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治腰椎横突综合征 重识病机后内外兼治

  该患因第三腰椎横突综合征见行走、下蹲或久坐后体位改变出现腰痛如折,先以肾虚血瘀为腰痛之因,用补肾活血法后腰痛依旧。后才知此谓脾胃虚弱、气血不足、筋肉失养。针刺主穴肝俞、脾俞、肾俞、足三里、三焦俞、第三腰椎横突压痛点、巨髎、阳陵泉,午后3时灸肝俞、脾俞、肾俞、气海、关元,以轻手法舒筋,辅以捏脊法健运脾胃,内服人参养荣汤善后。本案重在首诊误认肾虚血瘀为腰痛之因,调整方案以补益脾胃、养血柔筋为主,佐以舒肝健脾。在外以针灸推拿疏通经络,在内以药物补益体虚,加之情志开导,多管齐下得以痊愈。

  程某某,女,45岁,公务员,湖北襄樊人氏。2011年5月9日初诊。

  患者平素体弱多病,5年前曾因腰椎间盘突出症在某军医大学附院接受手术治疗,术后腰痛依旧,尤其在晨起或久坐久站后疼痛加重,曾经多次接受中西医治疗,经治时尚可暂缓疼痛,一旦停止治疗则腰痛复发。后到我科住院治疗。证见较长时间卧位休息、行走、下蹲或久坐后突然体位改变时出现腰痛如折,缓慢活动后略缓解,伴少气懒言,腰酸乏力,下肢微恶寒,心烦意乱,饮食较少,眠差,二便调,舌淡白,边有明显齿痕,苔白,脉弦滑细,稍重按则无力。查:神志清楚,精神略显焦虑,面色少华,唇色淡,形体消瘦,步入病区,腰背部肌肉紧张如板,脊柱无侧弯,L3、L4、L5棘突及横突压痛(+),未引出放射痛,L3横突压痛(++),引出侧腹部及腹股沟轻度胀痛,L4~5棘突旁深压痛(+),未引出下肢放射痛,屈膝屈髋试验(+),直腿抬高试验(-)。MRI提示:L4~5椎间盘突出。“久病多虚、久病多瘀”,腰痛日久,必肾虚血瘀。虽经推拿或锻炼后腰痛有所缓解,但肾虚未能得以充实,瘀血未能得以消散,则腰痛不能痊愈;病程日久,情绪压抑,肝气不舒,影响肝主疏泄功能,故加重经脉不通。诊断:第三腰椎横突综合征,证属肾虚血瘀兼肝郁。拟以补肾活血、舒肝理气法,施以刺双侧肾俞,补法,得气后温针灸各一壮;刺双侧胆俞、三焦俞、L4~5夹脊穴,先泻后补,得气后电针密波刺激20分钟;轻手法推拿,以舒筋为主,辅以L3、L4椎定点斜扳法。内服腰舒胶囊2克,日三次。

  二诊(5月11日):诉仍是治疗时痛减,数小时后疼痛依旧,服用腰舒胶囊后腹胀不适,不思饮食,大便溏薄。血常规提示中度贫血。考虑其素体较弱,平素饮食较少,脾胃虚弱,中焦无力,化生无源,则营血必亏,血虚则肌肉失养,形体消瘦。腰舒胶囊立法以补肝肾、强筋骨为主,方中除有党参一味能益脾气以外,缺乏健运脾土之品,服后无法缓解病情而反显滋腻碍脾,而见腹胀、不思饮食、大便溏薄等症。故调整方案以补益脾胃、养血柔筋为主,佐以舒肝健脾法,施以针刺肝俞、脾俞、肾俞、足三里,补法;三焦俞、第三腰椎横突压痛点、居髎、阳陵泉,平补平泻,得气后电针疏密波刺激20分钟。午后3时许采用艾盒灸肝俞、脾俞、肾俞、气海、关元,每穴各10分钟。轻手法推拿,以舒筋为主,辅以捏脊法健运脾胃。内服人参养荣汤原方加郁金、佛手、牛蒡子,五剂,日一剂。另给予心理疏导,建立其对抗疾病的信心,并嘱其适当从事腰背肌功能锻炼,不痛为度。

