膝关节骨性关节病( KOA) 是一种膝关节软骨 退行性病变和继发骨质增生的慢性膝关节疾病。 临床上，患者常以膝关节疼痛、压痛或活动受限 等症状就诊。其发病与年龄、肥胖、遗传及外伤 等因素有关，临床流行病学研究表明老年女性的 发病率尤高，可能与老年妇女绝经后内分泌紊 乱，导致钙吸收、代谢紊乱，使部分关节骨量减 少或增生，常伴随关节软骨的修复重塑、软骨下 骨硬化以及软骨下骨囊肿和边缘骨赘形成 ［1］ 。 现代医学治疗 KOA 常采用药物和手术; 药物疗 法常用非甾体类抗炎药物，但长期服用会出现 胃溃疡、胃出血、肝肾损害等严重不良反应， 且停药后易复发; 人工关节置换手术对于膝骨 性关节炎只是其他疗法的补救措施，人工关节 不 可 能 真 正 模 拟 并 替 代 复 杂 的 人 体 关 节 结 构 ［2- 3］ 。本研究采用小针刀配合推拿治疗早中期 KOA，报告如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料
研究对象均选自北京市门头沟区中医医院 2013 年 6 月—2015 年 6 月骨科门诊或住院部收治 的早中期 KOA 患者共 108 例，均通过医院医学伦 理委员会批准。其中男 23 例，女 85 例; 年龄47 ～ 60 岁，平均( 53. 32 ±3. 18) 岁。采用随机数字表法 将患者分为对照组和观察组各 54 例，因操作特殊 性，术者及患者无法设盲，2 组患者性别、年龄、 疾病分级等资料比较，差异无统计学意义( P ＞ 0. 05) ，具有可比性。见表 1。
表 1
2 组基线资料比较
组别 性别( 例) 男 女 年龄 ( 岁，珋 x ± s) 分级( 例) 0 级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级
观察组 10 44 53. 13 ±3. 47 8 23 17 6
对照组 13 41 53. 65 ±2. 96 9 21 17 7
1. 2 诊断标准
参考中华医学会骨科学分会制定的 《骨关节 炎诊治指南》( 2007 年版) ［4 ］ : ①近 1 个月内反复 膝关节疼痛; ②X 线片( 站立或负重位) 示关节间 隙变窄、软骨下骨硬化和( 或) 囊性变、关节缘骨 赘形成; ③关节液( 至少 2 次) 清亮、黏稠，WBC ＜ 2 000 个/mL; ④ 中 老 年 患 者 ( ≥ 40 岁) ; ⑤晨僵≥3 min; ⑥活动时有骨摩擦音( 感) 。综合 临床症状、实验室及 X 线检查，符合① + ②条， 或① + ③ + ⑤ + ⑥条，或① + ④ + ⑤ + ⑥条，可 作出诊断。 KOA 影像学 Kellgren. Lawrence 的分级标准 ［5 ］ : 0 级: 正常; I 级: 关节间隙可疑变窄，可能有骨 赘; II 级: 有明显骨赘，关节间隙可疑变窄; Ⅲ 级: 中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，有硬化 性改变; IV 级: 大量骨赘，关节间隙明显变窄， 严重硬化性病变及明显畸形。
1. 3 纳入标准
符合 KOA 西医诊断标准，单膝发病; 轻中度 患者，即 Kellgren. Lawrence 分级为 0 ～ Ⅲ级者; 年 龄 40 ～75 岁; 签署知情同意书。
1. 4 排除标准
2 周内已接受其他有关治疗，可能会影响本研 究效应指标的患者; 膝关节周围皮肤条件不良者; 伴有严重心肝肾疾病者; 严重血液病患者; 严重 糖尿病患者; 关节严重畸形、残疾、丧失劳动能 力者; 有精神异常及不愿合作者。
2 治疗与观察方法
2. 1 治疗方法
