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风湿性关节炎辨证论治病案举例

衡阳专区人民医院中医科  杨安时 

风湿性关节炎,是风、湿、热的主征之一,为临床上常见的一种运动系统疾患,每因外界各种刺激而反复发作,病情愈来愈重,甚至使关节畸形,运动障碍。我科自1959年至1963年6月份止,门诊及住院病例,其中以风湿性关节炎所占比例为多,以中医辨证论治的方法,佐以针灸,获得较满意的疗效,兹择其中300例,进行分析总桔如下:

病例分析

发病季节:在300例患者的发病季节,其中以冬春季为多,占总数72%,最高者为冬季,最低为夏季。

性别及年龄:300例患者中,男185例,占61.7%,女115例,占38.3%,男性多于女性。发病年龄最少者为14岁,最高者为63岁,以20一50岁之间为多,占总数87%,可能在劳动强度上和接触风寒湿情况有关。

职业:由于本院位处城市,患者以工人、干部、学生为多,占总是78%,其次为农民、军人、或其它职业。
病程:本文病例,绝大多数经过各医院治疗,病程持续,有些患者竟达十余年之多,最短年限亦达一年以上,其平均为3.5年,均呈馒性发病经过。

发病素因:本文病例,由于感受风寒而发病者占31.3%,伤于潮湿而发病者(包括汗出当风,汗出入水)占37.7%,由感冒而引发者占5.6%,由于过劳或外伤而发病者占11.5%,原因不明者,占13.9%。

症状及体征:本病例在症状上均有不同程度的关节疼痛、痠痛、胀痛、或局部肌肉有麻木之感,多系多发性及对称性关节炎,侵犯部位多为大关节,下肢多于上肢。在体征上,关节运动障碍者184例,肌肉萎缩者69例,局部杠肿压痛者78例,其中合并有风湿性心脏病者25例,绝大多数病例,痛与气候变化有关。

化验检查:绝大部分病例,检查白血球及分类,其中白血球记数在一万以上者67例,占22.3%,几乎所有病例,进行过血沉检验,最高达110毫米/1小时,最低为3毫米/小时,平均14.7毫米/1小时。部分病例,作过心电图检查,心电图有改变者24例。

疗效统计:患者经过治疗后,症状自觉消失,检查所见均恢复正常,未见复发而痊愈者86人,占28.7%。症状自觉大部分消失,检查所见基本近于正常,间常轻微发作,为近愈者91人,占30.3%。症状有不同程度的减轻,关节运动度增大,为进步者98人,占32.7%。经过一定疗程,症状及体征未见好转,或效果不明显,为无效者25人,占8.3%。其中有效率为91.7%。疗程最长者为93天,最短14天,平均为26.4天。

辨证论治

根据中医理论,结合临床见证,以辨证求因,辨因论治的原则,而采用如下的分型论治。

一、风湿型:关节肿痛,游走不定,痛呈抽掣忽轻忽重,汗出恶风,或肌肉痠痛,小便不利,是风湿多于寒气,流注经络关节,治宜疏风利湿,佐以通络利气,如初起恶寒发热,苔白,脉浮援,邪在表者,宜加味羌活胜湿爆。如风湿相持不解,日久入里,骨省疼痛,日性夜重,一身微肿,苔白滑,脉沉缓者,宜加味除湿蠲痛汤。

二、寒湿型:关节疼痛肿胀,痛程拘急,恶寒肢冷,身重,痛处苦热,小便清,大便澹,是寒湿多于风气,痹阻于血脉,治宜温寒燥湿,佐以温通气血,如初起恶寒身胀,骨节痠痛,苔白,脉浮迟或紧者,为邪在表,宜五积散。如寒湿入里,骨节疼痛,四肢拘急,形寒肢冷,脉沉迟者,宜加味蠲痹汤。

三、湿热型:关节红肿,灼热疼痛,痛不可近,烦热口渴,小便黄赤,大便或燥,苔黄腻,脉滑数,此为湿邪夹热,或风寒湿郁久化热所致,主清热渗湿,佐祛风理血,宜当归拈痛汤。如发热恶风,身重,胸痞,苔黄白腻,脉浮滑数,有表症者,宜加减甘露消毒丹。

四、气滞血瘀型:关节疼痛,屡发不愈,痛时肢体重着,或关节红肿,肤色紫黯,手足拘攣,屈伸不利,苔腻,脉沉而濇,此为痰湿瘀血,壅阻络道,气血运行受阻,治以消瘀行滞,宜加减痛风散。如入夜痛甚,关节或畸形者,可选用成方大、小活络丹,以搜剔络道。

五、气血虚弱型:肢节痠痛、或麻木不仁,汗多,筋脉拘急,面色晄白,神倦少气,脉阴阳俱微,舌淡苔萡,此为气血虚弱,复感风寒湿邪,壅滞经络,治宜疏风去湿,理气养血,宜三痹汤。日久肌肉瘦减,筋骨枯萎,宜培补气血,滋养肝肾,用加味虎潜丸。

