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针药结合治疗晚期类风湿关节炎

叶新苗针药结合治疗晚期类风湿关节炎经验探析

叶新苗教授从事中医教学、 科研及临床医疗工 作近40年, 医术精湛。 临床擅长应用小针刀结合中 药治疗各种软组织及骨关节疾病, 并著有 《中医微创 学》 《中医骨伤古医籍选》 《针刀刀法手法学》等著 作。 叶教授针药结合治疗晚期类风湿关节炎效果显 著, 现将其治疗经验总结如下。

病因病机

类风湿关节炎属中医学“痹证” 的范畴, 急性 发作时关节肿大, 疼痛彻骨, 如虎之啮, 故又称 “历 节” “白虎病” 。 患者起病多由于外感或内伤, 外感 主要为风寒湿热邪痹阻筋脉, 气血运行不畅; 内伤多 由劳逸失调、 禀赋不足致肝肾亏虚, 筋骨失于濡养引 起。 《素问·痹论》云: “风寒湿三气杂至, 合而为痹 也。 其风甚者为行痹, 寒气胜者为痛痹, 湿气胜者为 著痹也” 。 外感痹证根据所感外邪不同, 其证型可分 为风寒湿痹型、 风湿热痹型; 肾主骨, 肝主筋, 内伤痹 证多为肝肾亏虚型, 此外, 《类证治裁》 曰: “久痹, 必 有痰湿、 败血, 瘀滞经络” , 提示久痹与痰瘀相关。 现代医学认为, 类风湿关节炎是由于关节滑膜 衬里细胞增生、 间质大量炎性细胞浸润导致关节慢 性炎性反应、 血管翳形成, 甚者出现关节软骨和骨破 坏 [1] 。 主要临床表现为对称性、 持续性关节肿痛、 晨 僵。 后期见关节变形, 功能障碍, 对此一般采用手术 治疗。

针药结合治疗晚期类风湿关节炎

临证思路

长期临床治疗过程中发现, 单用中药善调内本 而难达外标, 叶教授认为, 此为痹久生瘀, 湿聚成 痰, 凝结于外成顽痰陈瘀阻滞筋脉, 导致内外气血不通之故, 从而指出痰瘀为导致晚期类风湿关节炎关 节变形的关键病因及病理因素。 晚期类风湿关节炎 须从 “标” 与 “本” 两方面去认识探析。 “本” 指素体 禀赋不足, 或久病正虚, 或湿热伤阴导致肝肾亏虚, 筋脉失养, 骨节失用。 “标” 指顽痰陈瘀凝结筋骨肌 肉, 阻滞气血, 导致筋脉拘挛疼痛, 关节畸形失用, 此非针刀外治不能除。 故创造性地提出针药并重治 疗本病。 依据 “急则治其标, 缓则治其本” 的法则, 针 药结合, 标本兼治。

1. 方药内服以治本 叶教授认为, 类风湿关节 炎后期正虚常兼夹外邪, 湿聚为生痰之源。 法当化 湿除痰、 扶正祛邪。 临床擅用 “四藤” 配合四物汤加 减治疗本病。 “四藤” , 即青风藤、 海风藤、 鸡血藤、 雷公藤。 清风藤苦平, 《本草纲目》记载治风湿流注, 历节鹤膝; 清代叶天士《本草再新》谓: “海风藤行 经络, 和血脉, 宽中理气, 下湿祛风” 。 叶教授曰: “除 关节筋脉之风寒湿痹, 藤类药物最佳。 比类取象, 藤者, 植物之筋脉关节也, 顽强坚韧, 喜长于寒湿劣 境。 诸藤中唯清风、 海风性味平和, 祛风除湿功效甚 佳” 。 鸡血藤以 “鸡血藤膏” 首载于《顺宁府志》 , 其 性温, 归肝肾经, 具有补益肝肾、 活血活络之功效, 诸名著谓之 “血分之圣药” 。 叶教授指出, 类风湿关 节炎初为风寒湿邪所犯, 先伤体表卫气则畏寒, 日 久侵入血分则为瘀, 用鸡血藤最佳。 而雷公藤, 有小 毒, 其止痛效果颇佳, 叶教授用之亦颇为谨慎, 从小 剂量开始缓慢增加用药量, 痛止即停。 现代药理研究 发现, 海风藤、 青风藤、 雷公藤提取物皆有抗风湿、 调节免疫功能的作用 [2-4] ; 鸡血藤具有抗炎、 促进小 鼠骨髓造血系统恢复作用, 鸡血藤煎液可明显提高 小鼠LAK细胞活性而起到免疫调节作用 [5] 。 此外, 配 合四物汤加减顾护正气, 其中或易熟地黄为生地黄, 以养血、 活血、 凉血三法并用, 即, “治风先治血, 血 行风自灭” 。