2. 1. 1 观察组: 给予小针刀配合推拿治疗。①小针 刀治疗: 针刀操作人员已通过针刀专业机构规范 化培训，具体方法: KOA 患者痛点一般主要集中 在髌骨内、外上角，内、外侧副韧带附着点，髌 下脂肪垫及腘窝部肌腱末端等处。根据痛点的位 置，患者取仰卧位或俯卧位，用 5 mL 注射器抽取 2%利多卡因 2 mL + 生理盐水 2 mL，共4 mL。每 次取 2 ～3 个压痛点，常规消毒铺巾，用 4 号针刀 ( 汉章牌) 沿刀口线与肌纤维走向平行，按照四步 进针法 ［6 ］ ，针体垂直于骨面进入，至酸胀沉感明 显处纵行疏通剥离，有结节或条索者应予切开， 行提插切割，出针后按压针孔片刻，创可贴覆盖 针孔。术中注意勿使针刀及药液进入关节腔。术 毕嘱患者留观 30 min，无不适症状方可离开。1 次 /周。严格执行无菌操作，避免医源性感染。②推 拿治疗: 推拿操作人员已通过高年资医师规范化 培训，具体方法: 提拿、揉、按股四头肌远端; 研磨髌骨、推移髌骨; 提拿、揉、按、拨小腿后 侧及外侧肌肉; 摇膝、活动膝关节; 滚法收尾。
一般于针刀术后 2 天进行，2 次/周。治疗 2 周。
2. 1. 2 对照组: 给予推拿治疗，方法、疗程同观 察组。
2. 2 观察指标
2. 2. 1 VAS 评分: 分别于治疗前和治疗后 1 个月 进行 VAS 评分。在纸上划一条 10 cm 的横线，让 患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛 的程度。
2. 2. 2 Lysholm 评分 ［7 ］ : 包括 8 个方面的 34 项内 容。①跛行( 无记5 分，轻度/周期性记3 分，严重 /持续性记 0 分) ; ②支撑( 无记 5 分，手杖或拐记 2 分，不能负重记 0 分) ; ③交锁( 无记 15 分，有 卡感但无交锁记 10 分，偶有交锁记 6 分，经常交 锁记 2 分，检查时交锁记 0 分) ; ④不稳( 无记 25 分，体育运动中偶见记 20 分，体育运动中常见记 15 分，日常活动偶见记 10 分，日常活动常见记 5 分，每步都有记 0 分) ; ⑤疼痛: ( 无记 25 分，重 劳动偶有轻痛记 20 分，步行超过 2 km 或走后明显 痛记 10 分，步行不足 2 km 或走后明显痛记 5 分， 持续记 0 分) ; ⑥肿胀( 无记 10 分，剧烈运动后记 6 分，一般运动后记 2 分，持续记 0 分) ; ⑦爬楼 梯( 无受限记10 分，轻度受限记6 分，每次1 梯记 3 分，不能记 0 分) ; ⑧下蹲( 不受限记 5 分，轻度 受限记 4 分，屈膝小于 90°记 2 分，不能记 0 分) 。 总分为 100 分。
2. 2. 3 不良反应监测: 观察局部皮肤反应，如红 肿、感染等，若发现有其他不良反应如实记录。
2. 3 统计学方法
所有数据委托第三方进行数据库管理和统计 分析，采用 SPSS 17. 00 统计学软件进行处理。计 量资料以均数 ± 标准差( 珋 x ± s) 表示，比较用 t 检 验; 等级资料采用 Ｒidit 分析。P ＜ 0. 05 为差异有 统计学意义。
3 疗效观察
3. 1 疗效判定标准 ［ 8］
临床控制: 疼痛等症状消失，关节活动正常; 显效: 疼痛等症状基本消失，关节活动基本正常， 能参加正常工作; 有效: 关节仍有轻微疼痛、不 适感，关节活动轻度受限; 无效: 疼痛症状及关 节活动均无明显改善。
3. 2 结果
3. 2. 1 2 组临床疗效比较: 观察组总有效率为 94. 44%，显著高于对照组的 79. 63%，2 组比较差 异有统计学意义( P ＜0. 05) 。见表 2。
3. 2. 2 2 组治疗前后 VAS 评分比较: 2 组治疗后 VAS 评分均较治疗前降低( P ＜0. 05) ，观察组降低 程度明显高于对照组( P ＜0. 05) 。见表 3。
