膝骨性关节炎 （Knee?Osteoarthritis， KOA） 又称退 行性骨关节炎， 属 “骨痹” 范畴。是由于关节软骨完整 性破坏以及关节边缘软骨下骨板病变导致的慢性关 节病， 初期表现为关节钝痛， 以后逐步加重， 可出现关 节肿胀、 变形、 活动受限等， 其特征性表现为活动及负 重后疼痛加重、 休息后缓解， 常伴有晨僵， 是中老年人 关节疼痛和致残的主要原因。随着世界人口老龄化 加快， 该病的发病率呈明显上升趋势 [1] 。中医证型多 样， 刘健 [2] 通过对 KOA 证型的回顾性分析发现， 肝肾 亏虚、 风寒湿痹是中老年 KOA 的主要证型。痹证分 虚实： 中年以后， 肝肾亏虚， 气血虚弱， 筋脉失养， 不荣 则痛， 乃成虚证； 风寒湿邪侵袭筋肉关节， 经脉气血瘀 阻不通， 不通则痛， 则为实证， 共同体现了肝肾亏虚、 风寒湿痹型膝骨关节炎本虚标实的病理特点。近年 来， 中医在缓解患者关节症状方面不但方法多、 疗效 确切， 而且中药价格合适， 越来越受到临床医生们及 患者的青睐。我们就近年来关于中医治疗中老年肝 肾亏虚、 风寒湿痹型 KOA 的情况进行归纳如下。
中药疗法
中药治疗方法多样， 主要包括中药口服、 中药热 熨及贴敷、 中药熏洗、 微波照射、 石蜡贴敷、 离子导入 等。陈宝军 [3] 治疗肝肾亏虚、 风寒湿痹型 KOA76 例， 治法上以补肝肾、 强筋骨以治本， 祛风湿、 散寒通络 止痛以治标。方用壮骨健膝方 （骨碎补， 杜仲， 桑寄 生， 独活， 土鳖虫， 生地黄， 秦艽， 鹿衔草， 肿节风， 川牛 膝） 水煎服， 早晚各 1 次， 1 剂 /d， 服药周期为 21d。治 疗后的有效率 94.7%， 远高于对照组 （口服美洛昔康 7.5mg/d）的 84.2%， 患者的关节症状得到明显改善， 且副作用极少。刘成祥 [4] 应用独活寄生汤 （川芎， 独 活， 茯苓， 秦艽， 党参， 当归， 桑寄生， 杜仲， 防风， 川牛 膝， 干地黄， 芍药， 甘草， 肉桂心， 细辛）治疗风寒湿痹 型 KOA， 水煎 200mL， 早晚各 1 次， 临床总有效率可达 90.48%， 明显优于口服布洛芬组。中药烫熨及贴敷疗 法均属于中医外治法， 是在中医基础理论的指导下， 将中药调制后施与局部皮肤， 药物直达病所发挥作 用。袁长深 [5] 采用自拟方 （爬山虎， 大黄， 九节风， 半 枫荷， 鸡血藤， 大力王， 刘寄奴， 透骨消， 豆豉姜， 七叶 莲， 宽筋藤， 千斤拨， 千年健， 五加皮） 烫熨加五方散膏 （生南星， 生半夏， 生川乌）贴敷疗法治疗风寒湿痹型 KOA 患者 60 例， 疗效显著， 全身毒副作用小。黄宇 [6] 应用三九贴 （白芥子， 甘遂， 威灵仙， 巴戟天， 肉桂， 白 芍， 川芎， 马钱子， 生南星， 三七， 血竭， 肿节风）贴敷 内膝眼、 外膝眼、 足三里、 大椎、 命门治疗阳虚寒凝型 KOA 患者 32 例， 能降低肿瘤坏死因子 -α（TNF-α） 和白介素 -1（IL-1） 的表达水平， 临床疗效确切。中 药熏洗疗法在临床应用中也越来越受到广大患者的 关注， 微波照射技术主要通过改善局部组织的血液循 环及其营养状态， 促进炎症的吸收和消退以及代谢产 物的排除。此外， 微波还通过缓解肌肉痉挛、 降低神 经兴奋性而起到镇痛作用 [7] 。魏宏强 [8] 治疗肝肾亏 虚型重度 KOA 患者 200 例， 采用独活寄生汤方加减 （独活， 桑寄生， 杜仲， 川牛膝， 细辛， 秦艽， 茯苓， 肉桂， 防风， 川芎， 党参， 当归， 芍药， 干地黄， 甘草， 痛甚加制 川乌； 湿甚者加薏苡仁， 苍术； 寒甚加干姜； 肾阴虚明 显去肉桂加枸杞， 肾阳虚明显加仙茅）熏洗联合微波 局部照射治疗， 分别于治疗前及治疗第 2、 4 周观察相 应临床指标。