2. 针刀外治以治标 类风湿关节炎以侵犯手关 节致其变形最为多见, 最影响患者生活质量, 因此, 针刀治疗以双手指关节、 腕关节为主 [6-7] 。 ①针刀治疗 指关节变形: 针刀选取受累掌指关节背侧骨突两侧 点即掌骨头的后结, 松解掌指关节关节囊及其两侧 副韧带; 选取受累指间关节侧面正中点、 掌侧指横纹 正中点, 松解指间关节囊。 掌指关节是由掌骨凸头与 近节指骨浅凹近端面及关节囊构成的卵形关节, 关节 囊内部有一对桡侧副韧带与尺侧副韧带以及一条掌 韧带或掌板, 每条副韧带的近端附着于掌骨头的后 结节上朝着倾斜的掌侧方向跨过掌指关节在远端连 接到指骨近端的掌侧。 这些软组织共同维护掌指关 节生物力学平衡, 当类风湿关节炎侵犯手指关节时, 反复炎性反应致使这些软组织变性, 最终导致指间 关节肿大变形及掌指关节背侧腱帽的桡侧副韧带过 伸或断裂, 从而导致指伸肌肌腱朝向尺侧方向滑动, 形成掌指关节变形、 脱位。 ②针刀治疗腕关节变形: 针刀采取 “川” 字6点定位法, 选取治疗点, 近端三点 从桡侧到尺侧分别为桡骨Lister结节远端凹陷、 腕背 正中两肌腱间的凹陷处点、 尺骨茎突背面远端凹陷 点, 松解腕关节囊; 远端三点从桡侧到尺侧依次为第 2掌骨底、 第3掌骨底和第5掌骨底点, 依次松解附着 于此处的桡侧腕长伸肌腱、 桡侧腕短伸肌腱、 尺侧 腕伸肌腱。 远近两端两点相连即形成 “川” 字外观。 类风湿关节炎主要侵犯腕关节囊和前面3条肌腱, 使 关节囊异常增生、 肌腱受累粘连失去正常活力, 导致 剧痛及关节变。

案例举隅

案1 患者某, 女, 44岁, 2016年5月26日初诊, 自 述3个月前无明显诱因出现双手指指间关节疼痛, 渐 伴双手背疼痛, 足背疼痛肿胀, 当地医院实验室检 查: 类风湿因子(rheumatoid factor, RF) 106IU/mL, 红细胞沉降率 (erythrocyte sedimentation rate, ESR) 95mm/h, C反应蛋白(C-reactive protein, CRP) 50.4IU/L, 西医诊断为类风湿关节炎, 口服氨甲蝶呤 (MTX) 、 止痛药等关节疼痛、 肿胀减轻, 1个月前因 不慎着凉出现症状加重, 经当地医院治疗, 效果不 佳, 经人介绍, 前来就诊。 现感双手掌指、 指间关节 疼痛, 尤以中指近端指间关节肿痛甚, 伴屈伸不利, 右足趾麻木, 双手每日晨僵1-2h。 外观双手掌指关节 肿大变形, 手指稍向尺侧倾斜。 面色萎黄, 微恶风寒 舌质淡, 苔白腻, 脉浮紧。 中医诊断: 痹证, 属寒湿痹 阻兼血虚证, 治宜散寒除湿、 补血通络。 予方: 当归 9g, 川芎10g, 熟地黄12g, 炒白芍10g, 全蝎2g, 鬼箭 羽12g, 青风藤12g, 海风藤12g, 鸡血藤12g, 雷公藤 0.5g, 知母6g, 石膏12g, 桂枝9g, 炒白术12g, 炒谷芽 12g, 7剂, 水煎服, 日1剂。 并结合受累指间关节、 掌指 关节相应部位做针刀治疗。 针毕常规按压创可贴贴敷 并配合手法屈伸病变关节。 嘱保暖防寒, 勿食牛羊蟹 肉; 针刀治疗部位禁水24h并口服抗生素1d。

二诊(2016年6月1日 ) : 双手指关节疼痛减轻, 晨 僵时间明显缩短, 中指指间关节肿胀减轻, 时有疼痛 游走肩、 踝关节。 施以前方, 酌加防风、 防己并针刀 治疗。

三诊(2016年6月8日 ) : 晨僵基本消失, 关节肿胀 不明显, 掌指关节尺侧偏斜改善, 关节痛减轻, 无游 走痛, 诉口干, 予前方去防风、 防己, 易熟地黄为生地黄。 继续调理至2016年8月20日, 复查: RF 58IU/mL, ESR、 CRP正常, 仅右手中指指间关节疼痛尚存, 嘱继 续减量次服药, 调饮食。

