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五积散治疗腰痛医案举隅

腰痛多因感受外邪、内伤或跌扑损伤导致腰部经络阻滞,气血运行不畅,不通则痛,或因气血亏虚失于濡养,不荣则痛,引起腰部疼痛不适。腰痛为风湿科常见病,如强直性脊柱炎、类风湿关节炎、腰椎病等疾病。王莘智系湖南中医药大学风湿科主任医师,湖南中医药大学研究生导师。王莘智教授长期从事风湿免疫疾病的临床科研工作,运用中医药治疗风湿病经验丰富,现介绍其运用五积散治疗腰痛验案2则。
 
1 验案举隅
案例1:患者,女,54岁,初诊:2019年1月29日。主诉:反复腰部疼痛1年余。现病史:患者1年前因劳累后出现腰部疼痛,以酸痛为主,受凉后加重,不能久坐,经休息、热敷后疼痛稍缓解,自觉疲倦、乏力感,阴雨天时症状加重,平素畏寒,无晨起加重感,无双下肢麻木,形体偏胖,食欲不振,时感腹胀,二便调,夜寐可,舌淡苔白腻,脉沉缓。辅助检查示:血常规、肝功能、肾功能、风湿全项、红细胞沉降率均未见异常;腰椎正侧位片:腰椎退行性变,L3~L4椎间盘病变。西医诊断:腰椎病。中医诊断:腰痛(寒湿证)。治以散寒止痛,化痰除湿。方以五积散加减治疗。方药组成:麻黄6g(先煎),川芎10g,茯苓15g,当归10g,肉桂6g,白芍15g,半夏10g,陈皮10g,防风6g,苍术10g,桔梗6g,白芷10g,桑寄生10g,厚朴10g,干姜6g,炙甘草10g。14剂,每日1剂,水煎,分两次温服。嘱患者避风寒,忌食生冷刺激食物。2019年2月15日二诊。患者腰痛较前缓解,但遇寒后仍有隐痛感,食欲欠佳,腹胀,无腹痛,夜寐可,二便调,舌淡红苔白,脉沉缓。上方去麻黄,加神曲10g。7剂,每日1剂,水煎,分两次温服。2019年2月26日三诊。患者偶有腰痛,畏寒症状较前好转,食欲可,二便调,舌淡红苔薄白,脉沉。继续予以上方7剂巩固治疗,嘱患者注意休息,避免劳累,避风寒,畅情志,慎食生冷刺激食物,适度运动,不适随诊。
 
按语:《素问·脉要精微论》云:“腰着,肾之府,转摇不能,肾将疲也。”提示腰痛的病位在肾。该患者因劳累后引起腰痛,平素畏寒,乃寒湿入侵,留于腰部,致经络阻滞,气血运行不畅,不通则痛。《景岳全书·腰痛》:“遇阴雨天或久坐而重者,湿也;遇诸寒而痛,或喜暖而恶寒者,寒也。”患者病情较长,寒湿之邪易伤肾之阳气,肾阳不足,温煦失司,寒邪外袭,致经络不通,不通则痛,用五积散散寒祛湿止痛。五积散出自《仙授理伤续断秘方》,又名“催生汤”“异功五积散”“熟料五积散”,后被《太平惠民和剂局方》收录,原方由麻黄、白芷、当归、川芎、芍药、茯苓、陈皮、半夏、肉桂、枳壳、苍术、干姜、桔梗、厚朴、甘草15味药物组成,具有解表温里、顺气化痰、活血消癥等作用。《医方集解》云:“为解表温中除湿之剂,去痰消痞调经之方也,一方统治多病,唯活法者变而通之。”五积散整体药性偏于辛温发散,为推陈致新而设,非为纯虚证而设,祛在里之寒,兴温外之卫。然表里寒热,全赖营卫气血流通,故以诸血药续其营血,以气药调营卫,又以温中燥湿于其中,则气血和利,筋节舒展,无寒湿痰积之渐,有暖阳温营之续。方中麻黄、桂枝宣卫散寒;肉桂、当归、川芎、芍药和血养营;陈皮、茯苓、桔梗、枳壳理气;干姜、半夏、苍术、厚朴燥湿化痰。全方驭气血,温阳气,和卫气,祛寒湿。故本方为实证夹虚而设,纯虚之人忌之,有火之人绝之,而湿痰有寒之人最宜之。本方又名异功五积散,是以异功散上逐五积,清·张璐《伤寒绪论》言:“此方本平胃为主,参以二陈,专主内伤生冷;又合桂枝、麻黄,但少杏仁,故兼治外感寒邪;加以四物去地,而合甘草、干姜,为治血中受寒之圣药……桂、苓、甘、术换苍术以涤饮散邪,使饮半从表散;内藏小半夏茯苓汤,令未尽之饮乃从小便而驱之。古人以消食必先涤饮,发散必用辛温,此虽类集十余方而不嫌繁杂者,得辛温散邪之大旨也。”《医方集解》云:“本方能散寒积、食积、气积、血积、痰积,故名五积。”五积散以散寒解表为主,主治寒积。
 