表 2 2 组临床疗效比较 ［ 例( %) ］
组别 例数 痊愈 显效 有效 无效 总有效率
观察组 54 24( 44. 44) 14( 25. 92) 13( 24. 07) 3( 12. 96) 51( 94. 44)
△
对照组 54 15( 27. 78) 17( 31. 48) 11( 23. 37) 11( 23. 37) 43( 79. 63)
表 3
2 组治疗前后 VAS 评分比较( 分，珋 x ± s)
组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前后差值
观察组 54 5. 02 ±1. 83 1. 77 ±0. 34 * 3. 27 ±1. 12 △
对照组 54 4. 73 ±1. 92 2. 58 ±1. 13 * 2. 24 ±1. 03
与治疗前比较，* P ＜0. 05; 与对照组比较，△P ＜0. 05
3. 2. 3 2 组治疗前后 Lysholm 评分比较: 2 组治疗 后 Lysholm 评分均较治疗前增加( P ＜ 0. 05) ，观察 组增加程度明显高于对照组( P ＜0. 05) 。见表 4。
表 4
2 组治疗前后 Lysholm 总评分比较( 分，珋 x ± s)
组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前后差值
观察组 54 51. 00 ±3. 67 90. 45 ±2. 05 * 40. 95 ±7. 12 △
对照组 54 49. 98 ±3. 45 81. 99 ±2. 88 * 32. 87 ±6. 76
与治疗前比较，* P ＜0. 05; 与对照组比较，△P ＜0. 05
4 讨论
KOA 属中医学 “膝痹病”范畴，因老年人气 血不足、营卫虚弱而易使风寒湿邪侵入，导致痹 阻筋脉、经络壅滞，不通则痛 ［9 ］ 。而长期的炎症 反应可损伤患者骨关节功能，并产生疼痛、磨损， 长期得不到治疗则会导致其发生骨化、钙化 ［10 ］ 。 研究表明，KOA 的发病机制为关节周围肌肉及肌 腱组织等发生慢性损伤性炎症，临床主要表现为 关节僵硬、关节活动受限或肌肉萎缩等症状，传 统治疗采取抗炎药物治疗，其疗程长、不良反应 大，且易出现复发等，进一步加重患者的痛苦。 KOA 最直接原因是膝关节周围软组织慢性炎 性损伤造成的粘连、瘢痕、挛缩甚至变性 ［6 ］ ，一 方面引起膝关节疼痛，另一方面影响关节功能。 针刀治疗 KOA 以治疗膝周软组织为主，对膝关节 周围张力异常增高的韧带具有有限松解作用。其 一旦得到松解，KOA 发病机制的恶性循环就可以 打破 ［11 ］ 。而手法治疗目的是尽快消除疼痛，改善 症状，促进关节功能恢复，所以对膝关节周围粘 连尽可能地充分松解 ［12 ］ ，两者合用，既解决关节 疼痛，又维持关节功能，使关节面的不良吻合关 系可在一定程度上得到恢复，关节的生物力学恢 复平衡可以促进关节软骨自身的修复，体现了中 医 “从筋论治”的思想。因此，2 组治疗后 VAS 评分均降低，说明 2 组均可改善疼痛症状，观察组 降低的程度明显高于对照组，说明观察组改善疼 痛程度更显著。主要体现功能评价的 Lysholm 评分 2 组治疗后也均有提高，说明 2 组均可改善关节功 能，提高生活质量，观察组提高的程度明显高于 对照 组。小 针 刀 联 合 推 拿 治 疗 总 有 效 率 为 94. 44%，明显高于传统推拿治疗的 79. 63%，表 明小针刀配合推拿治疗较传统治疗有较大优势， 可阻止骨关节周围组织病变，缩短治疗时间，减 轻患者痛苦。
综上所述，小针刀配合推拿治疗早中期 KOA 疗效确切，且治疗过程操作简单，不受环境和条 件限制，可减轻患者痛苦，提高其生活质量。
来源：北京中医药 作者：杨玉鑫 栗国强