本病并可配合针灸疗法,穴位可根据病变部位而选择,如痛在上肢关节,以肩髃,曲池,尺泽,合谷为主,脊柱关节,以风府、大椎、腰俞、肾俞、环跳、委中为主。下肢关节,以八髎、风市、膝眼、阳陵泉、足三里为主,再配以其它穴位。进针手术,以患者的体质和病情,而采用实则泄,虚则补,在针治过程中,还适当配合灸法。

病案举例

例一,张xx,男,29岁,工人,病历24749号,1959年3月20日。

患者近五年来,常患四肢关节痠痛,每因感受寒湿或过劳即发,曾诊断为风湿性关节炎,经治未愈,近月发作增剧,运动亦感障碍。血检:血沉49毫米/1小时,白血球9,500,余均正常。

中医诊治:患者四肢关节及肌肉痠痛,两膝较甚,痛性游移,日轻夜重,屈伸不利,小便短少,诊脉沉缓,苔白而腻,是为风湿行痹,流注关节,壅阻络脉,治宜疏风利湿,通络行气,与加味除湿蠲痛汤,针取肩髃,曲池,合谷,膝眼,足三里,阳陵泉,风市,用平补平泻手法,针后加灸,施治半旬,诸症见减,于前方加当归,川芎,黄芪,鸡血藤等以养血理气,治月余,痠痛消失,行动如常,多年未见复发。

例二,曾xx,男,27岁,干部,病历48306号,1961年8月27日。

患者腰膝关节常痠痛,已历两年,每遇阴雨气候而增剧,近月发作,腰膝运动并觉障碍,化验检查:血常规:血色素72%,红血球334万,白血球及分类在正常范围,血沉23毫米/1小时,诊断为慢性风湿性关节炎。

中医诊治:患者面色不荣,腰膝疼痛,痛呈拘急,形寒肢冷,痛处喜热。苔白薄,脉沉紧,此为寒湿滞留关节,气血并虚,宜温寒燥湿,补益气血,与加味蠲痹汤,针取肾俞,腰俞,委中,阳陵泉,三阴交,足三里,针用补法并加灸,施治两旬有余,疼痛基本消失;行动如常,继处三痹汤以善其后。

例三,唐xx,女,32岁,工人,病历号49627,1962年10月27日。

患者下肢关节疼痛,巳历四日,两年来常有关节痛史,体温38.6℃。血检:白血球9.400,中性78%,淋巴22%,血沉59毫米/1小时。心电图检查:心肌有轻度损伤。

中医诊治:患者下肢关节疼痛,红肿灼热,痛不可近,重着难移,烦热口渴,心忡气促,小便黄,苔黄腻,脉沉弦数,此为湿热阻滞经络,流注关节,宜清热导湿化滞,与当归拈痛汤去升麻,葛根,加红花,桃仁,姜黄,苡仁,蚕沙,乳、没等品,针取风市,膝眼,足三里,阳陵泉,用泻法。施治一星期,关节痛减,红肿消退,仍宗前方加减,经治旬余,康复如常。

讨论和体会

风湿性关节炎,在中医方面属于痹症范畴。其发病素因,一般认为与潮湿,寒冷及机体抵抗力的减弱有关,中医的痹症,亦认为与外界风、寒、湿的刺激有关。《素问》痹论篇说:“风寒湿三气杂至,合而为痹。”《伤寒论》说:“风湿相搏,骨节烦疼掣痛,不得屈伸,近之则痛剧。”《济生方》指出“痹皆因体虚,腠理空疏。受风寒湿气而成痹也。”临床观察,本病确是风寒湿邪乘虚侵袭,痹阻经络所致。

由于感受风寒湿气,有偏多偏少,因而在临床症状亦有所不同,所以《素问》痹论篇有“风气胜为行痹,寒气胜为痛痹,湿气胜为着痹”之分。而风寒湿邪之中,又以湿为主要因素,所以张子和说:“痹病以湿为源,风寒为兼。”根据本文病例的临床症状及患者体质、类型中,证实前贤所见,甚为恰当。

本病基于外邪侵袭,痹阻经络,因此,在治疗上以去邪通络为法,并按风寒湿热的偏胜,采用祛风、散寒、清热、利湿等法。在本病早期治疗,不宜过度发散,免伤气血,亦不可妄投滋补,壅遏病机。病久不愈,疼痛屡发,体尚实者,应予破滞消瘀,搜剔络道;如病久体虚者,则宜培补气血,滋养肝肾,破血逐瘀之品,所当慎用。总宜随机应变,随症参化,方不致误。

说明:文内处方,均为临床常用方剂,故从略。

(杨安时. 风湿性关节炎300例治验总结. 广东医学(祖国医学版),1964:10-11)

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