首页>偏方秘方>中医外科>骨伤科>风湿性关节炎>正文

类风湿关节炎 梁清华治则治法 经验方

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是以周围关节对称性炎症为主的全身性自身免疫性疾病,反复的活动期病变,是加速病情进展、影响预后的关键。RA在中医学属“痹证”“历节病”等范畴,活动期RA临床表现多为关节肿痛、压痛、触之发热、疼痛夜甚或有刺痛、晨僵、皮下结节或伴有口渴、咽红、溲赤等症状,舌黯红,伴有瘀斑、瘀点,苔黄或黄腻,历代医家多将其归于“湿热痹”“瘀血痹”范畴。
 
梁清华,教授,博士研究生导师,第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,湖南省名老中医,湘雅名医,从医40余载,学验俱丰,治疗疑难杂病,疗效显著,尤其对类风湿关节炎的治疗见解独到。笔者有幸侍诊左右,受益匪浅,现将梁清华论治RA经验总结如下,以飨同道。
 
病因病机
梁清华认为脏腑内伤(肝肾不足、气血亏虚)、阴阳失调为RA的内在发病基础,以外感风、寒、湿、热、毒邪为发病条件,以湿、热、毒、瘀为病理因素,强调湿热、毒瘀是RA活动期的重要病机[1]。
 
1
湿热痹阻
活动期RA常有关节肿痛、灼热、晨僵、皮下结节等临床特点,历代医家多将其归于“湿热痹”范畴。《素问·痹论篇》:“其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热。”是对“热痹”基本病因病机的概括。金·张从正《儒门事亲》曰:“痹病以湿热为源,风寒为兼,三气合而为痹”,提出了湿热致痹的理论。温病学派进一步发展了湿热致痹论,《温病条辨》:“湿聚热蒸,蕴于经络,寒战热炽,骨骱烦疼”,提出湿热毒邪是形成痹证的重要原因。叶天士在《临证指南医案》中云:“湿热流著,四肢痹痛”,“初病湿热在经,久则瘀热入络”。 强调湿热、瘀血等是痹证的重要病理因素[2]。流行病学调查发现湿热痹阻证为RA活动期最常见的证候类型[3-5],现代不少医家认为湿热、热毒、瘀血是RA活动期的重要病机[6-8]。
 
梁清华认为湿热痹阻是RA活动期的重要病机,也是活动期发病的主要因素。湿热之邪的形成责之内生与外感两端。一是阳盛之体感受湿热及暑湿之邪或风寒湿痹经久不愈,邪留经络、蕴而化热;二是机体气血津液敷布失常,化湿内蕴,久郁变生湿热。内外湿热之邪相合,交阻经络关节肌肉,壅滞气血发为湿热痹[9]。湿为阴邪,黏滞重浊,易伤阳气,阻碍气机,有形之湿邪积聚,湿郁化热,湿与热合,使“热得湿而愈炽,湿得热而愈横”“热附血而愈觉缠绵,血得热而愈形胶固”。湿热毒邪缠绵久恋,痹阻气血,病邪深入骨骱,胶着难祛,腐蚀筋骨气血,致关节肿痛僵硬诸症,发为持续的关节滑膜炎症,甚至导致骨破坏;湿热瘀阻是活动期RA的重要致病机制及骨破坏的病理关键[10]。
 
2
毒邪蕴结
在中医学中,毒专指毒邪,病情重笃、病势急骤、损伤广泛多有毒,病情缠绵顽固者常蕴毒,症见肿胀秽浊者多有毒,火热炽盛者多化毒[11]。毒有内外之分,外毒主要随六淫外邪而入,如《成方便读》:“毒者,火邪之盛也。”内毒,指内生之毒,主要是脏腑功能紊乱、阴阳气血失调,使机体内的生理及病理产物不能及时排除,造成偏盛或郁结不解而生,既是病理产物又是新的致病因素[11]。俞嘉言:“内因者,醇酒厚味之热毒,郁怒横结之火毒”。活动期RA患者多关节肿胀灼热、疼痛、屈伸不利、晨僵,久之关节畸形,变证丛生,其病情重笃、病势急骤、损伤广泛、病位深入骨骱经隧,病情缠绵顽固难愈,非一般风、寒、湿、热之邪所致,故活动期RA具有发作上的暴戾性、进展上的侵蚀性与治疗上的顽固性,符合中医学毒邪致病的特点[12]。因此,梁清华认为,RA活动期实属湿热毒邪为患,且RA活动期始终有毒邪的存在,主要为热毒、湿毒、瘀毒等[13-15],“湿热毒瘀”是RA活动期的病机关键[10]。解毒排毒原则应贯穿于始终,要“观其脉证,知犯何以逆,随证治之”。
 
