椎动脉型颈椎病( cervical spondylosis，CAS) 是 由于颈椎椎间盘变性或突出、慢性劳损、外伤等 因素，造成局部组织痉挛刺激和压迫椎动脉或者 周围的交感神经，使椎动脉痉挛、狭窄，造成椎 基底动脉供血不足，出现的以头晕、恶心、呕吐 及颈部僵硬不适为主症的疾病 ［1 ］ 。手法治疗 CAS 疗效确切，因患者以眩晕症状为主，手法操作不 当容易引起眩晕症状加重，增加患者痛苦，如何 避免手法治疗过程中加重症状是临床中研究的热 点。笔者从 2016 年 3 月—2017 年 2 月采用疏筋整 复手法治疗 CAS 80 例，取得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料
选取中国中医科学院望京医院门诊或住院患者 80 例，按照患者就诊的先后顺序分为 2 组。治疗组 40 例，其中男 19 例，女 21 例; 年龄( 40. 6 ±10. 3) 岁; 病程 8 个月 ～ 5 年。对照组 40 例，其中男 20 例，女 20 例; 年龄( 40. 2 ± 10. 8) 岁; 病程 10 个 月 ～5. 5 年。2 组患者性别、年龄、病程方面比较， 差异无统计学意义( P ＞0. 05) ，具有可比性。
1. 2 诊断标准
参照第二届全国颈椎病专题座谈会纪要和 《中医病证诊断疗效标准》 ［2- 3 ］ 。①有慢性劳损或外 伤史，或有颈椎先天畸形，颈椎退行性病变。 ②多发于 40 岁以上，长期伏案工作者。③头痛、 眩晕、呕吐、耳鸣、眼花，有颈背部疼痛，体位 性猝倒，颈椎侧弯后伸症状加重，旋颈试验阳性。 ④X 线片显示节段性不稳或钩椎关节骨质增生; CT 片示左右横突孔大小不对称，一侧相对狭窄; 椎动脉造影示椎动脉迂曲，变细或完全梗阻。
1. 3 纳入标准
符合 CAS 的诊断标准; 年龄 40 ～60 岁; 自愿 参加本研究并签署知情同意书者。
1. 4 排除标准
心脑血管疾病，糖尿病及其他内脏疾病患者; 颈椎骨折、脱位、结核、肿瘤、感染及严重骨质 疏松患者; 耳源性眩晕，眼源性眩晕，高血压病、 动脉粥样硬化症及颅内肿瘤引起的眩晕。
2 治疗与观察方法
2. 1 治疗方法
2. 1. 1 治疗组: 给予疏筋整复手法治疗。
( 1) 揉按疏筋: 患者取仰卧位，医者左手固定 头部，使用右手中指采用按法、揉法，分别揉按 寰椎侧块及颈 2 ～7 双侧横突局部僵硬痉挛的肌肉， 点按上颈段穴位( 风池、天柱、哑门、完骨等穴) 。 注意揉按双侧颈椎横突周围肌肉应该双侧交替治 疗，不能双侧同时揉按以免刺激交感神经结而引 起患者不适。
( 2) 旋扳整复: 患者取仰卧位，头转向患侧达 稳定状态。医者左手托住患者的头颈部，右手将患 者头颈部转至最大幅度，旋转头部同时左手向相反 方向用力，有时可闻及弹响。同样方法向相反方向 操作1 次，该步骤手法宜轻巧不宜暴力。
( 3) 牵按调理: 患者取仰卧位，医者将患者头 部摆正，双手掌及双手拇指牵引固定头部，双手 其余四指点按双侧风池穴及寰枕交界处肌筋膜， 理顺寰枢椎周围软组织，改善血液循环，促进局 部炎症消退。
整个过程 10 ～15 min，隔日 1 次，2 周为 1 个 疗程。
2. 1. 2 对照组: 给予牵引治疗。患者取坐位，带 枕颌布兜牵引，头向前微屈 10° ～ 15°，以患者感 觉能减轻症状且舒适为宜。牵引重量从 3 kg 开始， 按0. 5 kg 标准逐渐增加重量，最大重量不超过6 kg。 每次牵引20 ～25 min，每日1 次，2 周为1 个疗程。
2. 2 观察指标
2. 2. 1 眩晕程度评估: 采用视觉模拟评分法 ( VAS) 评分。
2. 2. 2 颈性眩晕症状与功能评分: 采用 《颈性眩 晕症状与功能评估量表》 ［4- 5 ］ 进行评分，分为眩晕 ( 包括程度、频度和持续时间) 、肩颈痛、头痛、 日常生活及工作、心理及社会适应 5 个方面，按症 状由轻至重评分递减。治疗前后分别进行评分。
2. 3 统计学方法
运用 SPSS 15. 0 软件对数据进行统计分析。采 用治疗前后的自身对照和组间对照的方法，计量 资料用均数 ± 标准差( 珋 x ± s) 表示，比较用 t 检验， 计数资料用 χ 2 检验。P ＜ 0. 05 为差异有统计学 意义。
3 疗效观察
3. 1 疗效判断标准
依据 《中医病证诊断疗效标准》 ［ 3 ］ 制定。治愈: 眩晕、头痛、恶心、耳鸣等临床症状消失，颈椎活 动正常，能参加正常劳动和工作; 显效: 眩晕、头 痛、恶心、耳鸣等临床症状明显好转，颈椎活动大 致正常; 好转: 眩晕、头痛、恶心、耳鸣等临床症 状有改善，颈椎活动仍受限; 无效: 临床症状、颈 椎活动范围及椎动脉供血症状均无改善。
3. 2 结果
