基于三焦痹学说探讨桂枝芍药知母汤治疗类风湿性关节炎的中医理论机制
痹症是由于风、寒、湿等外邪侵袭人体, 闭阻经络, 气血运行不畅所导致的, 以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利, 甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。而类风湿性关节炎属于中医痹症范畴。痹症的发生, 是由于腠理空疏, 营卫不固, 风寒湿邪得以乘虚侵袭所致, 因此, 《素问·痹论》云:“黄帝问曰:痹症安生?岐伯对曰:风寒湿三气杂至, 合而成痹也”。但因人体质不同, 风寒湿邪气的偏胜, 又分为行痹、痛痹、着痹、热痹。同时, 《黄帝内经》根据表邪不解内舍于脏腑的理论提出了肌痹、脉痹、骨痹、筋痹、肝痹、心痹、肺痹、肾痹、脾痹、肠痹等痹症概念。虽然痹症分类较多, 但其形成的病理机制基本相同, 均为外感、内伤导致络脉闭阻、气血不畅所致。而三焦痹的形成, 为三焦生理功能失常, 引起络脉闭阻, 发为三焦痹。
三焦痹症源流
三焦痹症学说是由清代喻嘉言《医门法律》根据《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》桂枝芍药知母汤主症, 将其分为上、中、下焦病症而提出的。他认为:“属连头眩, 即为上焦痹矣;温温欲吐, 中焦痹也;脚肿如脱, 下焦痹也”[1]。由此, 后世诸家也提倡三焦痹症学说, 如清代医家张璐在《张氏医通》中明确提出三焦痹之名, 且秉承喻嘉言之意, 将上、中、下焦痹合称为三焦痹进行论述, 其云:“诸肢节疼痛, 身体尪羸, 脚肿如脱, 头眩短气, 温温欲吐, 桂枝芍药知母汤主之, 此即总治三焦痹之法。头眩短气, 上焦痹也;温温欲吐, 中焦痹也;脚肿如脱, 下焦痹也;肢节疼痛, 身体尪羸, 筋骨痹也。由是观之, 当是风寒湿痹其营卫筋骨三焦之病”[2]。清代周扬俊《金匮玉函经二注》曰:“此风寒湿痹其荣卫, 三焦之病。头眩短气, 上焦痹也;诸肢节疼痛, 身体羸, 筋骨痹, 韵书以尪为火, 以羸为筋结也, 然湿多则肿, 寒多则痛, 风多则动”[3]。
三焦痹形成的病因病机
1.外邪侵袭, 三焦阻滞
《黄帝内经》首先提出风寒湿三邪外受是形成痹症的主要原因。《素问·痹论》说:“风寒湿三气杂至, 合而成痹也”。而外邪客犯, 首犯皮毛玄府。玄府皮毛为卫气所主司, 营行脉中, 卫行脉外, 卫气亏虚, 邪气内犯, 卫气闭郁, 玄府闭塞, 则三焦气化失常, 水液失布, 轻者水湿郁于皮肤肌腠, 表现为身痛、酸困, 重则水液内停, 或泛溢肌肤, 出现咳喘、水肿。水湿之邪日久, 由三焦内入于营血, 流注经络, 络脉闭阻, 则发为痹症。《灵枢·刺节真邪》云:“虚邪之中人也, 洒淅动形, 起毫毛而发腠理。其入深……留而不去, 则痹”;《灵枢·贼风》云:“此皆尝有所伤于湿气, 藏于血脉之中, 分肉之间, 久留不去……卒然喜怒不节, 饮食不适, 寒温不时, 腠理闭而不通。其开而遇风寒, 则气血凝结, 与故邪相袭, 则为寒痹”。因此, 风寒湿三邪是三焦痹形成的外在因素。
2.脏腑亏虚, 三焦气化失常
