类风湿关节炎 ( rheumatoid arthritis，ＲA) 是 一种以侵蚀性多关节炎为主要病变的全身性自身免 疫疾病，具有较高的致残和致畸性 ［1 ］ ，是我国危 害最为广泛、最为严重的慢性病之一 ［2 ］ 。ＲA 属于 中医学 “痹证”范畴，中医学以其独特的辨证论 治体系在 ＲA 的治疗中取得了较好的疗效。由于复 杂多样的关节症状是 ＲA 的主要临床表现，而关节 功能丧失给患者带来的负担也较其他系统病变更为 严重 ［3 ］ 。因此我们认为，在临床辨证中不仅要从 整体上分析病情，还需要考虑局部与整体的关系， 即关节病变与其发生的内外环境之间的关系。整体 与局部辨证是 ＲA 辨证中两种不同的视角，希望通 过对上述两种辨证在 ＲA 辨证中关系的梳理与分 析，进一步加深对 ＲA 辨证的理解与认识，提高临 床诊疗水平。
1 ＲA 的整体辨证
整体观念和辨证论治是中医学的核心与特点， 整体辨证是二者的有机结合。整体辨证是将患者体 质类型、周围环境 ( 自然环境与社会环境) 、生活 习性与疾病发生发展规律综合考虑的一种诊断方 法，可以使医生从整体化、动态性、个体化角度对 疾病在某一阶段的本质作出分析与判断，充分体现 了 “司外揣内”的中医学基本的辨证理论。ＲA 作 为一种发病率较高的风湿免疫病，目前认为其发病 是内外因共同作用的结果，历代医家多运用整体辨 证思路，通过脏腑、气血津液、六淫、卫气营血等 辨证方法论治本病，并取得了较好的疗效 ［ 4 ］ 。但由 于 ＲA 患者体质类型存在差异，感受病邪性质不一， 病情转归各异，因此 ＲA 整体辨证包括以下内容。 1. 1 患者的体质类型 中医体质学说认为，体质是人体在先天遗传及 后天获得基础上所表现出来的形态结构、生理机 能、心理状态等方面相对稳定的特质 ［5 ］ 。不同的 体质类型不仅决定着所患疾病种类、发病时间、病 邪的演变，也是疾病预后的关键因素，如 《素问 遗篇·刺法论》云 : “正气存内，邪不可干” ; 《素 问·评热病论》云 : “邪之所凑，其气必虚” 。现 代研究亦证实，与非 ＲA 患者相比，ＲA 患者具有 明显 的 基 因 易 感 性，A- DＲB、TIM- 3、PTPN22、 TＲAF1/C5、CCＲ5、PADI4、STAT4、FCGＲ2A 等 基因的突变都可能会影响 ＲA 的病情发展和转归 ［ 6 ］ 。 ＲA 患者体质寒热属性不同，决定了病邪的转化，即 《素问·痹论》所提出的 “其寒者，阳气少，阴气 多，与病相益，故寒也; 其热者，阳气多，阴气 少，病气胜，阳遭阴，故为痹热” 。在遣方用药方 面，ＲA 患者的体质类型也是需要考虑的问题，如 素体虚寒者，虽有实热证，其苦寒药的运用也需中 病即止; 素体实热者，虽感受风寒，运用辛温药治 疗也需警惕其化热之弊。此外，ＲA 整体辨证中还 需考虑性别涉及的特殊体质类型，如女子以血为先天，素体多虚多瘀，同时女性的情感脆弱、细腻， 波动性大，易出现气机郁滞 ［7 ］ ，因此，女性 ＲA 患 者较男性患者气血瘀滞更加明显。
1. 2 不同病情阶段的机体状态
