类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以周围关节对称性炎症为主的全身性自身免疫性疾病，反复的活动期病变，是加速病情进展、影响预后的关键。RA在中医学属“痹证”“历节病”等范畴，活动期RA临床表现多为关节肿痛、压痛、触之发热、疼痛夜甚或有刺痛、晨僵、皮下结节或伴有口渴、咽红、溲赤等症状，舌黯红，伴有瘀斑、瘀点，苔黄或黄腻，历代医家多将其归于“湿热痹”“瘀血痹”范畴。
梁清华，教授，博士研究生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖南省名老中医，湘雅名医，从医40余载，学验俱丰，治疗疑难杂病，疗效显著，尤其对类风湿关节炎的治疗见解独到。笔者有幸侍诊左右，受益匪浅，现将梁清华论治RA经验总结如下，以飨同道。
一
病因病机
梁清华认为脏腑内伤（肝肾不足、气血亏虚）、阴阳失调为RA的内在发病基础，以外感风、寒、湿、热、毒邪为发病条件，以湿、热、毒、瘀为病理因素，强调湿热、毒瘀是RA活动期的重要病机[1]。
1
湿热痹阻
活动期RA常有关节肿痛、灼热、晨僵、皮下结节等临床特点，历代医家多将其归于“湿热痹”范畴。《素问·痹论篇》：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”是对“热痹”基本病因病机的概括。金·张从正《儒门事亲》曰：“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹”，提出了湿热致痹的理论。温病学派进一步发展了湿热致痹论，《温病条辨》：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼”，提出湿热毒邪是形成痹证的重要原因。叶天士在《临证指南医案》中云：“湿热流著，四肢痹痛”，“初病湿热在经，久则瘀热入络”。 强调湿热、瘀血等是痹证的重要病理因素[2]。流行病学调查发现湿热痹阻证为RA活动期最常见的证候类型[3-5]，现代不少医家认为湿热、热毒、瘀血是RA活动期的重要病机[6-8]。
梁清华认为湿热痹阻是RA活动期的重要病机，也是活动期发病的主要因素。湿热之邪的形成责之内生与外感两端。一是阳盛之体感受湿热及暑湿之邪或风寒湿痹经久不愈，邪留经络、蕴而化热；二是机体气血津液敷布失常，化湿内蕴，久郁变生湿热。内外湿热之邪相合，交阻经络关节肌肉，壅滞气血发为湿热痹[9]。湿为阴邪，黏滞重浊，易伤阳气，阻碍气机，有形之湿邪积聚，湿郁化热，湿与热合，使“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”。湿热毒邪缠绵久恋，痹阻气血，病邪深入骨骱，胶着难祛，腐蚀筋骨气血，致关节肿痛僵硬诸症，发为持续的关节滑膜炎症，甚至导致骨破坏；湿热瘀阻是活动期RA的重要致病机制及骨破坏的病理关键[10]。
2
毒邪蕴结
在中医学中，毒专指毒邪，病情重笃、病势急骤、损伤广泛多有毒，病情缠绵顽固者常蕴毒，症见肿胀秽浊者多有毒，火热炽盛者多化毒[11]。毒有内外之分，外毒主要随六淫外邪而入，如《成方便读》：“毒者，火邪之盛也。”内毒，指内生之毒，主要是脏腑功能紊乱、阴阳气血失调，使机体内的生理及病理产物不能及时排除，造成偏盛或郁结不解而生，既是病理产物又是新的致病因素[11]。俞嘉言：“内因者，醇酒厚味之热毒，郁怒横结之火毒”。活动期RA患者多关节肿胀灼热、疼痛、屈伸不利、晨僵，久之关节畸形，变证丛生，其病情重笃、病势急骤、损伤广泛、病位深入骨骱经隧，病情缠绵顽固难愈，非一般风、寒、湿、热之邪所致，故活动期RA具有发作上的暴戾性、进展上的侵蚀性与治疗上的顽固性，符合中医学毒邪致病的特点[12]。因此，梁清华认为，RA活动期实属湿热毒邪为患，且RA活动期始终有毒邪的存在，主要为热毒、湿毒、瘀毒等[13-15]，“湿热毒瘀”是RA活动期的病机关键[10]。解毒排毒原则应贯穿于始终，要“观其脉证，知犯何以逆，随证治之”。