在人体生命活动中, 脏腑为本, 为气血津液生化之源。三焦-络脉沟通脏腑表里内外, 使人体成为一个有机整体。痹症之形成, 其根本原因在于脏腑亏虚, 三焦气化失常, 气血营卫不足, 以致风寒湿邪外袭, 所谓“邪之所凑, 其气必虚”。尤其肝、脾、肾三脏亏损, 使得三焦气液布化失常, 玄府不密, 邪气阻滞, 络脉瘀阻。如《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰:“寸口脉沉而弱, 沉即主骨, 弱即主筋, 沉即为肾, 弱即为肝”。这说明肝主筋、肾主骨, 筋骨同源, 肝肾亏虚可导致历节病的发生。《金匮要略·中风历节病》云:“盛人脉涩小, 短气自汗出, 历节疼不可屈伸, 此皆饮酒汗出当风所致”。阳气不足而痰湿偏盛之人, 由于卫外功能低下, 极易饮酒汗出受风, 外风内湿相合, 流注筋骨关节, 致气血凝滞而形成以疼痛为主的历节病。此外, 在《金匮要略》“风湿相搏”、“汗出当风, 或久伤取冷”、“汗出入水中浴”、“身劳汗出, 衣里冷湿, 久久得之”、“加被微风”等外邪致病中, 不乏伤阳、阳虚等因素, 即在正虚存在的情况下, 导致风寒湿之邪趁虚侵袭经络、流注关节, 阻碍气血运行形成痹症。其主要原因在于阳气不足、失于温运, 肌肤经络痹阻、失荣等, 表现有不通的疼痛、屈伸受限、不荣的酸困、不仁、倦怠以及受凉症状加重等。
3.湿是形成三焦痹症的关键病理因素
《说文解字》云:“痹, 湿病也”。由此表明, 古代医家认为痹症的形成湿为关键。而湿的形成与三焦功能失常密切相关。三焦为气化之本, 水液气化之道路, 水湿停滞, 必然为三焦气化不利所致。湿之所以成为致痹的关键因素, 是因湿为阴邪, 其性阴柔, 重浊黏滞, 并常与风寒杂合为患, 缠绵难去。内湿多因素体湿盛之人由于脾的运化功能不及, 水液不能通过三焦输布, 水湿凝聚而成。张仲景在论述痹症的治法方药中也重点突出了湿的病理因素。而湿又包括外湿和内湿两种病理因素。外湿得之于外感太阳寒湿之气, 由表之肌肤腠理而入, 郁闭肌腠, 它具有太阳病的发病特点, 同时也有湿邪的病变特征。《金匮要略·痉湿·病脉证第二》言:“太阳病, 关节疼痛而烦, 脉沉而细者, 此名湿痹”, 揭示了痹症与伤寒病在发病特点上关系密切, 如曹颖甫所云:“湿家之病, 起于太阳寒水”。内湿得之于脏腑之运化不及, 水湿内生, 而其核心脏腑在脾。脾为太阴湿土, 主运化水湿。脾虚不运, 津液不布, 水湿内停, 或下注而成泄, 或上泛而凌心肺, 或流注经脉关节, 或泛溢肌肤。水湿流注经脉关节, 阻滞经脉气血, 外引风寒湿之邪而为痹。次者, 肾为水脏, 内含元阳, 为“水火之宅”, 命门之火由三焦而布散, 阳化阴亦化。命门火动, 蒸腾三焦, 气化水液。肾阳亏虚, 三焦气化不行, 寒湿内留。说明外湿是形成历节病的重要条件之一。内湿多由于脾的运化功能不及, 水湿失运凝聚而成。内外之湿虽然有别, 但二者之间常互为影响, 互为因果。外湿困脾易滋生内湿, 脾虚不运, 水湿不化又易招致外湿。可见, 无论“外湿困脾”或“胃中素有湿热”都为痹症的发生提供了条件, 突出湿邪致痹理论。
三焦痹的治疗原则
1.其在皮者, 汗而发之
