宋金元是国家重视医学发展的重要时期， 政府 通过建立较为完善的医疗卫生机构、 组织编纂本草 及方书、 大量校勘古医籍、 发展医学教育、 提高医生 地位等方法， 造就了许多儒医相同、 精于临证的医学 家， 为后世中医学的发展奠定了基础 ［1 ］ 。这一时期 各医家对头痛的基础理论、 病因病机、 辨证分型和临 床治疗等内容进行了深入探索和创新， 使头痛的诊 疗体系逐步形成规模。本文以宋金元时期医学古籍 为蓝本， 参酌代表性医家的学术思想和临床经验， 简 要分析本时期头痛疾病的诊治特点。
1 头痛的分经辨证理论
张仲景以分经辨证为纲领， 根据传变规律记载 头痛有太阳经头痛、 阳明经头痛、 少阳经头痛以及厥 阴经头痛。宋金元时期的诸多医家以此作为诊治头 痛的理论基础。如朱肱在《南阳活人书》 中指出“头 疼者， 阳证也” ， 说明头痛多发生在太阳经、 阳明经 和少阳经。在三阴经中， 因“太阴、 少阴经从足至 胸， 俱不至头” ， 所以不能导致头痛， 惟“厥阴经…… 循喉咙， 上颃颡， 连目系， 出额” ， 故有头痛之证。成 无己亦是张仲景头痛分经辨证的忠实拥护者， 他在 《伤寒明理论》 中提出头痛的发生与经脉循行密切 相关 : “头痛一切属三阳经也， 而阴病亦有头痛乎? 太阴少阴二经之脉， 皆上至颈胸中而还， 不上循头， 则无头痛之证， 惟厥阴之脉， 循喉咙之后， 上入颃颡， 连目眦上出额， 与督脉会于颠。亦有头痛。 ” 由此可 见， 朱肱和成无己的说法不但说明头痛发生与经络 循行密切相关， 亦解释了张仲景《伤寒论》 中仅有三 阳头痛及厥阴头痛的原因。
随着临床诊疗经验的不断丰富， 李东垣在前人 理论基础上， 首次提出头痛的六经辨证理论。认为 除有太阳经头痛、 少阳经头痛、 阳明经头痛及厥阴经 头痛外， 还存在太阴经头痛和少阴经头痛， 并详细介 绍了六经头痛的临床症状、 脉象特征等内容。在 《东垣试效方》 中阐释了太阳头痛常感“恶风” ， 脉象 “浮紧” ; 少阳头痛有“往来寒热” 之体征， 脉象“弦 细” ; 阳明头痛易“自汗， 发热恶寒” ， 脉象“浮缓长 实” ; 太阴头痛“必有痰， 体重， 或腹痛， 或痰癖” ， 脉 象 “沉缓” ; 少阴头痛因“三阴、 三阳经不流行， 而足 寒气逆， 为寒厥” ， 脉象“沉细” 。李东垣的“六经头 痛” 学说阐释了太阴、 少阴二经循行虽然与头部无 关， 但却因痰湿阻滞或气逆壅塞导致头部气机不畅 而发头痛。李东垣对头痛的分经辨证学说做了深入 探索和创新， 对后世头痛理论的发展产生了重要影 响。
2 对头痛病因病机的认识由单一化到多元化
《黄帝内经》 的外感理论对后世医家产生了重 大影响， 直到此时， 诸多医家仍认为感受外感邪气是 产生头痛的首要因素。如成无己在《伤寒明理论》 中指出， 头痛 “谓邪气外在经络， 上攻于头所致也” ， 认为头痛是由外感邪气中伤经络所引发。刘完素在 《伤寒标本心法类萃》 中提到“伤风之证， 头疼项强， 肢节烦疼……此风邪在表” ， 若“伤寒之证， 头项病 疼、 腰脊强” ， 此为寒邪侵袭机表所致。此外， 还有 “中暑之证， 身热头痛 ” 、 “中湿之证， 一身尽疼” 以及 “风寒俱伤之证， 头痛项强” 等， 可见其认为风、 寒、 暑、 湿等外感邪气俱是引发头痛的首要原因。
陈无择首创病因分类的“三因学说” ， 将头痛的 病因进行了详细划分。并在《三因极一病证方论》 中提到， 头痛疾病“究其所因， 有中风、 寒、 暑、 湿而 疼者， 有气、 血、 食、 饮、 厥而疼者， 有五脏气、 郁、 厥而 疼者。治之之法， 当先审其三因， 三因既明， 则所施 无不切中。 ” 根据他的 “三因学说” 理论， 发现引起头 痛的病因， 一是外因即外感寒、 暑、 燥、 湿、 风、 热等邪气; 二是内因， 即内伤喜、 怒、 忧、 思、 悲、 恐、 惊等情志 因素; 三是不内外因， 即饮食饥饱、 过度劳累、 外伤等 有悖常理诱发疾病因素。由此可见， 这一时期医家 对头痛病因病机的认识经历了从“外感论治” 到“三 因论治” 的过程， 由单一化转变到多元化， 拓展了后 世医家对头痛病因的认识。
