瘀毒概念探微
瘀毒属于中医学“内毒”的范畴, 由“瘀”和“毒”两个基本要素组成。“瘀”“毒”关系复杂, 相互化生, 互为因果。瘀毒日久, 变生他病, 迁延难愈, 甚者百病丛生, 遍及全身, 涉及各个系统。本文试从瘀毒的概念、形成、致病特点、辨证治疗等方面对瘀毒进行全方位阐释。
“毒”之概念的内涵与外延
“毒”本义为害。东汉许慎《说文解字》中说“毒, 厚也, 害人之草, 往往而生”。参阅古今文献, “毒”的含义有三[1]:一是指具体病证, 如《诸病源候论·丹毒病诸候》中所述的白丹、黑丹、赤丹等多种丹毒;二是指毒邪, 即致病因素, 多指寒毒、热毒、风毒、湿毒等所谓“外毒”。《素问·刺法论》中将“毒”作为传染性致病因素来看:“正气存内, 邪不可干, 避其毒气”。三是指药物或是药物的偏性。《类经》云:“药以治病, 因毒为能”。《素问·五常政大论》中将药物按照毒性的大小分为“大毒、常毒、小毒、无毒”4类。《素问·异法方宜论篇第十二》中也有“其病生于内, 其治宜毒药”的相关记载。由上可见, 古代毒的概念与现代存在较大不同。
“毒”的分类
“毒”分内外。外毒源自六淫疫疠之气, 包括直接外毒与外邪内化间接形成的外毒, 如《素问·五常政大论》中所说“夫毒者, 皆五行标盛暴烈之气所为也”, 蕴含“邪盛为毒”之意。内毒即内生之毒, 多建立在虚劳内伤的基础上, 加之饮食不节、情志失常, 脏腑气血功能紊乱, 邪气蕴积而成。清代尤怡在《金匮要略心典》中说“毒, 邪气蕴结不解之谓”以及“热从毒化, 变从毒起, 瘀从毒结”, 即是此理。现代医家更倾向于对内毒的研究, 多认为内生之毒由生理或病理代谢物质蓄积形成[2]。
“毒”分阴阳。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》中首次提出“阴阳毒”的概念, 并描述其症状表现:“阳毒之为病, 面赤斑斑如锦文, 咽喉痛, 唾脓血……阴毒之为病, 面目青, 身痛如被杖, 咽喉痛”。关于“阴阳毒”的概念总结起来有3个方面: (1) 寒盛为阴毒, 热盛为阳毒。宋代朱肱也在《类证活人书》中说:“若阴气独盛, 阳气暴绝, 则为阴毒。若阳气独盛, 阴气暴绝, 则为阳毒”。元代王好古也在其《阴证略例·活人阴脉例》中有类似见解:“若阴气独盛, 阳气暴绝, 则为阴毒, 其证四肢逆冷, 脐腹筑痛”。 (2) 邪犯阴经为阴毒, 邪犯阳经为阳毒。周扬俊在《金匮玉函经二注》中记载:“且非一皆热毒伤于阴阳二经乎?在阳经络, 则面赤斑斑如锦文……在阴经络, 则面青如被杖”。 (3) 邪在表浅为阳毒, 邪深入里为阴毒。《金匮要略心典》载:“此所谓阴阳者……其邪著而在表者谓之阳……其邪隐而在里者谓之因耳”。
“瘀”之概念的内涵与外延
“瘀”有广义和狭义之分。狭义的“瘀血”, 专指血液循行不畅所致的蓄血、积血、死血、恶血等;广义的“瘀血”既包含了狭义的“瘀血”, 同时也包括六淫、七情等致病因素导致血液循行失所以及性质、成分改变。关于“瘀”的形成, 清代李用粹《证治汇补·血证》载:“喜怒不节, 起居不时, 饮食自倍, 营血乱行, 内停则蓄血, 外溢则渗血”。
