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肾督亏虚经脉痹阻证颈椎病 处方蠲痹汤

案例二:肾督亏虚、经脉痹阻证
 
殷某,男,51岁,江苏南通人。入初诊:2014年7月20日。
 
双下肢乏力、行走不稳1年余。患者2013年5月无明显诱因下出现双下肢乏力,行走欲仆,如踏棉花,伴言语蹇涩,持物受限,颈项稍有不适,同年7月31日至南通大学附属医院查头颅CT提示小脑萎缩,双下肢肌电图正常。考虑患者脑萎缩,予“复方吡拉西坦脑蛋白水解片、甲钴胺”等治疗,患者症状改善不明显,症状迁延。2014年5月至二炮总医院查颈椎MR,患者自诉无异常(未带MR片及报告),予针灸、理疗治疗,病情无明显好转,渐致行走困难,生活不能自理。入院时患者双下肢乏力,行走缓慢不稳,吐字不清,持物欠灵活,颈项稍感不适,偶有双手麻木,纳可,寐安,小便调,大便3日1行,质十。舌质红紫,苔薄黄,脉细小弦。查体:颈椎生理曲度变直,c3-7,压痛(+),双侧臂丛神经牵拉试验(+),双直腿抬高试验(-),双“4”字征(-),四肢肌肉无萎缩,肌张力正常,双上肢肌力5级,双下肢肌力4级,指鼻试验(-),闭目难立征(+)。考虑到该患者已行营养神经、改善脑循环治疗无效,不能排除颈椎病(脊髓型)的可能,立即给予患者针灸、中药熏蒸治疗,患者经针灸科行腹针及中药颈部熏蒸治疗后行走较治疗前改善,后患者家属将颈椎MR带至医院证实确为颈椎间盘突出,脊髓受压。
 
四诊合参,该病当属中医学“骨痹”、“项筋急”范畴,证属肾督亏虚,经脉痹阻。病位在肾、在骨,病性属本虚标实。肾督亏虚为本,经脉痹阻为标。治疗以益肾壮督、蠲痹通络为大法。
 
入院诊断:骨痹(肾督亏虚经脉痹阻)西医诊断:颈椎病(脊髓型),2型糖尿病。
 
处方:蠲痹汤(去甘草)加葛根20克,骨碎补30克,补骨脂30克,生黄芪30克,泽兰30克,泽泻30克,炮山甲4克(研粉,分吞),生水蛭8克,篇蓄30克,鬼箭羽50克,凤凰衣7克,莪术7克。水煎3服,餐前30分钟服,配合针灸及中药熏蒸。
 
二诊(2014年7月31日):患者双下肢乏力明显改善,行走转稳,言语清晰,对答如流,时有汗出,颈项偶有不舒,纳寐尚可,二便自调,舌质红衬紫,苔薄黄,脉细小弦。查体:颈椎生理曲度变直,C3_,压痛( ),双侧臂丛神经牵拉试验(+),双直腿抬高试验(—),双“4”字征(—),四肢肌肉无萎缩,肌张力正常,双上肢肌力5级,双下肢肌力5级,指鼻试验(一),闭目难立征(+)。患者病症稳定,守上方加煅龙牡各30克、熟地黄30克、制黄精20克。带药出院。
 
三诊(2014年9月7日):患者因劳累后症情反复再次收入院,下肢酸重乏力,不耐行走,食纳一般,夜寐尚安,舌质红衬紫,苔薄黄,脉细小弦。治疗守益肾壮督、蠲痹通络大法,处方:蠲痹汤(去甘草)加葛根20克,骨碎补30克,补骨脂30克,生黄芪30克,泽兰30克,泽泻30克,炮山甲4克(研粉,分吞),生水蛭8克,篇蓄30克,鬼箭羽50克,凤凰衣7克,莪术7克,煅龙骨、牡蛎各30克,浮小麦30克,徐长卿15克,生白术45克,制黄精22克,熟地黄22克,山茱萸22克。1日3次,餐前30分钟服。
 
四诊(2014年12月14日):患者病症逐渐稳定,下肢行走基本正常,自汗、盗汗已消失,夜尿2~3次,纳可。查体:C3-7压痛(-),双侧臂丛神经牵拉试验(-),双上肢肌力5级,双下肢肌力5级,指鼻试验(-),闭目难立征(-)。患者11月30日复查颈腰MRI提示:颈椎退变,颈3/45/66/7椎间盘膨出,腰椎退行性变,腰3/44/5腰5/骶l椎间盘膨出,伴腰3/44/5椎间盘突出。患者症状改善,继续守方治疗,并服浓缩益肾蠲痹丸4克,每日3次,蝎蚣胶囊1.5克,每日3次。
 
随访至今,患者症状未再复发,活动自如,已可正常参加工作。
 
按:本案患者诊断颈椎病(脊髓型),其临床表现为早期双侧或单侧下肢麻木、疼痛、僵硬、无力、颤抖、行走困难,继而双侧上肢发麻,握力减弱,容易失落物品。上述症状加重时,可有便秘、排尿困难与尿潴留或尿失禁症状,或卧床不起,也可并发头昏、眼花、吞咽困难、面部出汗异常等交感神经症状。此病易误诊,由于患者肢体活动障碍,临床上易误诊为脑梗死、脑萎缩等神经内科疾病,临床宜多观察、分析,注意鉴别,脊髓型颈椎病西医多采取手术治疗,部分患者术后压迫症状解除,但手术造成的神经损伤及术后复发率高仍是目前的难题。
 
此病中医可归属“骨痹”“颤证”“喑痱”等,如《内经》所述:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹。”古代与现代大多数医家均认为该病与肝肾亏虚、筋脉失养、风寒湿邪侵袭、痰瘀凝滞有关,属本虚标实之证。临床辨证以肝肾亏虚为主,病程迁延,治疗颇为棘手,预后欠佳。朱良春认为该病当以肾督亏虚为本,痰瘀痹阻为标。治疗上应以补益肝肾为主,兼以活血化瘀、化痰除湿、舒筋通络等法,以达到攻补兼施、标本兼治的作用。而益肾壮督一是补益肝肾精血,二是温壮肾督阳气,故而选以蠲痹汤加熟地黄、制黄精、骨碎补、补骨脂、山萸肉、鹿角片、仙灵脾等益肾壮督;生水蛭、炮山甲化瘀通络,软坚散结,治疗有形之邪。其中鬼箭羽、篇蓄清热化瘀,尤其能利下焦湿热,为朱良春治疗糖尿病经验要药,全方标本兼顾,故而取效明显。(朱婉华)

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