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肺系病之肺风痹论及其临床意义

1. 肺风痹病的提出 “厥阴风化, 施于太阴” , “阳明燥化, 施于厥阴” ( 《素问·六元正纪大论第 七十一》 ) , 厥阴与太阴阳明相施与, 厥阴之气化, 在 外为风, 入里为痹。 如《灵枢· 九针论第七十八》之 论: “虚邪客于经络而为暴痹者也” ; “风者, 人之股 肱八节也。 八正之虚风, 八风伤人, 内舍于骨解腰脊 节腠理之间为深痹也” 。 而其纲领, 可借《灵枢 ·寿夭 刚柔第六》为论: “病在阳者名曰风, 病在阴者名曰 痹, 阴阳俱病名曰风痹” 。 因此本文提出, 外风、 内痹 等厥阴风木气化施于肺藏, 凡以此为核心病因的病 证, 谓之 “肺风痹病” 。

“肺风痹病”有着由外及内多个层次, 病机核 心在于厥阴风木与少阳枢机。 在外者, 为 “肺风病” , 《素问·风论第四十二》 《金匮要略》皆论及肺风 病, 治从外风取法。 风病留而不去, 内舍则为深痹, 内外厥阴风木之气随之感应为病, 治从厥阴少阳取 法。 “诸痹不巳, 亦益内也” ( 《素问·痹论》 ) , 气舍 于阴血分, 则为 “积气” ( 《素问· 五藏生成第十》 ) , 为 “痹气” ( 《素问·逆调论第三十四》 ) , 终至痹之于 肺体, 而成 “肺痹” ( 《素问·痹论》 ) 。 “积气” 之病, 在病象、 病机上皆与今之肺气郁滞诸证相通, 治从 肺郁取法。 “痹气” “肺痹” 是从浅至深的两个阶段, 均言痹阻不通为患, 从络病论治可取效。

2. 肺风病论治述要 肺之外风可循国医大师晁 恩祥教授对过敏性鼻炎、 支气管哮喘、 慢性咳嗽等肺 病提出的 “从风论治” 的思路。 其论尊 “风为六淫之 首” “风之善行数变” “风性挛急” 等古义, 借《礼记》 《诸病源候论》 “风咳” 概念, 将刺激性、 挛急性之 阵咳、 顿咳或呛咳归之于风咳, 其经验方苏黄止咳胶 囊现已广泛应用于风咳为主要临床表现的感染后咳 嗽和咳嗽变异性哮喘等病 [4] 。

3. 从肝论治与和调少阳枢机述要 武维屏教授 提出肺病从肝论治 [5] , 首倡调肝理肺法治疗支气管哮 喘 [6-7] , 甚至应用于肺部癌症证治 [8] 。 崔红生教授更 进一步提出肺病从少阳枢机论治 [9] 。 自 《伤寒论》 “胸 胁苦满……或咳者, 小柴胡汤主之” 起, 柴胡剂治咳 喘已被医家重视。 许叔微讲 “小柴治咳值千金” , 柴 胡剂治咳喘, 即从枢机不利、 肝肺气机不和的病机关 键而入。 灵活应用诸柴胡剂治疗咳喘之患, 经方时方 皆可任用, 如大、 小柴胡汤、 四逆散、 过敏煎、 柴胡疏 肝散、 丹栀逍遥散等。 三焦气滞变生风、 火、 痰、 瘀、 虚等以及气郁气逆、 郁热上逆、 风阳妄动皆可循少阳 主枢之论, 从和调枢机取法, 天麻钩藤饮、 羚角钩藤 汤、 镇肝熄风汤等方药皆可临证化裁 [9] 。

4. 和调厥阴寒热错杂论治述要 和调厥阴风 木的一个重要方面是和调阴寒阳热之错杂。 比如激 素依赖型哮喘(steroid-dependent asthma, SDA) 的基 本病机特点为阴阳两虚, 寒热错杂, 痰阻血瘀 [10-11] 。 乌梅丸系仲景《伤寒论》 厥阴证主方, 集酸苦辛甘于 一方, 阴阳双调, 气血同治, 寒热同施, 标本兼顾, 能 够以杂治杂而兼理肝风, 与此时SDA证治特点恰相 吻合。 因此, 笔者常以乌梅丸作为SDA撤减激素过程 中的主方进行加减化裁, 疗效显著。 临证当详审其 阴阳之偏颇, 寒热之偏盛, 诱因之兼夹及时调整药 物比例, 加减化裁。 如以肝肾阴虚表现为主者, 重用 乌梅、 当归, 酌加白芍; 以肾阳虚为主者, 重用附子、 细辛、 桂枝; 痰热证明显者, 重用黄连、 椒目, 酌加黄 芩; 痰湿证明显者, 重用细辛、 桂枝、 干姜; 若由外感 风寒诱发加重者, 酌加炙麻黄、 防风; 因情志不遂, 肝气郁结而诱发加剧者, 酌加柴胡、 白芍。

5. 肺气郁滞从燥论治述要 久病肺气怫郁时, 在利气的基础上当从燥论治。 从燥论治与患者气机 郁滞、 肺金燥化的病机颇为合拍, 在学术和临床上有 指导意义 [12] 。 喻嘉言有感于 “古今治气郁之方, 用辛 香行气, 绝无一方治肺之燥者” , 创立清燥救肺汤以 “治诸气郁、 诸痿喘呕” 。 喻氏清燥救肺汤及其 “诸 气郁之属于肺者, 属于肺之燥也” , “诸痿喘呕之属于 上者, 亦属于肺之燥也” 的理论可参用于临床, 凡久 病肺气怫郁和伤阴化燥者多用此法。 临证时, 又明辨 病机, 或养阴和血以润燥, 或理气化痰以布津, 方药 常选用过敏煎、 贝母瓜蒌散、 沙参麦冬汤等加减 [12] 。 6. 肺痹病论治述要 痹于血、 痹于络, 甚至痹 于形者, 可见肺体有形之痹, 与现代医学肺间质病变 大致相当。 现代中医之 “肺痹” 有两层含义, 其一是 指继发性肺间质纤维化, 即由风湿免疫性疾病发展 而来, 如类风湿性关节炎、 皮肌炎、 硬皮病等引起的 肺间质纤维化; 其二是肺病日久, 久病入络, 气血痹 阻, 肺络瘀痹。

风湿免疫性疾病导致的继发性肺间质纤维化, 有关节、 皮肤等多系统累及者, 临床表现符合传统痹 证特点, 中医常以筋节之病、 痹之病论治, 雷公藤、 汉 防己等治痹方药现代依然广泛应用于继发性肺间质 纤维化的治疗, 疗效肯定。 慢性肺系疾患如肺间质纤 维化、 慢性阻塞性肺疾病等迁延不愈, 久病入络, 临 床表现以肺络痹阻、 肺痹特点为突出者, 当 “以通为 用” , 或理气化痰通络, 或活血化瘀、 散结通络, 或以 虫蚁搜剔, 搜风通络 [13-14] 。 如旋覆花汤、 鳖甲煎丸、 大黄蛰虫丸等法, 为医家提倡。

来源:中华中医药杂志 作者:毕伟博 崔红生

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