三焦痹症得之于外感风寒湿邪, 病起于太阳之标, 邪由皮毛而入, 宗《黄帝内经》治法, “其在皮者, 汗而发之” (《素问·阴阳应象大论》) , 开玄府以宣上焦气化, 使“上焦如雾”, 布洒津液如常。《素问·玉机真藏论》云:“是故风者百病之长也, 今风寒客于人, 使人毫毛毕直, 皮肤闭而为热, 当是之时, 可汗而发也”。因此, 痹证初期以外感风寒湿之邪为主, 邪气在表, 法当从汗而解。
2.但当利其小便
三焦痹症形成的关键病理因素为湿邪, 宗“治病求本”之思想, 治疗痹症以祛湿为要。而湿有内外之分, 外湿以祛风而燥湿, 因风能胜湿。从外所得, 由表而解。如羌活、防风之属, 祛风兼而除湿。而内湿但当燥湿、利湿、化湿。燥湿当温化, 湿化于内, 如张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中所谓“大气一转, 其气乃散”, 气化湿亦化。叶天士也指出:“夫痛则不通, 通字须究气血阴阳, 便是看诊要旨矣”。利湿当以甘淡渗利之品, 予湿以出路, 使湿从小便而去。《金匮要略·痉湿·病脉证治第二》曰:“湿痹之候, 小便不利, 大便反快, 但当利其小便”, 明确提出了治湿利小便法。
3.温阳化气, 重以调补肝脾肾
三焦痹症之根本在脏腑气血亏虚, 肌肤腠理不密, 风寒湿三气杂至。而脏腑亏虚重在脾及肝肾。痹之关键病理因素为湿邪。而内湿为重, 易引动外湿相杂其间。内湿因脾之运化不及, 湿浊内停, 治当以健脾燥湿, 佐以淡渗利湿。《素问·至真要大论》载:“湿淫于内, 治以苦热, 佐以酸淡, 以苦燥之, 以淡泄之”。肾为水脏, 内含元阳, “水火之宅”, 通过三焦而蒸化水液, 温润周身。火衰则三焦气化不布, 而水流成湿。肾主骨, 肾虚则水湿之邪流注关节, 痹阻血脉, 以成痹症。肝藏血而主疏泄, 统筋脉, 肝虚而疏泄不及, 气机阻滞, 水湿瘀阻, 筋脉失润, 宗筋失养, 发而为痹。故痹症之寒湿当以温化。因此, 三焦痹之虚证重在调补肝脾肾三脏, 以固其本。
桂枝芍药知母汤为治疗三焦痹之经典名方
桂枝芍药知母汤是出自张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中“诸肢节痛疼身体魁羸, 脚肿如脱, 头眩短气, 温温欲吐, 桂枝芍药知母汤主之”, 为治疗中风历节病症的主方。其常应用于治疗现代医学的类风湿关节炎、痛风等病症。汤本求真说:“本条是述慢性关节炎, 尤其如畸形性关节炎之证治”[4]。
历来多数注家以方测证, 认为本方主治历节病“湿热”证候或风寒湿外袭, 渐次化热伤阴, 如尤在径等。但结合本方主治的病因病机特点及方证内涵, 温阳化气, 祛风散寒, 除湿止痛更合仲景制方之本义。本方主治病症为:“诸肢节痛疼身体魁羸, 脚肿如脱, 头眩短气, 温温欲吐”。其病机为风寒湿侵袭筋骨, 流注关节, 阳气不能外达, 气血痹阻。根据桂枝芍药知母汤的主症, 可以将其分为上中下三焦痹病症。“诸关节疼痛”之“诸”表明其病症特点为关节的多发性或游历性的疼痛, 体现了外感风寒湿邪侵袭肌表, 经脉不利, 太阳表证的特点, 而疼痛是本方的主证。“头眩短气”为水湿停滞中焦, 脾虚不运, 清阳不升, 气血生化不足。故此, 以上二症病位均为在表在上, 属上焦痹病症;其“温温欲吐”, “温温”又作“愠愠”, 《说文解字》载:“愠, 怒也”, 段注“怨也”, 引申为烦闷不舒。