瘀血分有形与无形。孟云辉等[3]认为有形之瘀血可通过四诊得出, 且具有特定的临床症状和体征, 无形之瘀血并无临床症状或体征, 需由现代检测手段及活血化瘀方“以方测证”加以证实。
瘀毒的概念及源流
历代医家对瘀毒的理解尚未形成统一认识。历代关于瘀毒的文献记载较少, 瘀毒之名并未明确提出。病因学范畴的瘀毒最早可追溯至东晋张湛撰写的《养生要集》及日本丹波康赖的《医心方》。书中讲述瘀毒有缓积急发的特点, 即“触其禁忌成瘀毒, 缓者积而成, 急者交患暴至”。《儒门事亲》中有关于杖疮治疗“痛经散三、四钱, 下神佑丸百余丸……大泻数行……瘀毒约一、二斗”的记载。陈实功在《外科正宗》中也提及过瘀毒:“项疽十余日……披针左右二边并项之中各开一窍……放出内积瘀毒脓血不止碗许”。清代顾靖远说“冬瓜仁散瘀毒” (《顾松医镜》) , 郭士遂说“天蚕……佐山甲, 可破瘀毒” (《痧胀玉衡》) 。吴谦《外科心法要诀》中记载:“若溃而不腐, 心肉不生, 疼痛不止者, 用之助阳气, 散瘀毒, 生肌肉”, 清代鲍相璈的《验方新编》中记述痧胀的治疗可用“散瘀毒, 引火下行”的方法。清代张璐的《本经逢源》与《张氏医通》中也均谈及过“瘀毒”。
现代医家对瘀毒定义多从病程、病位、病因、病性等方面进行定义。李圣耀等[4]认为瘀毒含义有二:一是指瘀、毒共存时, “毒”成为对病情凶险、胶着难愈一类病邪的概括, 是包含病因及临床表现在内的一个病理概念;二是指瘀血蕴结成毒, 此时瘀毒成为一种带有“瘀”象的内毒。张振千[5]从瘀毒论治疑难重症角度出发, 认为瘀毒是疾病病位深、病程长、病情重的体现。孟云辉等[3]指出, 瘀毒并非单一、具体的致病因素, 而是病因或病理相结合的一种概念, 是多种致病因素相互作用的结果, 并认为瘀毒为有形之邪, 积缓积聚而形成。王永炎[6]认为“毒”是邪气亢盛, 败坏机体的结果。付志昊等[7]认为, “毒”是一种不同于六淫的特殊病因, 其致病作用强烈, 同时瘀毒既为病理产物, 也是发病因素。张大伟等[8]也认为, 瘀毒既是致病因素, 又是疾病发展的病理基础。
“瘀”和“毒”的关系
“瘀”“毒”关系密切, 二者互为因果。由瘀到毒再到瘀毒是一个量变到质变的过程。瘀为常, 毒为变, 瘀为毒形成的基础, 毒是瘀的发展和转归[9]。瘀久化毒, 久毒致瘀, 最终瘀毒缠绵, 迁延致病。
瘀能致毒。郗瑞席等[10]从脏腑气血角度总结瘀久生毒的病理机制。认为六淫外邪、七情内伤伤肝, 恣食肥甘厚腻损及脾胃, 肝脾损伤, 气机紊乱, 气血不和, 日久津血凝滞, 阻滞络脉, 蕴生内毒。
毒可致瘀。《圣济总录》中记载:“毒热内壅, 则变生为瘀血”。何廉臣在《重订广温热论》中也说:“毒火盛而蔽其气瘀其血”。白海龙[11]指出, 气郁、脾虚、肝火旺盛以及阴血亏虚是形成瘀毒的主要病理因素, 脏腑功能失调是瘀毒生成之本, 气血津液运行不畅是瘀毒最重要的病理基础。于峻生等[12]认为毒邪致瘀主要有五大机制:一是热毒煎熬津血致瘀。二是毒损脉络、血溢脉外致瘀。三是毒邪耗伤阴津、阴伤血滞致瘀。四是毒邪壅滞气机、血脉凝滞致瘀。五是热毒损伤脏腑、血行失司致瘀。
瘀毒的致病特点
