缓解80%。 以上方加减 服用1年后， 核磁显示脊髓空洞有所缩小， 病情稳定。
按： 本案属于顶焦髓系范畴， 因素有阳气亏虚， 复因风寒湿 邪所侵， 致使气血不畅， 寒凝血滞， 以致脊髓空虚， 发而成痹。 用葛根汤散寒祛邪， 为顶焦髓系的重要方剂， 其中葛根可根据 病情重用至120g， 能解肌除痹， 解在骨髓之风寒湿邪， 凡督脉 之病， 皆可使用葛根疏散肩颈部的肌肉， 通阳气。 合用黄芪桂枝 五物汤可益气通络。 现代药理研究也表示， 葛根、 桂枝具有扩 张血管， 改善循环的作用。 鹿茸粉和牛脊髓粉则能补肾填髓。 诸药合用， 运肌肉之气血津液， 而生髓除痹。
5. 免疫性肺间质纤维化治验 患者某， 女， 46岁， 初诊时 间： 2010年1月。 免疫性肺间质纤维化1年。 服用醋酸泼尼松龙 片50mg口服， 每日2次， 环磷酰胺100mg口服， 每日2次。 刻下症： 反复感冒， 咳嗽， 咳少量白色痰， 流清涕， 气喘， 气短乏力， 心 悸， 眠差， 易醒， 纳可， 二便调。 鼻头红， 上鱼际皮肤潮红伴瘙 痒， 舌淡苔薄白， 脉沉细。 中医诊断： 肺痹。 中医辨证为寒湿伏 肺， 治则： 祛湿散寒、 化瘀通络。 处方： 生麻黄6g， 炙麻黄6g， 射 干15g， 黑附片 （先煎12h） 30g， 细辛3g， 五味子15g， 苍术15g， 黄柏 15g， 薏苡仁30g， 苦参15g， 水蛭粉 （分冲） 3g， 桃仁12g， 三七12g， 半夏15g， 化橘红15g， 黄芪30g， 杏仁9g， 川贝母9g。 水煎， 每日1 剂， 分两次温服。 本方加减服用1年， 咳喘明显减轻， 泼尼松龙 逐渐减量至13.75mg口服， 每日1次。 后以上方为基础制成水丸， 每次9g， 每日两次， 服用1年后， 撤掉激素， 咳喘消失。 期间偶有 感冒后咳喘发作， 则改丸为汤， 缓解后用丸剂。 按： 本例患者虽属自身免疫性疾病， 但是考虑发病之始反 复外感风寒湿邪， 肺中留有伏邪， 治疗时应不忘透邪。 本案治 疗以麻黄附子细辛汤温阳散寒， 射干麻黄汤解痉平喘， 治之妙 在生、 炙麻黄的选择， 炙麻黄平喘， 生麻黄则起透邪之功。 患者 肺部病本为寒， 而激素治疗后又有化热伤阴之像， 故全方寒热 并用， 以麻黄附子细辛汤去肺之寒； 黄柏、 薏苡仁、 苦参则兼清 利湿热； 配伍水蛭粉、 三七、 桃仁活血化瘀， 抗纤维化； 黄芪益 气健脾， 使邪而不伤正。
脏腑风湿论是阐明风湿和脏腑的相互作用与相互联系， 包 括顽痹治脏和脏腑顽症从痹论治两方面。 脏腑风湿概念的提 出旨在提示一些自身免疫性疾病、过敏性疾病以及多种疑难 顽症， 在扶正的同时亦应兼顾散邪、 透邪， 给伏邪以出路， 尤 其在病机不明或久治不愈的情况下， 从脏腑伏邪论治可能收到 佳效。
作者：何莉莎 刘文科 仝小林