中焦为水湿所困, 水停胃中, 胃气上逆则欲吐不吐, 烦闷不舒, 此属中焦痹病症;邪恋日久, 伤及正气, 身体消瘦而为“身体魁羸, 脚肿如脱”, 《说文解字》段注云:“魁, 羹斗也, 魁头大而柄长”, “羸, 瘦也”。此处当为肢体关节肿大, 而身体消瘦。是因风湿流注关节, 气血痹阻, 水湿集聚, 而形成关节肿胀。本病从初始感受邪气到形成典型的痹症临床表现, 必由邪气久居, 留积机体, 侵袭经脉气血之果。而本病缠绵, 久久难以根治, 以致痹症日久, 气血亏耗, 肝肾亏虚, 脾虚肉脱, 表现为形体消瘦。国医大师焦树德先生据此将类风湿性关节炎称为“尪痹”[5]。因此, “身体魁羸, 脚肿如脱”为下焦痹病症。从桂枝芍药知母汤的主症条文及病因病机来看, 本方主症为经典的三焦痹病症。
本方组方之严谨, 紧扣病因病机, 临床之应用疗效卓著, 因此, 清代医家李彣在《金匮要略广注》称赞“此一方而数方俱焉, 精义备焉, 诚治历节病之圣方”[6]。然本方功能主治自古诸多医家争论犹多, 因方中“知母”苦寒之故, 将其界定为寒热错杂病症, 有待商榷。笔者认为, 结合《神农本草经》中知母之功能主治及本病病机特点, 本方功能主治应为温经通络, 祛风散寒, 除湿止痛。方用桂枝、附子为君, 入少阴, 归下焦。桂枝辛甘温, 辛甘化阳, 温经通络, 活血止痛, 《神农本草经》谓其能“利关节”, 《名医别录》中载其“温筋通脉”;附子辛甘大热, 通行十二经, 长于温经散寒止痛, 《神农本草经》谓其能治“寒湿, 痿躄拘挛, 膝痛不能步行”, 二药合用, 能温经散寒, 通络止痛。湿为痹症之关键, 故重用白术甘温入脾胃中焦为臣, 以健脾化湿, 杜湿之源, 治之求本。麻黄、防风、生姜辛温走表, 入上焦, 开太阳, 一则风药入络, 透络达表, 散寒祛邪;二则开玄府以散邪逐寇;且防风长于祛风除湿止痛, 李时珍谓其为“风药中走卒”;且重用生姜可走表散邪, 入里之中焦可降逆化饮, 治疗“温温欲吐”之症。芍药之酸苦养营柔筋, 活血逐痹。知母苦寒, 《神农本草经》云:“除邪气, 肢体浮肿, 下水, 补不足, 益气”。因此知母之用, 一可利水消肿, 针对“脚肿如脱”对症选药, 其次, 本病症为阳气亏虚, 过用辛温发散易拔动阳根, 耗散正气, 故以知母、芍药之苦寒敛降为佐, 防其余药辛温发散药太过。使以甘草调和诸药, 且与芍药相合, 又能缓急舒筋止痛。全方合用, 通达三焦, 开玄府, 通经络, 宣痹通经止痛, 使正气复, 邪气去, 痹痛得蠲, 诸证得愈。
综上所述, 三焦痹症学说的提出是对中医痹症理论认识的进一步发展和完善, 更能全面的体现痹症形成机制, 这对临床痹症的中医治疗具有极大的指导意义。
参考文献
[1]清·喻嘉言.医门法律.北京:中医古籍出版社, 2002:110
[2]清·张璐.张氏医通.太原:山西科技出版社, 2010:127
[3] 清·周扬俊.金匮玉函经二注.北京:人民卫生出版社, 1990:88
[4][日]汤本求真.皇汉医学.北京:中国中医药出版社, 2012:114
[5] 焦树德.方剂心得十讲.北京:人民卫生出版社, 2012:9, 145-146
[6] 李彣.金匮要略广注.北京:人民卫生出版社, 1994:67
来源：中华中医药杂志 作者：张宝成 李雪萍 陈云慧 黄聪 魏蜀君 姚欢 高永翔