3
瘀血内阻
RA反复发作、迁延难愈，病久多夹瘀血，表现为关节疼痛固定，屈伸不利，关节畸形，肌肤甲错，皮下结节，舌质紫黯有瘀斑，脉涩等，属“瘀血痹”范畴。《临证指南医案·卷七·痹》：“初病湿热在经，久则瘀热入络。”《医林改错·痹症有瘀血说》中详细地论述了“瘀血为痹”。RA经络痹阻，气滞血瘀为痹，津停为痰，酿成痰浊瘀血，出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等，与RA出现微循环障碍和微小血管栓塞、高黏滞血证相吻合[16-17]。梁清华认为RA患者关节的疼痛、肿胀、功能受限与病变处缺血、缺氧、炎症反应密不可分，持续的滑膜炎症导致关节肿痛反复发作的现象可以归结是RA中医学湿热瘀阻的病理机制。
二
治则治法
梁清华以“急则治其标，缓则治其本”为治疗原则，针对RA活动期湿热毒瘀的病机特点，确立了“清热祛湿解毒、活血化瘀通络”的治疗方法，有利于控制病情。湿热互为因果，尤为难解，湿热两清，截断病势，除热、瘀、毒生化之源;正气不足，外邪侵袭，邪毒壅滞，留于筋骨、经脉，脉络瘀阻，故辅以活血化瘀、通络止痛之品，搜剔络邪，畅利气机，祛邪务尽。热盛则耗气津伤，日久常兼有阴虚之表现，应注意养阴，使清热利湿不伤阴，养阴除热，相得益彰。
《脾胃论》曰：“故脾胃先受之，或身体沉重……或为痹……”，“中气不足……走窜周身之经络而成痹”。脾胃虚弱与痹病的发生发展密切相关。“四季脾旺不受邪”，梁清华在治疗活动期RA时喜辅以益气健脾之品，健脾运、顺气道、祛痰饮、清热毒，“气顺则一身之津液亦随气而行”（朱丹溪），使祛邪而不伤正，扶正更能祛邪。
三
经验方
痹肿消汤是梁师基于活动期RA“湿热毒瘀”的病机特点而确立的中药复方，由白花蛇舌草、藤梨根、肿节风、薏苡仁、络石藤、钻地风、川芎、丹参、延胡索、安痛藤、白芍、黄芪、当归、川牛膝、骨碎补、甘草等组成。方中白花蛇舌草、藤梨根、肿节风清热解毒；肿节风、薏苡仁、络石藤、钻地风祛风利湿通络；川芎、丹参、延胡索、安痛藤活血化瘀、通络止痛；黄芪、白芍、当归益气养血活血；骨碎补、川牛膝补益肝肾；甘草调和诸药。诸药合用，共奏清热祛湿解毒、活血化瘀通络、补益肝肾之功效。研究表明，痹肿消汤能显著改善RA患者的症状与体征，控制急性炎性反应，抑制RA患者关节骨质破坏，保护关节功能，具有与甲氨蝶呤相类似的免疫调节作用，且无明显的副反应[18-20]。RA为自身免疫性疾病，活动期多呈免疫亢进状态。现代药理研究表明，清热利湿解毒、活血通络药物具有抑制免疫反应、抗炎等作用[1，10，21-23]。本方寒热并用，攻补兼施，采用清热解毒祛湿、活血化瘀通络之治法，可使湿热得祛，毒邪得清，瘀血得化，经络得通，气血流畅，关节肌肉得血之濡养，正气恢复，顽疾早愈。
四
验案举隅