3
瘀血内阻
RA反复发作、迁延难愈,病久多夹瘀血,表现为关节疼痛固定,屈伸不利,关节畸形,肌肤甲错,皮下结节,舌质紫黯有瘀斑,脉涩等,属“瘀血痹”范畴。《临证指南医案·卷七·痹》:“初病湿热在经,久则瘀热入络。”《医林改错·痹症有瘀血说》中详细地论述了“瘀血为痹”。RA经络痹阻,气滞血瘀为痹,津停为痰,酿成痰浊瘀血,出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等,与RA出现微循环障碍和微小血管栓塞、高黏滞血证相吻合[16-17]。梁清华认为RA患者关节的疼痛、肿胀、功能受限与病变处缺血、缺氧、炎症反应密不可分,持续的滑膜炎症导致关节肿痛反复发作的现象可以归结是RA中医学湿热瘀阻的病理机制。
 
治则治法
梁清华以“急则治其标,缓则治其本”为治疗原则,针对RA活动期湿热毒瘀的病机特点,确立了“清热祛湿解毒、活血化瘀通络”的治疗方法,有利于控制病情。湿热互为因果,尤为难解,湿热两清,截断病势,除热、瘀、毒生化之源;正气不足,外邪侵袭,邪毒壅滞,留于筋骨、经脉,脉络瘀阻,故辅以活血化瘀、通络止痛之品,搜剔络邪,畅利气机,祛邪务尽。热盛则耗气津伤,日久常兼有阴虚之表现,应注意养阴,使清热利湿不伤阴,养阴除热,相得益彰。
 
《脾胃论》曰:“故脾胃先受之,或身体沉重……或为痹……”,“中气不足……走窜周身之经络而成痹”。脾胃虚弱与痹病的发生发展密切相关。“四季脾旺不受邪”,梁清华在治疗活动期RA时喜辅以益气健脾之品,健脾运、顺气道、祛痰饮、清热毒,“气顺则一身之津液亦随气而行”(朱丹溪),使祛邪而不伤正,扶正更能祛邪。
 
经验方
痹肿消汤是梁师基于活动期RA“湿热毒瘀”的病机特点而确立的中药复方,由白花蛇舌草、藤梨根、肿节风、薏苡仁、络石藤、钻地风、川芎、丹参、延胡索、安痛藤、白芍、黄芪、当归、川牛膝、骨碎补、甘草等组成。方中白花蛇舌草、藤梨根、肿节风清热解毒;肿节风、薏苡仁、络石藤、钻地风祛风利湿通络;川芎、丹参、延胡索、安痛藤活血化瘀、通络止痛;黄芪、白芍、当归益气养血活血;骨碎补、川牛膝补益肝肾;甘草调和诸药。诸药合用,共奏清热祛湿解毒、活血化瘀通络、补益肝肾之功效。研究表明,痹肿消汤能显著改善RA患者的症状与体征,控制急性炎性反应,抑制RA患者关节骨质破坏,保护关节功能,具有与甲氨蝶呤相类似的免疫调节作用,且无明显的副反应[18-20]。RA为自身免疫性疾病,活动期多呈免疫亢进状态。现代药理研究表明,清热利湿解毒、活血通络药物具有抑制免疫反应、抗炎等作用[1,10,21-23]。本方寒热并用,攻补兼施,采用清热解毒祛湿、活血化瘀通络之治法,可使湿热得祛,毒邪得清,瘀血得化,经络得通,气血流畅,关节肌肉得血之濡养,正气恢复,顽疾早愈。
 