此两种治疗方法的联合使用能有效地 缓解中老年患者的膝关节症状， 在一定程度上避免了 关节置换手术带来的经济负担。石蜡贴敷法主要是 以 “寒者热之”为治疗大法， 石蜡具有良好的温热作 用， 从而达到温通筋脉， 温养关节的效果。马小娟 [9] 采用石蜡贴敷内、 外膝眼， 鹤顶， 梁丘， 足三里， 委中， 阿是穴， 关元， 肾俞， 气海治疗阳虚寒凝型 KOA， 以上 穴位配伍能达到温补肾阳、 强壮筋骨、 活血通络的作 用。中药离子导入疗法 [10] 是在基础理论的指导下， 将 中药、 经络穴位与离子导入相结合， 通过直流电将药 物离子经皮肤或者黏膜引入病变部位而发挥作用， 此 种治疗方法为治疗膝骨关节炎提供新途径。 张志刚 [11] 应用电脑中频电疗仪将中药液 （生麻黄， 桂枝， 制川乌 头， 制草乌头， 生大黄， 制马钱子）局部导入风寒湿痹 型 KOA 患者的患膝关节， 每次治疗 30?min， 1 次 /d， 经 过 1 个月的治疗， 患者的关节症状得到明显改善。
针灸疗法
近年来， 针灸治疗中老年 KOA 方法颇多， 主要包 括常规体针、 灸法、 刺络拔罐、 火针、 电针、 穴位注射、 小针刀等都临床上也得到了广泛应用， 且临床疗效显 著。相关研究 [12] 表明， 针刺主要通过镇痛、 抗炎及促 进软骨修复几个方面防治骨关节。炎彭美芳 [13] 采用 温针灸 （取穴内外膝眼， 足三里， 阴陵泉， 阳陵泉， 血 海， 梁丘及鹤顶） 与中药 （威灵仙， 独活， 细辛， 制草乌， 当归， 生黄芪， 怀牛膝， 丹参， 鸡血藤， 三七， 川芎， 乳 香， 没药， 甘草） 内服外敷结合的方法治疗风寒湿痹型 KOA 患者 26 例， 患者膝关节疼痛程度得到明显改善， 此种方法起到内外结合， 相互促进， 缩短疗程， 提高疗 效的作用。许会忠 [14] 将针灸与刺络放血拔罐相结合 治疗 KOA 患者 50 例， 取患者阿是穴、 犊鼻、 血海、 三 阴交、 内膝眼、 阳陵泉、 梁丘穴采用平补平泄法进行针 刺， 寒湿者加足三里、 阴陵泉针刺， 风寒者加风市、 风 府针刺， 肝肾亏虚者加太溪、 太冲针刺治疗。临床有 效率 100%， 明显高于单纯针刺治疗组。火针法是指 标记针刺穴位， 常规消毒， 点燃酒精灯， 烧红针身前中 端， 疾进疾出的方法， 具有温经散寒、 疏筋通络、 活血 止痛的作用。李彬 [15] 用火针针刺阿是穴、 梁丘、 血海、 内外膝眼、 阳陵泉为基础， 肾虚髓亏加刺悬钟， 证属阳 虚寒凝加刺关元， 属瘀血阻滞加刺足三里、 合谷。每 周针刺 2 次， 连续治疗 8 周， 收效良好， 关节症状得以 有效缓解。电针疗法是将针灸针与脉冲治疗仪连接， 可将微量电流导入治疗部位， 加强针感。包飞 [16] 应用 电针疗法治疗 KOA 患者 30 例， 选穴为内膝眼、 犊鼻、 鹤顶、 血海、 箕门、 梁丘、 足三里。采用连续波， 频率设 为 20HZ， 留针 20?min， 每周治疗 3 次， 治疗周期为 4 周。患者的关节功能恢复状况优于理疗组。穴位注 射法 [17] 是将药物注射到相关穴位的治疗方法。陆乾 人 [18] 采用电针加红花注射液穴位注射血海、 梁丘、 内 膝眼、 犊鼻、 阿是穴治疗 KOA 患者 40 例， 临床治愈 17 例， 显效 12 例， 有效 7 例， 无效 4 例， 总有效率高 达 90.0%。关节症状除绞锁外均有明显改善。小针刀 [19] 作为一种新型的中医微创技术， 近些年在缓解中老 年 KOA 关节症状方面取得了满意的疗效。