根据病情发展程度及症状特点，临床上可将 ＲA 分为早期、中期、晚期，或急性进展期、慢性 进展期、稳定期等不同阶段，而患者机体也会随病 程呈现出不同的反应状态。研究 ［8 ］ 显示，ＲA 发病 初期关节症状虽不严重，但患者机体已出现肝血不 足的病理变化，此时若不加以治疗，进一步会伤及 脾胃，影响运化功能，导致机体津液代谢失常，有 产生痰瘀的风险，ＲA 病情也随之进入进展期; 而 在 ＲA 晚期，患者机体脏腑功能失调、气血津液运 行紊乱，所产生的代谢产物不能被排出体外，进而 导致瘀血、痰浊，甚至毒邪等病理产物的出现，加 重病情。
1. 3 特殊外环境
风、寒、湿本是自然界的正常气候类型，但若 出现在不恰当的时间就可演变为病邪，参与 ＲA 的 发病，正如 《素问·痹论》所曰 : “风、寒、湿三 气杂至，合而为痹也” ; “所谓痹者，各以其时重 感于风、寒、湿之气也” 。ＲA 病情活动具有明显 的季节性特点，这已得到现代医学研究的证实 ［9 ］ 。 除季节因素外，地域因素、社会环境也是 ＲA 整体 辨证中需要考虑的因素。张从正在 《儒门事亲》 中提出 ，“此疾之作，多在四时阴雨之时，及三月 九月，太阳寒水用事之月，故草枯水寒为甚，或濒 水之地，劳力之人，辛苦失度，触冒风雨，寝处津 湿，痹从外入” 。现代医学研究也发现，广西地区 ＲA 患者以湿热阻络证多见，辽宁地区 ＲA 患者以 寒湿痹阻证多见，青岛地区 ＲA 患者以风湿痹阻证 多见 ［10 ］ 。此外，人在纷繁复杂的社会环境中经历 着各种得失变化，产生不同的心理状态，若不良情 绪不能及时排解及梳理，即成内伤七情，影响机体 脏腑生理功能的正常运行，进而导致 ＲA 的发生或 病情加重，正如 《中藏经·五痹》所云 : “气痹 者，愁、忧、思、喜、怒过多，则气结于上，…… 则胸腹痹而不能食，注于下则腰脚重而不能行，攻 于左则左不遂，冲于右则右不仁” 。因此，在 ＲA 整体辨证中还要兼顾患者所处的自然环境、气候状 况、社会环境及患者情绪状态等方面因素。
2 ＲA 的局部辨证
相对于整体辨证而言，局部辨证是围绕病变部 位、病理产物等进行辨证的方法。当某些疾病局部 病变表现突出，如皮肤病皮损、外科疮疡等，或全 身症状不典型，舌脉亦无异常时，通过局部辨证分 析判断疾病的病因病机、病情进展就显得尤为重 要。ＲA 局部辨证主要是临床医生通过对关节病变 特点临床意义的辨析，进而获得病情资料。如以上 肢关节病变为主者，多提示风寒偏盛; 以下肢关节 病变为主者，多提示寒湿偏盛。若关节疼痛以游走 性为主，多属风邪偏盛; 以冷痛为主，遇寒加重， 得温缓解，多属寒邪偏盛; 以肿痛为主，则属湿邪 偏盛，即 《素问·痹论》所云 : “其风气胜者为行 痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹” 。而以湿 邪偏盛为主者还可根据伴随症状进一步辨析其寒热 属性，如关节肿痛伴皮肤色红、温度高者，多属湿 热，伴皮肤青紫色暗、温度偏低者，多属寒湿。若 病变关节畸形、强直，无肿胀或持续性轻度肿胀， 多提示病久痰瘀滞留关节局部; 若伴局部肌肉废痿 不用者，多提示肝、脾、肾不足，气血亏虚，筋骨 失养。临床还可见到病程长久者关节肿痛并不明 显，也无异常全身症状，而以关节肌肉麻木不仁为 主要表现，此时患者病变关节周边皮肤颜色多暗 淡，温度正常或偏低，皮肤深、浅感觉减弱，此时 多提示病邪由表入里，深入血分，气血运行不畅且 气血已虚，是病情加重的早期表现 ［11 ］ ，即 《素 问·痹论》所云 : “痛者寒气多也，有寒故痛也。 其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时 疏，故不通，皮肤不营，故为不仁” 。