3 头痛的表里、 虚实、 阴阳辨证分型
随着医学的发展， 这一时期的医家在头痛辨证 分型方面有了突破性的进展， 参照头痛的病因、 症状 等将其进行表里、 虚实、 阴阳等辨证分型。如根据头 痛发作的次数将头痛进行表里分型， 表为外证、 里为 内证， 其中 《内外伤辨惑论》 提到内证头痛“有时而 作， 有时而止” ， 而外证头痛“常常有之， 直须传入里 实方罢” 。根据头痛的性质进行虚实分型， 如《东垣 试效方》 指出， 虚证头痛包括“头痛耳鸣， 九窍不利 者， 肠胃之所生， 乃气虚头痛也” ， 以及“血虚头痛” 、 “气血俱虚头痛” 等， 实证头痛包括“心烦头痛者， 病 在隔中， 过在手巨阳少阴， 乃湿热头痛” 、 “气上不 下， 头痛巅疾者， 下虚上实也， 过在足少阴巨阳， 甚则 入肾， 寒湿头痛” ， 以及“风湿热头痛” “痰厥头痛” “厥逆头痛” 等 。《脾胃论》 中记载了中热和中暑均 能引发外感头痛， 但辨证时又有阴阳之不同。如无 病之人， 因“避暑热， 纳凉于深堂大厦得之者， 名曰 中暑。其病必头痛恶寒……为房屋之阴寒所遏， 使 周身之阳气不得伸越” 所致。而行人或农夫 ， “于日 中劳役得之者， 名曰中热。其病比苦头痛， 发燥热 ……乃为天热外伤肺气” 引发头痛。其中“动而得 之为中热， 静而得之为中暑” ， 中暑者为阴证， 中热 者为阳证。若 “虚损脾胃， 有宿疾之人， 遇此天暑” ， 表现为 “头痛或头重， 上热壅盛” 的症状， 为“阴盛阳 之极也” ， 此为头痛的阴阳辨证分型。头痛的表里、 虚实、 阴阳等临床辨证分型， 对头痛的诊断、 治疗等 具有划时代的意义。
4 临床治疗药物及方法逐步丰富
4. 1 治疗头痛的药物归经及引经报使理论
张元素以药物气味厚薄的升降浮沉为纲领指导 疗疾的遣药制方， 首创治疗疾病的药物归经及引经 报使理论。在《珍珠囊》 中明确给出了治疗头痛的 药物及其归经， 如贯芎“辛， 纯阳， 少阳本药。治头 痛， 颈痛” ; 细辛“辛， 纯阳。主少阴苦头痛” ; 白芷 “辛， 纯阳， 阳明经主药。去远治正阳明头痛” ; 羌活 “甘苦， 纯阳。太阳经头痛” ; 半夏“阴中之阳。除痰 涎、 胸中寒痰， 治太阳痰厥头痛” ; 藁本“辛苦， 阳中 微阴， 太阳经本药。治巅顶痛， 脑齿痛” ; 石膏“辛 甘， 阴中之阳。止阳明头痛” 。在《医学启源》 中指 出， 治疗头痛 “须用川芎， 如不愈， 各加引经药， 太阳 蔓荆， 阳明白芷， 少阳柴胡， 太阴苍术， 少阴细辛， 厥 阴吴茱萸。顶巅痛， 用藁本， 去川芎” 。张元素临证 用药尤其重视药物的气味属性， 根据药物归经及引 经报使理论治疗头痛， 可达到理想的临床效果， 这种 理论至今仍在临床实践中广泛应用。
4. 2 依据头痛辨证分型确定治疗方药
随着各医家对药性理论认识的逐渐加深， 中药 辨证内服是这一时期治疗头痛的主要手段。李东垣 继承张元素的药物归经及引经报使理论， 再根据分 经论治以及头部的生理特点， 确定头痛的治疗方药。 如在 《东垣试效方》 中提到头为“高巅之上， 惟风可 到” ， 因此治疗头痛当 “以风药治之” 。但与此同时， 需根据三阳三阴经的不同选取相应的治疗药物。如 太阳头痛宜用“川芎、 羌活、 独活、 麻黄之类为主” ， 少阳经头痛以 “柴胡为主” ， 阳明头痛选取“升麻、 葛 根、 石膏、 白芷” 等药物， 太阴头痛因有痰浊阻滞则 用 “苍术、 半夏、 南星” 豁痰开窍， 少阴头痛以“麻黄、 附子、 细辛” 等温通经脉， 厥阴头痛则用“吴茱萸汤” 治疗。