偏头痛是反复发作的一种搏动性头痛， 是众多头 痛类型中的 “大户” ， 其表现为搏动样、 中重度头痛， 且 多痛在一侧， 持续时间一般为 4 ～ 72h， 可同时伴有恶 心、 呕吐等症状 [1] 。偏头痛是常由疲劳、 情绪紧张等因 素诱发， 在青春期发病， 部分患者有家族史 [2] 。英国的 一项调查表明， 7.6% 男性和 18.3% 女性在过去 1 年 内有过有先兆或无先兆偏头痛发作 [3] 。世界卫生组织 （WHO）将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病 [4] 。偏 头痛主要是由于外邪侵袭， 肝阳上亢， 肝风上扰， 阴血 亏虚， 痰浊内阻， 肾精亏虚， 瘀血阻络所致， 病因复杂。 中医治疗偏头痛有着悠久的历史和良好的疗效， 结合 临床经验辩证论治， 可改善或治愈患者的偏头痛。孔 立教授为山东省名中医， 从医 30 余载， 临床经验丰富， 尤其在治疗偏头痛方面有其独特的见解和方法。
病因病机
偏头痛， 属中医 “头痛”范畴。从西医角度来讲， 偏头痛致病因素有： 遗传因素、 精神因素、 神经因素、 饮食方面、 物理刺激、 外界环境等。根据中医基础理 论， 分外感和内伤， 外感头痛多为外邪上扰清空， 壅滞 经络， 经络不通。所谓 “伤于风者， 上先受之” “高巅 之上， 为风可受” ， 外感头痛以风邪为主， 多兼寒、 湿、 热等。风寒凝滞血脉， 风热上扰清空， 风湿阻遏清阳， 皆可致头痛。内伤头痛多与肝、 脾、 肾三脏的功能失 调有关。脑为髓海， 依赖于肝肾精血和脾胃运化而来 的精微物质的充养。肝主疏泄， 喜调达， 若肝失疏泄， 气郁化火， 上扰清窍， 可致头痛； 或因肝肾阴虚， 肝阳 偏亢导致。肾主骨生髓， 脑为髓海， 房劳过度和先天 禀赋不足可致肾精亏虚， 无以生髓， 髓海空虚导致头 痛。脾胃后天之本， 气血生化之源， 倘若脾虚可致气 血亏虚， 清阳不升， 头窍失养而致头痛； 或脾失健运， 痰浊内生， 清窍被蒙而致头痛。久病入络， 气血瘀滞， 脉络不通可致头痛。 《医宗必读 ·头痛》 ： “雷头风， 头 痛而起核快” 。可见偏头痛的发病特点： 头痛暴作， 痛 势急剧， 一侧头痛， 或左或右， 可反复发作， 经年不愈， 痛止如常人。关于偏头痛的病因病机， 现代医家有各 自的见解： 张辉锋 [5] 认为 “风、 火、 痰、 瘀、 虚”为偏头 痛主要致病因素， 病机为脉络痹阻而致神机受累， 清 窍不利， 病位在脑， 与肝、 脾、 肾三脏有关； 丁元庆 [6] 则 指出偏头痛在急性期病机以风、 火、 痰、 寒等标实为 主， 而在缓解期以肝脾肾等脏腑功能失调和本虚为主； 杨洪军等 [7] 认为肝失疏泄是偏头痛的发病基础， 气机 失常是始动因素， 气血逆乱、 络脉失和为病机关键； 孔 立教授认为： 所谓 “不通则痛， 不容则痛” ， 是故脏腑失 调、 气机逆乱为本病的基本病机。
辨证特点