主要通过 针刀直接作用于病变部位， 松解黏连组织、 刮除瘢痕、 消除挛缩， 达到恢复生物力学平衡， 改善微循环、 降低 骨内压， 刺激经络、 通畅气血的作用。丁方平 [20] 采用 小针刀配合手法松解治疗 KOA， 每周 1 次， 治疗周期 为 4 周， 对照组口服双氯芬酸钠胶囊。两种治疗方法 的近期疗效相当， 而治疗组的远期疗效明显优于对照 组。彭溶 [21] 的临床研究结果提示， 针刀能从恢复膝关 节生物力学平衡， 降低病变部位张力等几个方面改善 KOA 患者的关节状态。
推拿疗法
推拿手法通过作用在与膝关节功能活动有密切 相关的的肌肉、 ?韧带及穴位上， 促进气血流通， 修复 组织损伤， 恢复膝关节力学平衡， 从而起到滑利关节、 消除关节肿胀、 增加关节活动度、 恢复关节功能的作 用。王建国 [22] 采用推拿整复手法治疗 KOA 患者 36 例， 操作手法： 揉膝法、 整复手法、 拿推髌骨法。治疗 24?d 后， 临床有效率 91.6%。宁煜 [23] 采用针刀松解联 合中医手法治疗 KOA 患者 73 例， 解除膝关节高应力 点， 调节膝关节周围肌肉、 软组织力学平衡， 临床疗效? 显著。
中医综合疗法
仇荣富 [24] 采用以中医手法为主的综合疗法治疗 KOA， 治疗手法主要包括滚法、 屈膝推拉法、 推磨髌骨 法、 压磨髌骨法并结合导引治疗及局部红外线理疗， 结果显示： 以中医手法为主的综合治疗有效率 96.1%， 明显高于芬酸钠胶囊组 82.6%。瞿佶 [25] 采用中医三 联疗法 （中药内服、 药袋外敷及推拿手法治疗相结合） 治疗 KOA， 以益气化瘀利水方 （生黄芪， 防己， 淫羊藿， 当归， 土鳖虫， 苍术， 怀牛膝）为基础， 风寒湿痹加独 活， 桂枝， 威灵仙； 肝肾阴亏加用熟地?黄精?知母。华 伤膝Ⅰ号方 （羌活， 独活， 白芷， 丁香， 干姜， 续断， 桂 枝， 透骨草， 花椒， 苍术， 红花， 威灵仙， 川芎， 当归尾， 生川乌， 生草乌） 制成药袋， 热熨患膝。推拿手法与以 上方法相结合， 临床有效率高 100%， 临床治愈及显效 病例数均高于对照组 （塞来昔布胶囊口服， 扶他林乳 胶剂涂搽） 。 《素问 · 脉要精微论》 有 “膝为筋之府” 的 说法， 即认为膝关节的治疗应以治筋为主。有专家 [26] 在 “筋为骨用” 经筋理论指导下， 根据膝关节病变部位 的不同进行综合治疗。髌骨无明显倾斜， 用手法点穴 加功能锻炼进行治疗； 若髌骨向外侧倾斜， 外侧边缘 不伴有超出股骨外髁边缘， 应用针刀松解髌骨外侧紧 张的支持带进行治疗。临床结果表明， 基于经筋理论 下的中医综合疗法能有效地改善关节功能， 对提高患 者的生存质量有重要的意义。
结 语
中医认为， 肝主筋， 肾主骨， 肝肾同源， 中年之后， 肾气亏虚， 不能主骨生髓， 亦不能充养肝气， 肝气亏虚 则导致肝血虚， 经脉失于涵养， 关节失于舒利。加之 风寒湿等外邪侵袭， 则成为肝肾亏虚、 风寒湿痹型痹 证。通过对近年来相关文献的分析， 缓解关节疼痛， 改善关节功能是中医治疗本病的关键。在中医整体 观念及辨证论治的理论指导下， 中药疗法主要通过补 益肝肾、 祛风除湿的药物配伍控制疾病发展， 缓解关 节疼痛的目的， 具有独特的优势和良好的前景， 蕴藏 着极大的潜力。针灸疗法及推拿疗法通过松解粘连， 改善局部循环， 促进炎症吸收， 恢复关节功能。中医 综合疗法的运用大大提高了临床疗效， 缓解关节症 状， 对改善病人生存状况有极其重要的意义。且总结 归纳近几年文献报道， 均未见明显毒副作用， 此类方 法值得在临床推广应用。