按: 患者初诊即表现为关节肿痛、 变形, 并见舌 淡苔腻, 此为痹久寒湿入络, 阻滞经脉所致, 故用 鬼箭羽、 “四藤” 散寒除湿、 通络止痛; 因受凉病情 加重, 见恶风寒、 脉浮, 故以桂枝解表散寒、 温通经 脉。 驱邪谨防伤正, 故用四物、 炒白术、 炒谷芽调补 正气; 全蝎以搜剔伏风; 知母、 石膏滋阴清热。 《黄 帝内经》曰: “邪之所凑, 其气必虚” , 指出邪阻与正 虚关系密切 [8] , 此病案邪滞指间关节则外施以针刀 重泻邪气, 通利经脉, 助药力尽达病所。 二诊见游走 痛, 为风无它邪可依而逃窜, 故用防风、 防己着重祛 风外出。 三诊见口干, 故加生津之药。

案2 患者某, 男, 40岁, 2016年11月24日初诊, 自述2010年寒冬打网球后, 出现双足后跟痛, 当地 医院验血结果显示, RF、 ESR均升高, 遂诊断为: 类 风湿关节炎。 予消炎药, 效果不佳。 3个月后变为手 指痛伴游走性小关节疼痛, 当地医院予柳氮磺胺吡 啶、 MTX并配合服中药1年余, 效易不佳。 继服MTX、 LET、 甲泼尼龙片并配合服中药, 痛止3个月后复发, 再服前药无效, 又出现腕关节骨质疏松、 脱发等副 作用, 遂停药任其发展。 2015年5月又突发腕关节疼 痛, 急往当地三甲医院连续注射10针易赛谱(注射 用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白) 、 2针修美乐(阿达木抗体) , 均告无效, 疼痛如旧, 终经人介绍前来就诊。现感右腕关节疼痛剧烈时 有发热, 伴手指关节游走性疼痛。 2016年8月30日血 检显示: CRP 28.8IU/L、 ESR 31mm/h、 抗环瓜氨酸 (cyclic citrullinated peptide, CCP)370RU/mL, 外院 MR显示: 右手腕及掌骨多发囊状改变, 腕关节囊增 厚, 周围软组织见肿胀。 外观腕关节肿胀变形, 屈伸 不利以伸腕困难为主, 主动伸腕<10° , 舌淡红, 苔薄 微腻, 脉细数。 中医诊断: 痹证, 属风湿热痹兼痰瘀 痹阻证, 治宜疏散风热, 祛痰化湿, 逐瘀通络。 予方: 当归9g, 川芎10g, 生地黄12g, 炒白芍10g, 全蝎2g, 鬼箭羽12g, 青风藤12g, 海风藤12g, 鸡血藤10g, 雷公 藤0.5g, 知母6g, 石膏15g, 桑枝9g, 炒白术12g, 炒谷 芽12g。 7剂, 水煎服, 日1剂。 并结合针刀依据 “川” 字6点定位治疗, 针毕嘱自主伸腕即恢复至15° , 医嘱同前。

二诊(2016年11月30日 ) : 腕关节肿痛减轻, 活动 稍改善; 游走性小关节疼痛发作次数减少。 予前方酌 加鬼球、 威灵仙并针刀治疗。

三诊(2016年12月7日 ) : 腕关节肿消退, 痛尚存, 自主伸腕30° , 活动明显改善; 时感腰膝酸楚沉重, 游走性疼痛消失。 予前方酌加川牛膝、 炒苍术并针刀 治疗 , 嘱继续服药。

按: 患者初诊表现为关节肿痛、 变形时伴发热, 并见舌红苔薄腻, 此为痹久寒湿郁热化热, 凝结成 痰瘀, 阻滞经脉之象, 故用 “四藤” 、 鬼箭羽除湿化 瘀通络; 见关节游走性疼痛, 知表证未解, 故以桂枝 解表散邪; 全蝎搜剔伏风; 四物、 炒白术、 炒谷芽补 正气; 知母、 石膏滋阴清热。 二诊见关节屈伸活动无 明显改善, 故用鬼球、 威灵仙增强除湿通络之功。 三 诊见腰膝酸楚, 故加川牛膝、 炒苍术补益肝肾、 除湿 通络。 清代王清任《医林改错》言: “痹证如水遇风 寒, 凝结成冰, 冰成风寒已散” 。 此 “冰” 即痰瘀, 叶 教授认为, 久痹复久, 则痰瘀凝结内外, 非针刀外治 则外 “冰” 不可除, 内 “冰” 亦难消。

小结

类风湿关节炎是原因不明的自身免疫系统疾 病, 目前尚无根治方法, 晚期致残率高, 现代医学一 般采用手术治疗, 费用昂贵且效果不佳 [9] 。 因此, 叶 教授认为, 治疗晚期类风湿关节炎应从两方面进行: 一方面, 患者需坚持长期服药调其禀赋不足, 调摄饮 食, 防寒保暖以防感邪而发。 另一方面, 应用小针刀 外治, 可快速改善关节活动, 恢复关节功能, 针药结 合, 安全快捷, 经济高效, 福利群众。

来源:中华中医药杂志 作者:杨婉婷 叶新苗

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