辨外感与内伤， 外感头痛属实证， 起病急， 痛势 剧， 兼见发热、 恶寒或恶风、 舌淡苔薄， 脉浮； 内伤头 痛， 以虚证或虚实夹杂证为多见， 虚者是指脏腑气血 阴阳亏虚， 实者多指六淫外邪、 痰饮、 瘀血等阻滞。就 六经辩证来说， 头为诸阳之汇， 手足三阳经皆循头面，厥阴经亦上汇于巅顶， 太阳头痛， 头后部， 下连于项； 阳明头痛， 在前额部和眉棱骨等处； 少阳头痛， 在头两 侧； 厥阴头痛在巅顶， 或连目系。
治疗原则
根据虚实辨证而言， 虚则补之， 实则泻之。外感 头痛属于实证， 以风邪为主， 治疗主以疏风散邪为主。 内伤头痛者多以虚实夹杂为多见， 其虚实的主次、 缓 急各不相同， 故治疗时应当有所兼顾。根据六经辨证 来说， 依据头痛的部位和特点， 辨经施治。虚实辨证 与六经辨证相结合， 方可更加准确地把握患者的证 型， 准确治疗。孔立教授善用疏风通络止痛， 平肝潜 阳、 熄风， 燥湿化痰， 养阴补肾， 活血化瘀等治法对症 治疗。
对症治疗
1 疏风通络止痛
头为清阳之府， 诸阳之汇， 外邪侵袭， 清阳不运， 脉络不通， 可致头痛起病急， 疼痛较剧， 痛连项背， 多 以掣痛、 跳痛为主， 舌苔薄白， 脉浮。孔立教授认为外 邪入侵经络， 扰乱清阳， 气血受阻， 不通则痛， 遂以祛 风解表、 活血止痛为治则， 方选川芎茶调散加减， 方药： 川芎、 薄荷、 荆芥、 羌活、 白芷、 防风、 清茶。方中川芎 祛风活血之瞳； 羌活擅治太阳经头痛、 白芷擅治阳明 经头痛、 细辛擅治少阴经头痛； 防风散头部风邪以疏 风止痛； 清茶上清头目、 兼制约风药的温燥。若风热 头痛， 头胀如裂， 风热恶风、 面红目赤者， 可见菊花， 桑 叶、 蔓荆子以清热疏风止痛； 若风湿头痛， 头痛如裹、 肢体困重者， 可加苍术、 厚朴、 陈皮、 以燥湿宽中； 恶心 呕吐者， 加半夏、 生姜以降逆止呕。
2 平肝潜阳熄风
肝阳上亢是导致偏头痛的常见原因。由于情绪急 躁， 导致肝气郁结， 肝气旺盛， 或肝肾阴亏， 阴不敛阳 致肝阳上扰神明引发头痛。肝阳上亢， 气血随肝阳上 冲头目则致头掣痛， 伴双目赤涩， 肝气郁结失于疏泄， 心神不宁则急躁易怒， 失眠或多梦； 肝肾阴虚筋脉失养 则腰膝酸软。阴虚生内热则见五心烦热， 面部烘热， 舌 红， 脉弦有力或弦细数。孔立教授以为肝肾阴虚， 阴不 敛阳， 浮阳上越， 气血上逆， 是以平肝潜阳为原则， 采 用天麻钩藤饮加减， 药用天麻、 钩藤、 石决明、 川牛膝、 黄芩、 栀子、 槲寄生、 杜仲、 全蝎、 地龙。方中天麻、 钩 藤、 石决明潜阳熄风， 黄芩、 栀子以清肝降火， 川牛膝 活血利水， 直折亢阳， 肝肾阴亏， 腰膝酸软者， 可加槲 寄生、 杜仲， 瘀血阻络， 头部刺痛者， 可加全蝎、 地龙。
3 化痰降浊健脾
脾主运化水湿， 若脾失健运， 则痰湿内生， 痰蒙清 阳， 清阳不升， 浊阴不降产生头痛。头为清阳之位， 浊 阴上逆， 上干清阳， 滞留腠理， 伏于膜原， 则头部疼痛、 昏胀， 如蒙如裹； 脾失健运， 痰无以化， 干扰气机， 则胸 腕痞闷、 舌苔白腻； 脑失清宁， 则记忆减退。孔立教授 治疗上选用半夏白术天麻汤加减， 方药： 半夏、 陈皮、 白术、 茯苓、 天麻、 白蒺藜、 蔓荆子。方中半夏、 陈皮和 中化痰； 白术、 茯苓健脾化湿； 天麻、 白蒺藜、 蔓荆子平 肝熄风。若湿郁化热， 口苦便秘， 舌红苔黄腻， 可加黄 芩、 竹茹。恶心呕吐明显， 可加厚朴、 枳壳、 生姜。
