广东省湛江中心人民医院 钟邱，林凯，苏小霖，吴养
摘要 目的：探讨四妙散加味联合针灸推拿治疗膝关节骨性关节炎临床疗效。方法：将 76 例确诊为膝关节骨性关节 炎且中医证型属于湿热痹阻的患者纳入研究并随机分组，对照组 40 例予塞来昔布治疗，观察组 36 例则采用四妙散 加味联合针灸推拿治疗，1 个月为 1 个疗程。比较 2 组患者临床综合疗效及关节疼痛、晨僵及功能活动（WOMAC 积 分）改善情况；观察不良反应情况。结果：2 组患者症状均缓解，但各指标改善方面观察组均更显著，差异具统计学意 义；对照组 3 例出现胃肠不适，观察组则无不良反应。结论：四妙散加味联合针灸推拿治疗膝关节骨性关节炎疗效显 著，较塞来昔布而言，患者临床症状、关节症状及功能的改善情况均更显著，值得推广。
关键词 四妙散加味；针灸推拿；膝关节骨性关节炎；临床观察
膝关节骨性关节炎（KOA）又称为退行性关节 病，是临床常见的骨关节疾病，以关节疼痛、肿胀为主 要临床表现。本病多见于中老年女性，我国发病率为 50% ～ 80%，随年龄升高，发病率成逐渐升高趋势，严 重影响患者生活质量 [1] 。KOA 治疗药物较多，对乙酰 氨基酚、COX-2 抑制剂、糖皮质激素等抗炎镇痛药物 的应用可改善大多患者的临床症状，但部分患者常因 难以耐受各类副作用而影响治疗。如何提高本病的 临床疗效并且不增加不良反应已成为研究的热点及 难点，我们应用四妙散加味联合针灸推拿治疗 KOA， 疗效显著，现报道如下。
资料与方法
1 诊断标准
参照《中医病症诊断疗效标准》 [2] 。
2 纳入标准
①符合诊断标准，并且已知情同意者；②中医证 型属湿热痹阻；③受试者自身无严重疾病；④年龄 38 ～ 70 岁；⑤所有患者均经我院医学伦理会审核通 过。
3 排除标准
①女性患者尚处在哺乳期或妊娠期，不便纳入者； ②中医证型不符；③肝肾功能严重损伤；④精神病不 能配合治疗；⑤受试药物过敏；⑥存在类风湿性关节 炎等其他能引起关节疼痛的疾病者。
4 一般资料
病例均为我院 2014 年 7 月—2015 年 6 月确诊为 KOA 且中医证型属于湿热痹阻患者 76 例，采用随机 数据表法进行分组，观察组 36 例，男 15 例，女 21 例； 年龄（42.74±8.39）岁；病程（22.14±8.37）月；X 线诊 断分期（参照《骨关节炎诊治指南》）：I 期 3 例，Ⅱ期 12 例，Ⅲ期 19 例，Ⅳ期 2 例。对照组 40 例，男 16 例， 女 24 例；年龄（41.86±8.07）岁；病程（21.36±8.48） 月；X 线诊断分期：I 期 4 例，Ⅱ期 14 例，Ⅲ期 19 例， Ⅳ期 3 例。2 组年龄、性别、病程、分期等资料均无统 计学差异，具可比性。
5 治疗方法
5.1 对 照 组 塞 来 昔 布（辉 瑞 制 药，批 准 文 号 J20030098），200mg/ 次，2 次 /d。 5.2 观察组 采用针灸推拿联合四妙散加味治疗。 5.2.1 针刺治疗 均用 0.25mm×40mm 华佗牌一次 性针灸针进行操作，进针前嘱患者平卧，安抚并消除 其紧张及顾虑，以免发生晕针。针灸时选取阳陵泉、阴 陵泉、内犊鼻、外犊鼻、梁丘、血海、足三里、太溪等穴 位。垂直进针，施予平补平泻法，得气后留针 30min。 5.2.2 推拿治疗 嘱患者仰卧，通过揉法和滚法使膝 关节周围肌肉放松；点按足三里、内犊鼻、阳陵泉、外 犊鼻、委中；以拇指患者对患者髌骨上下缘进行轻揉 3 ～ 5 次；以五指对患者髌骨向上提捏，次数以 3 ～ 5 次为宜；握住踝部，依据患者关节活动度顺时针和逆 时针交替运动 3 ～ 5 次；最后再以揉法和滚法使关节 周围肌肉方式。推拿时间 0.5h 为宜，2 次 / 周。 5.2.3 中药汤剂 方选用自拟四妙散加味，由川牛 膝、苡米、防己、连翘、木瓜各 10g，苦参、秦艽、苍术、生 地、赤芍各 10g，黄柏 5g，忍冬藤15g，并随症加减，药 物均由我院中药房统一代煎，150mL/ 次，2 次 /d，所有 治疗手段均以 1 个月为疗程。
6 观察指标
观察 2 组患者关节疼痛、晨僵及功能活动的改善 情况。采用 WOMAC [5] 指数评分方法，将患者关节疼 痛、晨僵及功能活动的程度从无、轻、中、严重到非常 严重分别以 0 ～ 4 分表示。其中关于疼痛的项目共 5 项，总分 20 分；关于僵硬 2 项，总分 8 分；关于关节功 能活动 17 项，总分 68 分。观察 2 组临床综合疗效及 不良反应差异。
7 统计学方法
采用 SPSS13.0 软件，均采用双侧检验，统计前对 数据进行正态分布检测，计量资料用（x _ ±s）表示，比 较用 t 检验，率用卡方检验；P<0.05：差异有统计学意 义。 疗效观察