案例2:患者,男,30岁,初诊:2019年2月19日。主诉:腰骶部疼痛不适1年余,复发加重1个月。现病史:患者1年前无明显诱因出现腰部疼痛,弯腰受限,夜间休息时疼痛明显,翻身困难,经活动后可缓解,自觉疲倦、乏力,遇寒后症状加重,自行服用“芬必得”止痛治疗,症状可稍缓解,无双下肢麻木,无间歇性跛行,患者未予以重视,未行系统诊疗;1个月前,患者自觉腰骶部疼痛加重,食欲、夜寐欠佳,大便偏稀不成形,小便正常,舌淡红苔白腻,脉弦。辅助检查示:血常规、肝功能、肾功能、风湿免疫功能均未见明显异常;人类白细胞抗原HLA-B27(+);红细胞沉降率:65mm/h;腰椎正侧位片示:腰椎及骶髂关节改变,考虑强直性脊柱炎;骶髂关节CT示:强直性脊柱炎,建议进一步检查。西医诊断:强直性脊柱炎。中医诊断:大偻,肾虚督寒证。治疗采用中西医结合方法治疗。西医治疗:口服塞来昔布胶囊,每次1粒,每日1次;口服柳氮磺嘧啶肠溶片,每次2片,每日2次。中医治以补肾强督,散寒止痛,方用五积散加减治疗。方药组成:党参片15g,苍术12g,杜仲15g,续断片15g,淫羊藿15g,补骨脂10g,茯苓12g,当归10g,厚朴10g,麻黄5g(先煎),干姜6g,肉桂6g,白芍10g,半夏10g,陈皮10g,防风6g,桔梗6g,白芷10g,炙甘草10g。20剂,每日1剂,每服用5d后停药2d,水煎服,分两次温服。偏血瘀者,加桃仁、红花等活血化瘀,舒筋通脉;偏于湿热者,去麻黄、白芷,加薏苡仁、苍术、黄柏清利湿热;偏于肾虚者,加杜仲、寄生、淫羊藿、补骨脂补肾益精。嘱患者少食辛辣、生冷刺激之物,规律用药,每月复查肝肾功能、血常规、血沉。2019年3月26日二诊:患者腰部疼痛较前缓解,夜间时有腰部隐痛,畏寒,夜寐可,食欲欠佳,大便仍不成形,时有腹泻,小便正常,舌淡红苔白腻,脉弦。复查血常规、肝肾功能未见异常,红细胞沉降率28mm/h。继续维持原西医治疗方案;中医治疗在上方基础上,去当归,补骨脂用至15g,肉桂用至10g。20剂,煎服法同前。2019年4月30日三诊:患者腰背部偶有隐痛,活动尚可,食欲、夜寐可,大便成形,小便正常,舌淡红,苔薄白,脉弦。复查血常规、肝肾功能、红细胞沉降率未见异常。继续予以上方15剂巩固治疗,隔日1剂,水煎服,分两次温服。嘱患者规律用药,切勿自行停药,定期复查血常规、肝肾功能,定期复诊。
 
按语:强直性脊柱炎是一种以侵犯中轴关节为主的慢性自身免疫性疾病,该病病程长,易反复发作,致残率较高。研究表明,中西医结合治疗强直性脊柱炎的临床疗效优于单纯西药治疗[1]。中医无强直性脊柱炎之说,焦树德教授认为其属中医“大偻”范畴。《黄帝内经》言:“阳气者,精则养神,柔则养筋,开阖不得,寒气从之,乃大偻。”阎小萍等[2]提出大偻主要由肾督阳气不足,风寒湿热诸邪深侵肾督所致。患者平素畏寒,腰痛遇寒后加重,舌淡红苔薄白,脉弦,此为肾督阳气不足,复加寒邪侵犯,致督脉阻滞,痹阻于脊柱,引起腰痛反复发作,活动不利,故辨为肾虚督寒证。王莘智教授运用五积散加减散寒祛湿,止痛强脊,加党参补气生津,杜仲、续断补肝肾、健筋骨,淫羊藿补肾壮阳祛湿,补骨脂温脾补肾止泻,肉桂散寒止痛、温通经脉。在西医治疗的基础上,运用中医药治疗可减少西药引起的不良反应,并增强临床疗效。研究表明,五积散在解热、抗炎、止咳、祛痰、免疫调节、发汗等方面有明显的治疗作用[3,4]。
 
3 小结
风湿疾病多因外感风、寒、湿气而成,病程较长,且病情易反复发作,缠绵难愈。王莘智教授认为,五积散尤为适宜治疗风湿疾病,其虽配方药物偏多,但配伍精妙,结合了二陈汤、苓桂术甘汤、四物汤等名方的功效。王莘智教授通过多年临床经验,灵活运用五积散治疗寒湿侵犯肾督之腰痛,认为该方并非满足寒、食、气、血、痰五积才能使用,其对风湿疾病中的寒湿腰痛证且非纯虚之证者疗效显著。
 
参考文献
[1]陈博,黄肖华,易生辉.中西医结合治疗强直性脊柱炎疗效的Meta分析[J].中医临床研究,2016,8(32):4-8.
[2]阎小萍,陶庆文,孔维萍,等.补肾强督法为主的综合疗法治疗强直性脊柱炎临床和实验系列研究[J].风湿病与关节炎,2012,1(3):10-18.
[3]何天佑.浅析五积散的临床应用[J].北方药学,2015,12(4):52.
[4]饶健,蔡光先,李丹丹,等.五积散的临床和药理作用研究进展[J].湖南中医药大学学报,2009,29(5):75-77.
 
来源:中国民间疗法 作者:李玲 王莘智
湖南中医药大学 湖南中医药大学第一附属医院

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