患者，女，58岁，2017年4月28日初诊。主诉：四肢关节肿痛5年，加重1个月。患者5年前开始出现双手近端指间关节、双腕关节、双膝关节肿胀，疼痛，局部发热，不红，伴有晨僵，气候变冷时明显，曾在当地医院按“风湿性关节炎”就诊，口服中西药治疗效果不显，甚而僵硬变形。1年前在某医院诊断为“类风湿关节炎”，给予甲氨蝶呤、生物制剂、糖皮质激素等治疗，症状缓解。1个月前因药物副作用自行停药，病情反复，并转求中医治疗。刻诊：双手、双腕、双膝关节肿痛，晨僵，活动受限，无口干，无发热，无口腔溃疡，睡眠欠佳，饮食一般，小便黄，大便基本正常。查体：双手、双腕、双膝关节肿胀，皮温高，压痛阳性，双手近端指间关节僵硬变形，屈伸不利；舌质黯红，苔薄黄、脉滑数，舌下脉络迂曲。实验室检查：CRP 76 mg/h，RF 60.6 Iu/mL，抗CCP抗体>1600 RU/mL，ESR 57 mm/h，血常规、肝肾功能未见异常。双手X检查：双手近端指间关节、腕关节间隙变窄，骨质疏松，考虑双手类风湿关节炎。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹病（湿热毒痹，瘀血阻络）。治法：清热解毒，祛风除湿，活血通络止痛。处方：黄芪15 g，白花蛇舌草15 g，藤梨根20 g，肿节风20 g，薏苡仁30 g，络石藤30 g，钻地风15 g，青风藤15 g，秦艽10 g，丹参15 g，白芍15 g，川芎10 g，当归10 g，地龙15 g，骨碎补10 g，川牛膝15 g，甘草3 g。7剂，水煎服，1剂/d，分两次服。
2诊：2017年5月5日，患者关节肿胀较前减轻，晨僵缓解，仍有疼痛，舌质暗红，苔薄黄，脉弦滑。在原方基础上加土鳖虫6 g，全蝎6 g，破血逐瘀。15剂，水煎服，1剂/d，分两次服。
3诊：2017年5月26日，患者关节肿痛较前减轻，晨僵较前明显缓解，纳差，舌质暗，苔薄，脉弦细，舌下脉络瘀斑减轻。前方减少清热利湿之药以防伤阴，减峻猛之虫类药，加强益气健脾以祛湿，养阴清热，养血补血，以祛邪而不伤正。处方：黄芪30 g，丹参15 g，白芍20 g，川芎10 g，当归10 g，茯苓10 g，白花蛇舌草15 g，藤梨根15 g，肿节风15 g，薏苡仁15 g，鸡血藤15 g，青风藤15 g，土鳖虫6 g，骨碎补15 g，川牛膝15 g，山药15 g，麦芽15 g，甘草3 g。15剂，水煎服，1剂/d，分两次服。
4诊：2017年6月16日，患者关节肿痛明显减轻，纳可，舌红，苔薄白，脉细。效不更方，土鳖虫有小毒，不能久用，故去之，改用乳香10 g，没药6 g，活血祛瘀止痛。水煎服，1剂/d，分两次服。
患者继服4周后，关节肿胀消退，遗留关节隐痛，复查CRP、ESR、RF恢复正常，抗CCP抗体滴度明显下降，病情终获缓解，予以原方调整，以巩固疗效。同时嘱患者注意保暖、防潮、防寒，定期复查调理，以防止疾病复发。患者近2年定期复查，坚持中药调理，未复发。
按语：本案为RA典型病例，以关节肿痛为主症，病情处于活动期。老年女性，肝肾亏虚，筋骨失养，外感风寒湿之邪乘虚而中，深入络脉、经脉，阻碍气血运行不畅，内生瘀血、湿毒，留滞筋骨。加之久病失治，湿热毒瘀蕴结日久，蚀伤骨质、经脉阻滞所致。方中白花蛇舌草、藤梨根、肿节风清热解毒，祛风除湿；薏苡仁、络石藤、钻地风、青风藤、秦艽利湿祛风通络；川芎、丹参、延胡索、安痛藤、地龙、川牛膝活血化瘀，通络止痛；黄芪、白芍、当归益气养血活血；骨碎补、川牛膝补益肝肾；甘草调和诸药。2诊时，患者疼痛未减，因其痛已久，“久病入络”，在原方基础上加土鳖虫、全蝎入络破血逐瘀，加强止痛祛风湿之力。3诊时，患者关节诸症缓解，遂减清热利湿之药以防伤阴，减峻猛之虫类药防祛邪伤正，同时加大黄芪用量，配以茯苓、山药益气健脾以祛湿，白芍、当归、鸡血藤养血补血荣络。4诊时，患者关节肿痛已缓解，但仍须巩固疗效，守通泄之法，去小毒之土鳖虫，改乳香、没药活血祛瘀止痛；久病营卫已伤，扶正祛邪同时并举，标本同治以固后效。