验案举隅
患者,女,58岁,2017年4月28日初诊。主诉:四肢关节肿痛5年,加重1个月。患者5年前开始出现双手近端指间关节、双腕关节、双膝关节肿胀,疼痛,局部发热,不红,伴有晨僵,气候变冷时明显,曾在当地医院按“风湿性关节炎”就诊,口服中西药治疗效果不显,甚而僵硬变形。1年前在某医院诊断为“类风湿关节炎”,给予甲氨蝶呤、生物制剂、糖皮质激素等治疗,症状缓解。1个月前因药物副作用自行停药,病情反复,并转求中医治疗。刻诊:双手、双腕、双膝关节肿痛,晨僵,活动受限,无口干,无发热,无口腔溃疡,睡眠欠佳,饮食一般,小便黄,大便基本正常。查体:双手、双腕、双膝关节肿胀,皮温高,压痛阳性,双手近端指间关节僵硬变形,屈伸不利;舌质黯红,苔薄黄、脉滑数,舌下脉络迂曲。实验室检查:CRP 76 mg/h,RF 60.6 Iu/mL,抗CCP抗体>1600 RU/mL,ESR 57 mm/h,血常规、肝肾功能未见异常。双手X检查:双手近端指间关节、腕关节间隙变窄,骨质疏松,考虑双手类风湿关节炎。西医诊断:类风湿关节炎。中医诊断:痹病(湿热毒痹,瘀血阻络)。治法:清热解毒,祛风除湿,活血通络止痛。处方:黄芪15 g,白花蛇舌草15 g,藤梨根20 g,肿节风20 g,薏苡仁30 g,络石藤30 g,钻地风15 g,青风藤15 g,秦艽10 g,丹参15 g,白芍15 g,川芎10 g,当归10 g,地龙15 g,骨碎补10 g,川牛膝15 g,甘草3 g。7剂,水煎服,1剂/d,分两次服。
 
2诊:2017年5月5日,患者关节肿胀较前减轻,晨僵缓解,仍有疼痛,舌质暗红,苔薄黄,脉弦滑。在原方基础上加土鳖虫6 g,全蝎6 g,破血逐瘀。15剂,水煎服,1剂/d,分两次服。
 
3诊:2017年5月26日,患者关节肿痛较前减轻,晨僵较前明显缓解,纳差,舌质暗,苔薄,脉弦细,舌下脉络瘀斑减轻。前方减少清热利湿之药以防伤阴,减峻猛之虫类药,加强益气健脾以祛湿,养阴清热,养血补血,以祛邪而不伤正。处方:黄芪30 g,丹参15 g,白芍20 g,川芎10 g,当归10 g,茯苓10 g,白花蛇舌草15 g,藤梨根15 g,肿节风15 g,薏苡仁15 g,鸡血藤15 g,青风藤15 g,土鳖虫6 g,骨碎补15 g,川牛膝15 g,山药15 g,麦芽15 g,甘草3 g。15剂,水煎服,1剂/d,分两次服。
 
4诊:2017年6月16日,患者关节肿痛明显减轻,纳可,舌红,苔薄白,脉细。效不更方,土鳖虫有小毒,不能久用,故去之,改用乳香10 g,没药6 g,活血祛瘀止痛。水煎服,1剂/d,分两次服。
 
患者继服4周后,关节肿胀消退,遗留关节隐痛,复查CRP、ESR、RF恢复正常,抗CCP抗体滴度明显下降,病情终获缓解,予以原方调整,以巩固疗效。同时嘱患者注意保暖、防潮、防寒,定期复查调理,以防止疾病复发。患者近2年定期复查,坚持中药调理,未复发。
 
按语:本案为RA典型病例,以关节肿痛为主症,病情处于活动期。老年女性,肝肾亏虚,筋骨失养,外感风寒湿之邪乘虚而中,深入络脉、经脉,阻碍气血运行不畅,内生瘀血、湿毒,留滞筋骨。加之久病失治,湿热毒瘀蕴结日久,蚀伤骨质、经脉阻滞所致。方中白花蛇舌草、藤梨根、肿节风清热解毒,祛风除湿;薏苡仁、络石藤、钻地风、青风藤、秦艽利湿祛风通络;川芎、丹参、延胡索、安痛藤、地龙、川牛膝活血化瘀,通络止痛;黄芪、白芍、当归益气养血活血;骨碎补、川牛膝补益肝肾;甘草调和诸药。2诊时,患者疼痛未减,因其痛已久,“久病入络”,在原方基础上加土鳖虫、全蝎入络破血逐瘀,加强止痛祛风湿之力。3诊时,患者关节诸症缓解,遂减清热利湿之药以防伤阴,减峻猛之虫类药防祛邪伤正,同时加大黄芪用量,配以茯苓、山药益气健脾以祛湿,白芍、当归、鸡血藤养血补血荣络。4诊时,患者关节肿痛已缓解,但仍须巩固疗效,守通泄之法,去小毒之土鳖虫,改乳香、没药活血祛瘀止痛;久病营卫已伤,扶正祛邪同时并举,标本同治以固后效。

上一篇:治痹五要

下一篇:中医学认为 风湿病即痹证痹病

返回首页

相关

推荐

站内直通车

首页偏方养生方剂书籍中药秘方药图疗法药方方集视频穴位内科外科妇科男科口腔喉科 鼻炎眼科耳科儿科肠胃泌尿肝胆肛肠骨科神经呼吸皮肤肿瘤美容保健延寿心脑
返回顶部