3. 2. 1 2 组临床疗效比较: 治疗组总有效率为 95. 00%，对照组为 87. 50%，差异有统计学意义 ( P ＜0. 01) 。见表 1。
表 1 2 组临床疗效比较( 例)
组别 例数 治愈 显效 好转 无效 总有效率( %)
治疗组 40 20 10 8 2 95. 00 △△
对照组 40 6 13 16 5 87. 50
与对照组比较，△△P ＜0. 01
3. 2. 2 2 组治疗前后眩晕程度 VAS 评分比较: 2 组治疗前眩晕程度 VAS 评分，差异无统计学意 义( P ＞ 0. 05) 。2 组治疗后眩晕程度 VAS 评分 均有所好转，与治疗前比较，差异均有统计学 意义( P ＜ 0. 01) 。2 组治疗后组间比较，治疗组 明显优于对照组，差异有统计学意义( P ＜ 0. 01) 。 见表 2。
表 2 2 组治疗前后眩晕程度 VAS 评分比较( 分，珋 x ± s)
组别 例数 治疗前 治疗后
治疗组 40 7. 22 ±2. 25 0. 72 ±1. 12 ＊ ＊△△
对照组 40 7. 11 ±1. 99 2. 71 ±1. 53 ＊ ＊
与治疗前比较，＊ ＊P ＜0. 01; 与对照组比较，△△P ＜0. 01
3. 2. 3 2 组治疗前后颈性眩晕症状与功能评分比 较: 2 组眩晕症状与功能评分治疗前比较，差异无 统计学意义( P ＞0. 05) 。2 组治疗后眩晕症状与功 能评分比较，治疗组明显优于对照组，差异有统 计学意义( P ＜0. 01) 。见表 3。
表 3 2 组治疗前后颈性眩晕症状与功能评分比较( 分，珋 x ±s)
组别 例数 治疗前 治疗后
治疗组 40 10. 96 ±2. 53 24. 98 ±3. 36 ＊ ＊△△
对照组 40 10. 85 ±2. 36 20. 83 ±3. 02 ＊ ＊
与治疗前比较，＊ ＊P ＜0. 01; 与对照组比较，△△P ＜0. 01
4 讨论
CAS 中医学称 “项痹” ，其有痹阻不通之意， 痰湿阻络、肝肾不足、气血凝滞，清阳不升，髓 海失养，引起眩晕。正如 《灵枢·卫气》所谓 “上虚则眩” 。 《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰: “骨缝开错，气血郁滞，为肿为痛。 ”关于治疗 《伤科汇纂·上髎歌诀》曰 : “将筋按捺归原处， 筋若宽舒病体轻。 ” “经筋、筋出槽、骨错缝”理论是指导疏筋整 复手法治疗 CAS 的理论依据 。“经筋者所以束骨而 利机关也” ，经筋是脊柱平衡的保障，经筋是经络 的载体，经筋受损会导致人体经络气血失和，阴 阳失调，从而导致脊柱相关疾病的发生 ［6 ］ 。在此 理论指引下，疏筋整复手法重视对脊柱以外的四 肢部位经筋、经络、气血的平衡调整，从而疏通 经筋，调整经络平衡，而达到治疗颈椎病缓解症 状的作用 ［7 ］ 。
疏筋整复手法是根据 CAS 发病的机制而制定 的，使颈椎受累痉挛的组织松解，使偏歪的椎体 恢复正常解剖位置，解除了椎动脉受刺激或牵拉 扭曲的因素，使椎动脉血液循环通畅。疏筋整复 手法重视整体治疗，筋骨并重，疏筋手法恢复颈 椎阴阳平衡，达到舒筋活血，消除炎症，缓解颈 部僵硬疼痛不适，恢复颈部周围软组织的韧性和 弹性。整复手法能使颈椎小关节的紊乱得到纠正， 调整颈椎序列，使迂曲的椎动脉恢复至正常的形 态和走形。风府、风池、完骨等穴位为治疗眩晕 的要穴，点揉上述穴位既能治 “髓海不足” ，又能 改善眩晕症状; 疏筋整复手法达到舒筋通络，行 气活血，平肝潜阳，化痰止眩，调和阴阳，从而 达到治疗目的。
牵引治疗能解除肌肉和血管痉挛，扩大椎间 隙及椎间孔，恢复正常生理曲度，改善椎动脉由 于颈椎不稳或颈曲异常而导致的代偿性扭曲，恢 复椎基底动脉的供血功能。牵引治疗能够缓解眩 晕症状，但是不能直接解除椎动脉及交感神经受 刺激的直接原因，故见效缓慢。本研究中牵引组 大部分患者眩晕症状好转，但是仍有颈部僵硬不 适等症状，这可能是由于颈椎深层粘连的组织未 完全改善所致。
由于手法治疗操作方法的差异、适应证选择 不当，造成疗效参差不齐、安全性不佳，既给患 者带来身心痛苦，又增加经济负担。颈椎的手法 治疗存在一定的危险性，特别是 CAS 常发生因体 位改变出现眩晕症状加重，关于颈椎手法不当造 成并发症的临床报道不少 ［8- 9 ］ 。疏筋整复手法治疗 采用卧位手法，操作方便，疗效显著，安全无创 伤，易被患者接受。卧位手法患者容易放松，避 免出现因体位改变引起手法治疗过程中症状加重， 以防意外。本研究在治疗过程中无 1 例出现手法并 发症，具有较好的安全性。由于条件所限，有待 进一步设计多中心及大样本的临床研究，以期为 疏筋整复手法治疗的有效性和安全性提供具有更 高支持强度的循证医学证据。
来源：北京中医药 作者：张兆杰 张世民 章永东 吴冠男 刘昱彰 张宇 马明 靳蛟