1 疗效指标
参考《中医病证诊断疗效标准》疗效标准，治愈： 无关节疼痛及肿胀，活动功能正常；好转：关节疼痛、 肿胀减轻，活动功能好转；未愈：关节疼痛及肿胀无变 化。
2 结果
2.1 WOMAC 积分比较 经治疗后，2 组患者症状均 比治疗前缓解（P<0.05）；各指标改善方面观察组均更 显著（P<0.05），见表 1。
2.2 综合疗效比较 对照组 3 例出现胃肠不适，观察 组则无，组间比较不良反应发生率相仿；2 组治愈及好 转例数组间单独比较无显著差异，P>0.05；观察组有 效率更高，差异显著，P<0.05，见表 2。
讨 论
KOA 是一种由于人体机能衰退而导致的退行性 疾病，中老年人多见，严重影响患者的生活质量。本 病病变部位并非局限于软骨，而是牵涉至整个关节。 KOA 的病因还未被完全阐明，多数学者认为长期超 负荷负重及关节退化是重要的的发病基础。治疗上 本病尚缺乏特效药物，发病初期可采用非药物治疗， 通过减轻体重、适当的有氧运动等缓解疼痛，如仍未 缓解或反而加重，则需考虑药物治疗 [3] 。非甾体消炎 药有一定疗效，但由于药物副作用较大，应谨慎使用。 我们在临床中发现，中医对于 KOA 的治疗有较大的 优势，且自 2014 年采用中药、针灸及推拿联合的治疗 方案，积累丰富的经验。KOA 属“骨痹”“痹症”等范 畴，人至中年，肝肾亏虚，筋骨失养，寒湿邪乘虚侵入 关节，寒主收引，湿性凝滞，气机不畅故而关节疼痛肿 胀明显，寒湿日久不化，郁而化热，从而发展为湿热痹 症。我们认为，肝肾亏虚是本病的基本病机，清除湿 热为第一要务，补益肝肾不当可加重湿热，因此治以 清利湿热为主兼顾补益肝肾。
塞来昔布是特异性抑制 COX-2 作用的化合物， 对于改善炎症反应、缓解疼痛有显著效果，常用于缓 解本病的骨性疼痛，且对临床症状的改善有明显效 果，是中华医学会骨科协会推荐用于全身疼痛的一线 药物，因此本研究将其定位对照组用药。观察组采用 联合治疗方案，结果显示观察组患者症状及 WOMAC 积分的改善情况均更显著，临床总有效率更高，且未 增加不良反应。针刺选用阳陵泉、阴陵泉、内犊鼻、外 犊鼻、梁丘、血海、足三里、太溪等穴位，“经脉所过，主 治所及”，本研究选用犊鼻、膝眼可疏通膝关节经气， 条畅气血；太溪滋补肝肾；血海、阴陵泉共奏活血利湿 功效；足三里益气行血通络止痛。观察组采用针灸推 拿联合的治疗方案，可对患者膝关节形成有效刺激， 对于改善局部血运，减少炎症介质释放有显著效果， 减轻炎症反应，进而促进损伤关节的修复 [5] 。关节腔 血液循环的改善对于关节腔滑液的产生，减少关节面 摩擦及损伤有积极效果。有学者指出，针灸对于本病 的疗效是通过纠正机体免疫功能失衡实现的，同时还 具有清除自由基、抗氧化的作用，间接起到缓解关节 炎症的目的 [4] 。 湿热病邪已传于下焦，非治中可愈，故以四妙散 加味治疗，四妙散是临床治疗湿热痹证常用方，已广 泛应用于痛风性关节炎、膝关节骨性关节炎等证型属 于湿热痹症的关节疾病 [6] 。方中黄柏苦寒，善于清下 焦湿热，与苍术、薏苡仁合用具有显著的清利湿热功 效，患者肝肾亏虚为本，故以牛膝补益肝肾，标本并治； 防己、木瓜、秦艽、苦参共奏祛风除湿功效；湿热日久 耗伤阴液，津液亏虚，淤热内生，淤血不去新血不生， 故以生地、赤芍凉血消痈，生地还可养阴补血；患者气 营均有热像，故以连翘透热转气，加以忍冬藤既可加 强清热解毒功效的同时还具有通络功效。研究表明， 四妙散对于本病的急性炎症反应有抑制作用，可显著 降低炎性因子渗出及毛细血管通透性导致的疼痛、水 肿；苦参、生地及秦艽煎剂有抗炎、抗过敏作用；防己、 牛膝可以明显抑制血小板聚集，降低关节腔内高压状 态，牛膝还可提高机体免疫力 [7-8] 。因此，本研究观察 组用药无论是中医还是西医角度均有充实的理论支 持。临床上关于 KOA 应用中药、针灸联合推拿治疗 的相关研究报道甚少，且临床指标的选择较为单一， 本研究立足临床对于 KOA 临床疗效进行了较为全面 的论述，具有一定的临床及科研价值。综上，四妙散 加味联合针灸推拿治疗 KOA 疗效显著，值得推广。
参考文献
[1] 刘华，李化光 . 膝关节骨关节炎流行病学研究进展 [J]. 中国矫 形外科杂志，2013，21（5）：482-485.
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[8] 陈曦，曹向阳，刘志伟 . 中药内服外用治疗膝关节骨性关节炎 的疗效观察 [J]. 中医临床研究，2014，6（36）：106-107.