4 补肾填精益髓
《证治准绳 ·杂病》 ： “下虚者， 肾虚也， 故肾虚头 痛” 。肾主藏精， 肾精的盛衰影响着脊髓和脑髓的充 盈。脊髓上通于脑， 髓聚成脑， 故有 “脑为髓之海” 的 说法。因此若肾精不足， 髓海空虚， 脑失所养， 则可以 出现头痛， 精神萎靡， 思维迟钝等症状。孔立教授采 用补肾填精益髓的方法， 方选大补阴丸加减， 方药： 熟 地、 枸杞、 女贞子、 杜仲、 续断、 龟板、 山萸肉、 山药、 人 参、 当归。方中熟地、 枸杞、 女贞子滋肾补阴， 杜仲、 牛 膝补益肝肾； 龟板滋阴益肾； 山萸肉养肝益精； 山药、 当归、 白芍补益气血。若肝肾阴虚， 虚火上炎者， 头痛 而晕头面烘热， 时伴汗出， 加知母、 黄柏； 若肾阳不足 者， 症见头痛畏寒， 面色晄白， 四肢畏寒者， 可加附子、 干姜、 肉桂。
5 活血化瘀通络
久病入络， 血行受阻， 瘀血内生， 气机不畅而致头 痛。脉为血之府， 以通为用， 血行郁滞， 气机不通， 不 通则痛， 可见： 头刺痛、 失眠、 心悸， 精神不振， 面唇紫 暗， 舌有瘀斑， 脉涩。孔立教授以活血化瘀通络为原 则， 方选通窍活血汤加减， 方药： 川芎、 赤芍、 桃仁、 红 花、 白芷、 菖蒲、 当归、 地龙、 全蝎。方中川芎、 赤芍、 桃 仁、 红花活血化瘀； 白芷、 菖蒲通窍理气； 当归养血活 血， 地龙、 全蝎活血通络。身疲乏累， 少气自汗者， 可 加黄芪、 党参益气活血； 畏寒肢冷者， 可加桂枝、 附子。 案例分析
某女， 42 岁， 2015-9-12 号初诊， 自述有 20 余年 偏头痛病史， 每周发作 1-2 次， 每次持续 6-7h， 发病时 头痛欲裂， 前额胀痛， 且伴有恶心欲吐， 用止痛药无明 显效果， 曾在济南某市级医院诊为 “神经精神性偏头 痛” ， 经过 30 多天治疗后无明显效果， 前来求诊。平素 眠差， 多梦易醒， 舌暗， 脉弦。平时工作压力大， 情绪 易激动。行化验、 颅脑 CT 检查示： 均无明显异常。孔立教授根据辩证论治， 结合患者平时生活工作日常， 认 为其由于工作压力和精神因素致使肝失疏泄， 气行受 损， 血行不通， 且耗伤肝阴， 阴不敛阳， 上扰清阳所致， 治当以平肝敛阳， 疏肝养阴， 补气行血之法， 拟中医 汤药治疗方案为： 当归 20g， 黄芪 60g， 清半夏 12g， 人 参 15g， 桃仁 15g， 甘草 20g， 黄芩 30g， 红花 20g， 川芎 20g， 石菖蒲 20g， 香附 20g， 郁金 20g， 牡蛎 30g， 鸡血藤 50g， 草决明 30g， 龙骨 30g， 丹参 50g， 日一剂， 服 10 剂。 复诊： 头痛减轻， 发作次数减少， 时有头晕， 眠浅， 脉弦缓， 舌暗淡， 余症如前。拟安神潜阳以候证， 上方 加夜交藤 15g 酸枣仁 20g 天麻 20g。继服三周， 患者 诉几乎不再复发， 至今无再犯。