3 ＲA 整体辨证与局部辨证的关系
3. 1 整体辨证是基础，局部辨证包含于整体辨证 之内
整体辨证是 ＲA 辨证的基础，在整体辨证的指 导下，历代医家运用多种辨证方法、从不同角度对 ＲA 病因病机进行逐渐深入的探讨，并因人、因 时、因地制宜，创立了众多行之有效的治疗方法。 局部辨证是 ＲA 辨证的一部分，包含于整体辨证之 内，不能脱离整体辨证单独存在。首先，尽管 ＲA 是以关节病变为主的疾病，多样的关节症状常常会 吸引临床医生的注意力，从而降低对患者整体异常 的敏感性和分辨力，但需要注意的是，关节虽远居 外周，但与脏腑功能、经络气血运行息息相关。 “肝主筋 ”“肾主骨 ” “脾主肌肉” ，关节也是经络 循行及气血汇聚之处，健康的关节是人体脏腑功能 正常、经络气血充沛流畅的表现，而关节病变则是体内脏腑功能失衡、经络气血涩滞在外因作用下于 关节上的显现。其次，ＲA 局部辨证所采用的辨证 方法也是整体辨证体系下的产物。如在 ＲA 局部辨 证中，需要辨寒热、虚实、表里、病因等，所采取 的辨证方法即八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证 等。再次，ＲA 局部辨证结果还应与整体辨证结果 相结合，才能保证对病情把握的准确性。如存在关 节肿痛、皮肤温度高、色暗红的 ＲA 患者，仅通过 局部辨证可能认为由邪热阻络而致，治疗当以清热 为原则，但若结合面色? 白、肢体倦怠、畏寒肢 冷、少汗、口渴喜热饮、小便清长、大便溏、舌青 紫、苔白、脉沉细等全身表现，辨证应属阳虚不得 温散寒邪，寒邪久蕴化热，治疗应以温阳散寒为主。
3. 2 局部辨证是补充，是专科特色辨证的体现 不可否认的是，整体辨证也存在其局限性。首 先，整体辨证体系下的各辨证方法形成于不同的历 史时期，其内容特点、适用范围等都不尽相同，具 体到某种辨证方法时，其临床应用范围就会有所欠 缺。其次，整体辨证在其形成中还受到中国古代哲 学、儒家、道家学说的影响，而临床辨证过程中对 病情的解释和分析又不可避免地夹杂着医家个人主 观见解，因而通过四诊所搜集的资料有时并不能真 正反映疾病的本质。再次，整体辨证还会遗漏一些 隐匿的、无整体异常可辨的疾病，如 ＲA 早期关节 症状不典型，仅表现为短时间晨僵、一过性肿痛 等，而无全身异常表现，舌脉也多正常; 再如 ＲA 慢性进展期，可仅有关节长时间处于轻度肿痛状态 而无全身异常表现，但实际上存在血沉、C 反应蛋 白升高，若不加治疗病情可能会加重。此时，就需 要临床医生结合局部辨证，通过探究关节病变特点 以准确把握 ＲA 的病情变化，补充整体辨证的不 足。此外，局部辨证还是中医风湿病专科特色辨证 的体现，符合中医学对风湿性疾病症状特点的认 识，是 “司外揣内”辨证理论的体现，也是中医 风湿病专科特色辨证的发展方向。
综上所述，在 ＲA 辨证中整体辨证是基础，局 部辨证做补充，局部辨证包含于整体辨证中，二者 密不可分。临证中不能单纯依赖整体辨证，亦不能 单纯依赖局部辨证，需在整体中预测局部，从局部 中推断整体，二者有机结合才能保证 ＲA 辨证的正 确性和客观性。
来源：中医杂志 作者：韦尼 陈自佳 李苏茜 朱跃兰