  三诊(5月16日):诉腰背疼痛程度较入院时明显缓解,尤其晨起腰痛减轻明显,运动后未见腰痛加重情况的发生,饮食、睡眠均有改善。查精神较佳,情绪良好,面色略润泽,唇色较前微红,舌淡,边有齿痕,苔薄白,脉象较前有力。腰背肌肉较前放松,压痛减轻。续前方案继续巩固治疗,续前方5剂内服。

  四诊(5月21日):诉腰背痛进一步消除,睡觉后腰痛消失,但长时间行走及久坐后突然体位改变仍可引出腰背酸痛。针刺脾俞、肾俞、足三里、阳陵泉,补法,留针30分钟。艾盒灸肝俞、脾俞、肾俞、气海、关元,每穴各10分钟。轻手法舒筋按摩,仍配合捏脊法。续人参养荣汤加牛蒡子,5剂。

  五诊(5月26日):复查血常规接近正常。说明脾肾渐充、气血渐旺。仅与艾盒灸肝俞、脾俞、肾俞、气海、关元,每穴各10分钟。轻手法推拿。继续内服原方10剂。

  六诊(6月5日):诉偶在运动后感到腰背酸胀,休息后可消失,饮食、睡眠、二便均正常。续前治疗,停用汤剂,嘱其自购人参养荣丸内服,6克,每日两次;适当加强腰背腹肌功能锻炼,同时每日步行3千米/30分钟。

  七诊(6月23日):诉腰背疼痛消失,运动后无复发。查精神状态良好,腰骶部未引出压痛及放射痛,直腿抬高试验、屈膝屈髋试验(-)。痊愈出院。随访2月并无复发。

  按:筋伤范畴的腰痛病,究其原因无非虚实二证。实证多见外伤所致气滞血瘀,虚证虽以肾虚为多,但气血虚弱、筋肉失养者亦为常见,尤其久病者通常兼有肝郁气滞表现。常言“痛则不通”,其中不通是指经络不通,治则当以疏通经络,达到“通则不痛”的疗效。若单单从疏通经络进行治疗,虽可暂缓疼痛,但本虚未除,疗效实在难以巩固。若内外兼治,在外以针灸推拿疏通经络,在内以药物补益体虚,加之情志开导,多管齐下势必得以痊愈。

  该例首诊误认肾虚血瘀为腰痛之因,在用补肾活血法后腰痛依旧,徒增脾失健运之症。幸在二诊重识病机乃脾胃虚弱、气血不足、筋肉失养,调整方案以补益脾胃、养血柔筋为主,佐以舒肝健脾。针灸肝、脾、肾背俞穴能调整脏腑功能,足三里为胃之合穴,“合治内府”,问针灸之能健运脾胃、益气养血;配合电针刺激三焦俞通调三焦、阿是穴活血止痛;巨髎为阳蹻、足少阳之会,主治腰引小腹痛,阳陵泉为筋之会,主治筋骨疼痛。午后艾灸背俞、气海、关元能养血、温经、调理肝脾肾三脏功能。轻手法推拿可舒筋柔筋、改善血循、增加肌肉顺应性,配合捏脊法通过对督脉及五脏六腑背俞穴的刺激,可健运脾胃、调整阴阳,调和气血,恢复脏腑功能的作用。人参养荣汤中参、术、苓、草补肺以生气,取血不足而益其气,阳生则阴长之意;辅以归、地、芍养血荣心;佐以五味子收心安神,远志交通心肾,使上下相交而气血化生,陈皮行气使补气药补而不滞,而充分发挥补气的作用;更使以肉桂导诸药入营分,配远志之入心而助生血之力。诸药共达五脏互养互荣之功,而统治诸虚,另加郁金、佛手以舒肝解郁,牛蒡子气香体滑,以利腰膝。正如《医宗金鉴·删补名医方论》曾说:“若气血虚而变见诸证,弗论其病其脉,但用此汤,诸证悉退。”加以情志开导,使其心平气和,安心接受治疗。佐以适当锻炼,以增强肌肉力量,改善血液循环。诸法合用,其腰痛渐消。针刺之法仍为创伤性治疗,当腰痛渐缓后便应停止,以防“多针耗气”之弊。李杲曾说:“汤者荡也,去大病用之;……丸者缓也,舒缓而治之也。”当病情得以缓解,则改用人参养荣丸善后调理,不失为法。

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