历代文献认为瘀毒致病有以下特点: (1) 发病急骤:“毒”性暴烈, 郁伏体内, 必然起病急骤, 来势迅猛, 发展迅速。 (2) 病情危重:《验方新编》明确指出瘀毒致病“毒瘀肝经……势极多危”、“毒瘀心包络, 更加凶险”的特点。 (3) 病位广泛:瘀毒可侵及脏腑、气血、经络, 变证丛生。清代郭志邃《痧胀玉衡》载:“毒瘀肝经, 损坏内溃……毒瘀肾经, 腰脊疼痛”。 (4) 病势缠绵:“瘀”“毒”互为因果, 瘀血内停, 壅遏气机, 郁而化火化毒。毒可致瘀, 清代王清任在《医林改错》中提到:“蕴毒在内, 烧炼其血, 血受烧炼, 其血必凝”。此外, 瘀毒多兼夹湿热, 病势缠绵, 蕴伏难除。瘀毒日久, 多耗气伤阴, 形成恶性循环。 (5) 易与他邪相兼为患:瘀毒致病, 外感者常依附六淫邪气, 内生者多兼夹瘀血、痰浊、积滞、水湿等病理产物。 (6) 致病多从火化:中医认为, “毒”与“火”“热”密不可分。清代喻嘉言在《生民切要》中言瘀毒化火:“毒壅于内, 瘀血在里不能发越, 遂至火毒内攻”。
瘀毒在内科疾病中的表现及辨治
瘀毒致病广泛, 常涉及多个系统。近年来, 瘀毒理论在恶性肿瘤的研究中有较多探索和应用, 在其他内科系统疾病中亦有相关涉及。从瘀毒角度辨治心、脑、肺、消化系统、内分泌疾病, 目前多采用活血化瘀、清热解毒的方法。
1. 心病
近年来瘀毒理论在心血管疾病研究中取得一定进展。陈可冀等[13]提出, 冠心病瘀毒病机有“瘀”的共性, 也有“毒”邪致病骤发、善变、酷烈等特殊性。瘀毒致变是导致斑块不稳、急性心血管事件发生的关键病理机制[14], 热毒是动脉粥样硬化的重要危险因素[15]。徐浩等[16]提出活血解毒是稳定期冠心病瘀毒内蕴高危患者的基本大法。在瘀毒致变基础上, 冠心病稳定期瘀毒的临床表征主要是平素胸骨后疼痛、咽痛, 脉涩或结代。刘龙涛等[17]认为心血管血栓性疾病瘀毒证主要表现为:骤发性剧痛、发热、皮肤发斑溃疡或坏疽、出血、便秘、腹胀满、烦躁或狂躁。付达等[18]从瘀毒理论角度研究冠状动脉支架内再狭窄, 发现支架植入初期与急性冠脉综合征都存在血栓、炎症两大病理基础。指出“瘀毒蕴结”是导致支架内再狭窄的重要病机, 提出支架植入术后应及早采用祛瘀解毒法降低再狭窄的发生率。邵章祥认为, 瘀毒损伤心络是高血压发病的关键, 强调治疗高血压病应从复元祛毒舒络入手[19]。
2. 脑病
第五永长等[20]认为“肝热毒瘀论”是引发眩晕、头痛、耳鸣甚至中风、震颤等脑系病证的重要病理观, 也是临床辨治疑难脑系疾病以及急危重症的核心所在。瘀毒是缺血性中风的重要病因。王永炎等提出瘀毒致风的临床表现为瘀毒中伤脑络, 气血受损, 脑髓失去濡养, 神机运动失去物质基础, 出现突然昏倒、不省人事、善忘或痴呆等神志异常的表现;瘀毒阻于经络, 出现肌肤失养或肌筋抽搐的表现, 如肌肤麻木不仁、肢体偏枯不遂等;瘀毒闭阻清窍, 出现头晕、头痛, 神昏呆钝, 口眼歪斜、舌僵语蹇甚至失语等;瘀毒热壅心经, 出现狂躁、多动等临床表现[21]。仲爱芹等[22]指出瘀毒的存在是缺血性中风病发病、损害严重以及难以治愈的关键环节, 瘀毒致风是其病机核心, 提出化瘀解毒法是治疗缺血性中风的重要方法。
3. 肺病