朱丹溪治疗头痛先分外感、 内伤， 其在《丹溪 治法心要》 中阐释了外感、 内伤头痛的治疗方法。 外感风寒以解散为主， 外感风热上攻， 头痛连眼， “须白芷开之” 。内伤头痛如因痰热所致， 则当清痰 降火， 如为血虚头痛 “自鱼尾上攻头目者” ， 必用“芎 归汤” 。若 “气虚头痛， 痰厥头痛， 或眩晕、 脉弱， 少 食挟内伤病者， 半夏白术天麻汤” 。阴虚挟火引起 的头痛、 头旋眼黑等用“安神汤” 。危亦林在《世医 得效方》 中将头痛辨证分为风证、 寒证、 暑证、 湿证、 热证及虚证， 不同证型头痛给予相应的方药治疗。 如风证可用芎芷香苏散“治伤风” ， 消风散“治伤风 及风虚” 所引发的头痛; 寒证用连须葱白汤治“头痛 如破” ， 葛根葱白汤治 “头痛不止” ; 暑证用茵陈散治 “感暑” 头痛; 湿证用小芎辛汤治疗“风寒在脑， 或感 湿， 头重， 头痛” ; 热证用防风散“治积热上冲， 头热 如火， 痛入顶中” ， 洗心散治“风热上壅， 头目痛甚” ， 加减辛夷散治“风热上壅， 鼻流浊涕， 或腥臭头昏， 眉棱角痛” ; 虚证用大附子丸治“元气虚壅上攻， 偏 正头痛不可忍” ， 四柱散治 “大病后及诸虚头痛” 等。
4. 3 临床诊治头痛的方法趋于多样化
除药物内服法外， 药物外洗、 药摩、 药枕、 药物吹 鼻、 针刺、 艾灸、 药物外敷等外治法亦是治疗头痛的 常用方法。如《太平圣惠方》 中记载治疗头痛的外 治法有药物外洗法、 药摩法和药枕法。药物外洗法 即用甘菊花、 独活、 防风等 12 味药物煎汁取液， 于 “暖室中， 稍热淋头熟擦之” 治疗风头痛。或用玄 参、 石膏、 葛根等药物， 用米泔汁煎汤去滓， 趁热沐洗 头部， 治疗“头风痛， 或头旋目眩， 四肢疼烦” 等症。 药摩法即用牛蒡根洗净绞汁， 兑入无灰酒和盐花， 慢 火煎至稠膏状制成摩膏方， 按摩痛处治疗“风头痛 及脑角牵痛， 日夜不可忍者” 。药枕法是将食茱萸 叶锉细后 “洒酒拌匀， 以绢袋盛之， 于甑中蒸熟” 后， 趁热分为两包， 做成药枕“更换枕之” ， 以治“风头痛， 百医不差” 者。朱肱在《南阳活人书》 中提到治 疗寒湿阻滞头窍引起 “病人头疼鼻塞而烦” 者， 是将 瓜蒂末纳入鼻中， 采用药物吹鼻法治疗。针刺疗法 是治疗头痛的常用方法之一， 如《东垣试效方》 治疗 伤寒头痛， 选取“风池、 风府， 调其阴阳， 不足则补， 有余则泻， 汗之则愈 ” ; 《素问病机气宜保命集》 指出 “头痛不可忍， 针足厥阴、 太阳经原穴” 。此外， 危亦 林在 《世医得效方》 中用艾灸法灸囟会穴七壮治疗 虚证头痛， 用生柚叶、 葱白研汁调消风散， 外敷“头 上两太阳穴” ， 治疗“风证头痛至亟” 效果极佳。由 此可见， 这一时期治疗头痛的药物种类和治疗手段 都在发展和增加。
5 结语
总之， 宋金元时期各医家对头痛诊治的理论与 实践均取得了突破性的进展。分经辨证理论中， 由 于李东垣 “六经头痛” 辨证理论的开拓与创新， 将头 痛分经辨证体系带入新的发展阶段。在病因病机、 辨证分类中， 随着陈无择“三因学说” 的问世， 头痛 表里、 虚实、 阴阳辨证分型的划分， 使得各医家在头 痛病因病机、 辨证分型体系的建立和发展上做出了 划时代的学术贡献。在临床治疗药物和方法上， 在 张元素药物归经及引经报使理论的带领下， 各医家 对药性理论的认识逐渐加深， 使得中药辨证内服法 以及药物外洗、 药摩、 药枕、 药物吹鼻、 针刺、 艾灸、 药 物外敷等外治法成为临床治疗头痛的常用方法。由 此可见， 这一时期医家治疗头痛的学术思想和临床 经验， 对头痛诊疗体系的形成具有重要影响。
参考文献:
［1］ 李成文． 宋金元时期中医学发展特点及其对后世的影响［J］． 中国医药学报， 2003， 18( 3) :133- 135．