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腰背酸痛古案今用

  姜某,男,29岁,2012年8月5日初诊。
 
  腰痛腰酸近1余年。刻下:腰背酸痛,背部冷,小便频,夜尿每日2次,大便尚可,心烦,夜寐不安,喜饮热水,偶有阳痿、早泄,舌淡苔薄白,脉象沉细无力。
 
  考虑再三,脉证相参,属肾阴阳两虚,水火皆亏,治宜温肾阳滋肾阴,拟以金匮肾气丸加减。开方之际,患者说自己曾服六味地黄丸三个月多,起初略有效果,时间长了没有作用,后来一个医生开了桂附地黄丸,喝了几天,症状加重,尤其晚上失眠。奇怪,患者肾阳虚明显,温肾应该有效,为何腰痛反而加重?踌躇之际,突然想到曾读《柳选四家医案》书首录一案:“阴亏于下,阳浮于上。服八味丸不效者,以附子走窜不能收纳耳。宜加减法,桂都气丸。”对呀,“阴亏于下,阳浮于上”正是这个患者的病机!心烦、夜寐不安应该是阳浮于上,同样服肾气丸无效。于是下定决心,处方:肉桂3克,熟地12克,山药9克,萸肉9克,泽泻6克,茯苓6克,丹皮6克,五味子3克,炒枣仁9克。5剂水煎服。
 
  8月10日二诊:患者欣喜而来,称服药后周身舒服,心烦、失眠好转,连性生活都好了很多,他还说:我看了你的方子,和以前的药没有多大区别,就是没有附子,开始吃药我还以为和以前药一样没效果,抱着试试,没想到效果这么好!于是于上方去炒枣仁,加龙骨、牡蛎各15克,继服5剂。后连续服用20余剂,痊愈停药。
 
  尝闻:“读书不如读案”,研究前辈医案,是学习临床的捷径。当时读《柳选四家医案》此案时,因为是开篇第一个,很认真并思考:没有症状,只有寥寥几句,如何知道效果?今临床一试,直叹古人曾不欺我,更叹其用药之精确。我们也可以进一步学习到:肾阳虚不是必用附子,“附子走窜”,有肾阳浮上,出现心烦、夜寐不安时,应当去之,当以“收纳”为主,阳气归于命门,是“肾主藏精”的生理特性,这也是六味地黄丸效果平平的原因。至于二诊加龙骨、牡蛎,也是为摄纳浮阳,原书邓氏按语提到:“附子既已不合,则桂亦恐碍浮阳,何不参介类以潜之。”

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