张文江等[23]从瘀毒论治慢性阻塞性肺疾病 (COPD) , 发现COPD患者多具有瘀、毒或瘀毒互结的临床表征。瘀毒致病, 机体气血失调、阴阳失衡, 肺为水之上源, 肺病则痰饮内生, 明代李中梓《医宗必读·痰饮》载:“脾为生痰之源, 肺为贮痰之器”。“咳出清黄涕, 其状若脓, 大如弹丸” (《素问·评热病论》) 或“时出浊唾脓血, 久久吐脓如米粥” (《金匮要略·肺痈咳嗽上气病篇》) 是对瘀毒蕴痰的最佳写照。《素问·咳论》中也说:“五脏六腑皆令人咳”, 五脏六腑之“毒”侵袭肺经, 也可引起咳逆等症。治疗上强调活血解毒兼顾扶正, 在此基础上提出了益气活血、排痰通腑、活血祛瘀、通便排毒、祛痰排毒等治疗方法。陈玉龙等[24]也从“毒”立论, 指出烦躁、嗜睡、昏迷等危急症状是COPD中毒邪致病的主要特征, 治疗上清热解毒、化瘀排痰是其首选。刘华为擅长从瘀毒辨治肺癌, 痰、湿、瘀、毒互结于肺, 肺失宣降是其主要病机, 常用古方《千金》苇茎汤随证加减, 辨证治疗[25]。
4. 消化系统疾病
明代董宿[26]辑录的《方贤续补·奇效良方》中载:“若毒瘀所聚为黑色……其大小便秘”。瘀毒在脾胃病中的主要表现为便秘或便血。明代张昶[27]在《小儿诸证补遗》中说:“热毒瘀积, 肠中下血”。清代杨时泰[28]也在《本草述钩元》中谈到:“热毒瘀血……在大便为肠风”。瘀毒迫及大肠经, 煎熬肠道津液, 导致大便干结, 燥屎难下甚者夹带瘀血。周仲瑛认为“湿热瘀毒蕴结”是慢性肝炎形成的关键, 慢性肝炎的治疗应以清化瘀毒法为主[29]。史亚飞等[30]指出, 血瘀夹毒是中晚期慢性萎缩性胃炎病机之核心, 多采用活血化瘀法。陈长春[31]也认为慢性胃病应从瘀毒论治, 脾胃气虚为本, 瘀毒互结为标。治宜健脾益气, 佐以解毒化瘀, 常用香砂六君子汤配合祛瘀解毒之品加减成方。
5. 内分泌系统疾病
瘀血阻滞可见口渴。清代唐宗海在《血证论·瘀血》中提到:“瘀血在里则口渴……内有瘀血, 故气不通, 不能载水津上升, 是以为渴”。瘀血阻络也可见肢体麻木、肌肤甲错、舌紫暗[32]等表现。冯兴中[33]从“气虚生毒”角度出发论治糖尿病, 指出糖尿病瘀毒呈现出毒瘀胶着难祛、反复瘀阻脉络、易攻陷他脏的特点。毒损脑络, 脉络受阻并发中风;毒痹胸阳, 胸阳不振、气血瘀滞引发心痛;毒蕴肾络, 肾失封藏、水失代谢导致关格水肿;毒损肌肤还可引起风毒瘙痒等。生生等[34]指出瘀毒损伤肾络贯穿糖尿病肾病的始终, 强调应重视瘀毒这一致病因素, 提出益气养阴、活血化瘀、益肾解毒的治疗原则。邓屹琪[35]指出气阴两虚、瘀毒阻络为糖尿病合并中风的基本病机, 提出以益气养阴、活血通络, 解毒活血为代表的重要治则。冯辉等[36]也认为痰凝、瘀血、浊毒是糖尿病肾病发病的重要因素, 治疗上主张从痰、瘀、毒三者致病规律入手辨证施治。
目前, 对于瘀毒理论的研究已日趋深入, 但其病因病机理论体系尚未完善。瘀毒在疾病发病中的作用逐渐受到重视。祛瘀解毒法在临床中的应用渐趋广泛。近年来诸多中医学科也陆续制定了与中医证候诊断相对应的量化标准[37], 如能在今后研究中结合现代手段对瘀毒的本质进行研究, 必能丰富中医基础理论的相关内容。
来源：中华中医药杂志 作者：钟霞 焦华琛 李运伦 张辛欣 高金超